Psychosociální faktory kardiovaskulárního rizika

Súhrn

Nízký socioekonomický status (SES), v ČR určený především jen základním dosaženým vzděláním, nedostatek sociální podpory, stres v práci a rodině, hostilita, osobnost D-typu, deprese a anxiozita zvyšují riziko vzniku a zhoršují prognózu kardio­vaskulárních (KV) onemocnění. Jsou překážkou zlepšení zdraví a životního stylu, snižují adherenci k prevenci a léčbě. Korelují, zejména nízký SES, se zvýšenou prevalencí klasických KV-rizikových faktorů. Rozdíly v prevalenci rizikových faktorů, např. podle vzdělání, které jsou výraznější u faktorů ovlivněných životním stylem (kouření, obezita, nedostatečná fyzická aktivita), méně výrazné u faktorů ovlivněných terapií (vysoký TK, hypercholesterolemie), se v posledních letech zvýraznily. Cílená detekce a kontrola klasických KV-rizikových faktorů je u osob s nízkým SES zásadní a významně zlepšuje jejich prognózu. Kontrola psychosociálního stresu a léčba deprese a anxiozity může zlepšit kvalitu života a vést k pozitivní změně životního stylu; důkazy, že předcházejí KV-onemocněním a zlepšují jejich prognózu, nejsou dosud jednoznačné. Psychosociální faktory KV-rizika bychom měli cíleně zjišťovat a snažit se je pozitivně ovlivnit, jakkoliv to vyžaduje čas, empatii a často i týmovou spolupráci.

Klíčová slova:

anxiozita – deprese – kardiovaskulární riziko – nízký socioekonomický status – psychosociální faktory – sociální a ekonomické faktory

Úvod

Nízké sociální a ekonomické postavení (sociálně-ekonomický status – SES), nedostatek sociální podpory a sociální izolace, stres v práci a v rodině, hostilita, osobnost typu D, anxiozita a deprese jsou vedle klasických dalšími, psychosociálními rizikovými faktory kardiovaskulárních (KV) onemocnění [1]. Psychosociální faktory zvyšují riziko vzniku atero­sklerotického KV-onemocnění, zejména ischemické choroby srdeční a cévních mozkových příhod, zvyšují riziko první klinické příhody, zhoršují prognózu již stávajícího onemocnění a zvyšují celkovou i KV-mortalitu. Jednotlivé psychosociální faktory, zejména pak SES, jsou v úzké korelaci s klasickými KV-rizikovými faktory (obezita, vysoký krevní tlak – TK, poruchy lipidového metabolizmu, diabetes, kouření a další).

Socioekonomický status

SES je definován řadou charakteristik [2]. Za nejprůkaznější a nejkonzistentnější je považováno dosažené vzdělání. Provází jedince po větší část života, zařazuje ho do určité sociální vrstvy, zpravidla determinuje jeho profesní činnost, seberealizaci, volnost rozhodování, jeho příjmy a do jisté míry i majetek. Zvláště v české populaci již za socialismu a také nyní byly a jsou rozdíly v očekávané délce života a celkové i KV-úmrtnosti podle dosaženého vzdělání nejvýraznější ze všech evropských zemí; podobně výrazné rozdíly vykazují i středoevropské a pobaltské země [3]. Tyto rozdíly se v posledních letech v ČR zřejmě zvýrazňují, dokumentovat recentní stav ale není při nedostatečném vykazování vzdělání v úmrtních listech od roku 2013 možné. Vzdělání se podle kalkulace population attributable fraction (vliv faktoru na zdraví populace) ve studii HAPPIE může v naší populaci podílet na rozdílech v KV-mortalitě až 50,5 % [4]. Klasické rizikové faktory, resp. jejich různá prevalence podle vzdělání, pak vysvětluje zhruba polovinu této diference [5].

Další socioekonomické charakteristiky

Příjmy, majetek a bydlení byly za předchozího režimu silně nivelizovány a i po 30 letech je Česká republika zemí s výrazně menší sociální nerovností a podílem osob ohrožených chudobou, než je evropský průměr. Země s vyšší mírou sociální diferenciace společnosti mají při srovnatelné ekonomické úrovni horší ukazatele zdravotního stavu než země s méně příkrými sociálními rozdíly. Zdravotní ukazatele severských států Evropy (délka života apod) jsou příznivější než USA, kde jsou sociální rozdíly podstatně výraznější. V České republice, vzhledem ke stupni utajování (ochraně) osobních dat, je výzkum založený na osobních ekonomických datech výrazně limitován. Naproti tomu v některých zemích (např. Švédsko) stávající registry poskytují podrobný a přesný přehled i ekonomických osobních dat, a socioekonomické a zdravotní charakteristiky osob je tak možno porovnávat. V mezinárodním srovnání, u obecné populace ale i u osob s aterosklerotickým KV-onemocněním, je nízký příjem spojen s vyšším rizikem KV-onemocnění.

Spolehlivěji lze zjišťovat data o pracovním zařazení, to však podléhá v průběhu života výrazným změnám, velmi výrazně pak v posledních 30 letech, během nichž došlo k výraznému posunu od manuálních a dělnických profesí do sektoru služeb a terciální ekonomiky. Obecně osoby v manuálních a nekvalifikovaných profesích mají výrazně vyšší KV-riziko, tato skutečnost je dokumentována i pro ČR již od 80. let [6].

Zajímavé a v ČR dobře dokumentované jsou regionální rozdíly očekávané délky života a celkové a KV-mortality. V ČR je nejvyšší KV-mortalita v Ústeckém, Karlovarském a Moravskoslezském kraji, nejnižší v Praze, Jihočeském, Plzeň­ském a Jihomoravském kraji [7]. Regionální rozdíly podle místa bydliště jsou důsledkem komplexní interakce vzdělanosti, profesní a etnické struktury, sociální stability společnosti, pozitivní roli má např. i míra religiozity. Existují analýzy do úrovně okresů [8], sami jsme v době, kdy byla nezaměstnanost v ČR výrazně vyšší než nyní, prokázali výrazné rozdíly v KV-mortalitě podle míry nezaměstnanosti, významněji pro muže [9]. Tento parametr, v posledních letech příznivě velmi nízký, by mohl opět nabýt na významu. S menší velikostí obcí se zvyšovala prevalence KV-rizikových faktorů životního stylu, ne však rizikových faktorů kontrolovaných léčbou.

Významným sociálním faktorem je také rodinný stav: osoby sezdané a v partnerském stavu mají parametry KV-zdraví příznivější než osoby svobodné, rozvedené nebo ovdovělé [4].

Dopady nízkého socioekonomického statusu

Nízký SES zvýší riziko úmrtí na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) až 2násobně, rozdíly jsou výraznější v mladším věku, liší se v jednotlivých zemích a během let [10–12]. Rozdíly mortality na cévní mozkovou příhodu (CMP) podle SES jsou zpravidla popisovány jako ještě výraznější. Výše KV-morta­lity se v jednotlivých zemích mění poměrně rychle. Změny nelze vysvětlit odlišnou genetickou výbavou populací, která je jistě stabilní, ale právě socioekonomickými rozdíly a s nimi spojenými změnami v kontrole klasických rizikových faktorů a ve zdravotní péči. Odlišný vývoj KV-mortality ve středo- a východoevropských zemích po roce 1989, příznivý např. v ČR a Polsku a zpočátku velmi nepříznivý v nástupnických státech Sovětského Svazu, lze tak vykládat i na základě různého průběhu socioekonomických změn [13,14].

Nejen mortalita, ale i nemocnost na aterosklerotické KV-choroby vykazuje výrazný sociální gradient. Incidence akutního infarktu myokardu (AIM) je vyšší v nižších sociálních třídách, např. rozdíl mezi nejnižší a nejvyšší zaměstnaneckou kategorií byl až 4násobný. Ze socioekonomických faktorů je uváděn zejména dosažený stupeň vzdělání, výše příjmu, zaměstnání a lokalita bydlení [13]. Rozdíly mezi sociálními skupinami jsou patrné již v adolescenci a dále se zvýrazňují, u osob v poproduktivním věku ve srovnatelných věkových kategoriích se obdobně, jako je tomu u mortality, zeslabují. Nepříznivé sociální podmínky v dětství se projeví v dospělosti vyšší KV-morbiditou a mortalitou, vyšší prevalencí CMP, zejména krvácivých. Se socioekonomickými indikátory do jisté míry koreluje i prevalence subklinických forem KV-chorob, markerů subklinického vaskulárního poškození, zánětlivých a prokoagulačních markerů a dalších onemocnění zvyšujících KV-riziko [1].

Rizikové faktory životního stylu

Osoby s nižším socioekonomickým statusem, vzděláním a z deprivovaných komunit mají v industrializovaných zemích podle celé řady studií vyšší prevalenci kouření, nadváhy a obezity, nižší pohybovou aktivitu, vyšší TK, častější hyper­lipidemii a diabetes. V důsledku nezdravého životního stylu dochází u sociálně deprivovaných k výrazné agregaci KV-rizikových faktorů. Naopak osoby z vyšších socioekonomických vrstev mají lepší znalosti zdravého životního stylu, výživy apod a jsou ochotnější a mají lepší možnosti se jimi řídit. Míra sociálně podmíněných rozdílů v prevalenci klasických KV-rizikových faktorů se v různých populacích, věkových skupinách a v průběhu let liší. V české populaci byly popsány rozdíly v rizikovém profilu zejména podle dosaženého vzdělání a zaměstnání, vzdělání ovlivňovalo rizikové faktory nejvýrazněji. Rozdíly v prevalenci, tíži a agregaci klasických rizikových faktorů mezi osobami s různým stupněm vzdělání jsou výraznější jak u obecné populace, tak i v sekundární prevenci ICHS [15] u faktorů ovlivněných životním stylem (nadváha, kouření) a méně výrazné u faktorů ovlivněných terapií (TK, hypercholesterolemie), tyto rozdíly se koncem sledovaného období v ČR zvýraznily, především v důsledku recentního negativního trendu u osob se základním vzděláním [16]. Rozdílná prevalence rizikových faktorů se objevuje již v adolescenci, v dospělém věku se zvýrazňuje a ve vyšším věku opět zpravidla zeslabuje. Vliv jednotlivých rizikových faktorů na sociální rozdíly v kardiovaskulární mortalitě se v jednotlivých studiích liší, jako nejvýraznější faktor je někdy uváděno kouření. Právě v prevalenci kouření jsou v ČR rozdíly podle vzdělání nejvýraznější [16].

Horší kardiovaskulární zdraví sociálně slabých vrstev je i důsledkem jejich horších znalostí, informovanosti, komunikace a využití zdravotních služeb a horší kompliance s preventivními doporučeními a léčbou. Úmrtnost při AIM a CMP je v některých zemích vyšší u osob s nižším socioekonomickým statusem, zřejmě i v důsledku sociálních rozdílů v dostupnosti léčebné péče. Je ale třeba zdůraznit, že léčebná péče, tak jak je poskytována v ČR, rozdíly v kontrole KV-rizikových faktorů, a tím i rozdíly v kardiovaskulární mortalitě, snižuje.

Psychosociální faktory

K socioekonomickým faktorům se řadí i faktory psychosociální. Chybějící společenská podpora, sociální exkluze, stres v práci i v rodině (omezené či žádné rozhodovací pravomoci, nedostatečné pracovní uspokojení, nejistota pracovního místa, omezené možnosti rozhodnout o vlastním životě), deprese a anxiozita v řadě studií, i po korekci na standardní KV-rizikové faktory, korelují s rizikem vzniku a horší prognózou ICHS a CMP. Nepříznivé psychosociální faktory a onemocnění se mohou odvíjet od nepříznivého socioekonomického postavení a jsou spojeny s vyšší prevalencí klasických rizikových faktorů, např. nedostatečnou fyzickou aktivitou, kouřením, nezdravou dietou a obezitou a sníženou kompliancí s preventivními režimovými doporučeními. Osoby sociálně vyloučené mají zvýšené riziko předčasného úmrtí na KVO. Nedostatek společenské podpory zhoršuje prognózu a snižuje přežití pacientů s KV-onemocněním. Stres v zaměstnání i v rodině, nedostatečná možnost určovat své pracovní podmínky, stejně jako A-typ chování a deprese predikují vyšší výskyt ICHS a vyšší riziko v jejím dalším průběhu, nezávisle na klasických rizikových faktorech. Klinicky vyjádřená deprese zdvojnásobuje riziko KV-příhod [17–19]. Vztahy mezi socioekonomickými a psychosociálními faktory KV-rizika uvádí schéma.

Naše recentní práce vycházející z analýzy studií Czech EURO­­ASPIRE III a IV nalezla u pacientů se stabilní ICHS mírnou depresi nebo anxiozitu u 14,8, resp. 10,9 % pacientů, výraznou až těžkou depresi nebo anxiozitu u dalších 8,2, resp. 6,7 %, symptomy alespoň jedné z těchto poruch mělo 30 % pacientů (hodnoceno podle Hospital Anxiety and Depression Scale) [20]. Zvýšenou celkovou mortalitu ani zvýšenou incidenci kardiovaskulárních příhod (MACE) jsme u pacientů s depresí a anxiozitou, s mírnější i těžší formou onemocnění, po adjustaci na klasické KV-rizikové a další faktory nenalezli. Prokázali jsme ale výrazně sníženou kvalitu života (hodnoceno podle dotazníku SF 36) [21]. Deprese i anxiozita několikanásobně zvyšovaly relativní riziko zhoršené kvality života, relativní riziko se zvyšovalo s tíží depresivních a anxiózních symptomů a při kombinaci obou poruch. V kontrastu s vysokou prevalencí deprese a anxiozity byla medikamentózně léčena jen velmi malá část takto nemocných: antidepresiva v celém souboru užívalo jen 2,7 %, anxio­lytika jen 1,8 % pacientů [22].

V řadě psychosociálně a behaviorálně orientovaných prací je nedostatečně jasně rozlišováno mezi základní determinantou, tj. nepříznivým socioekonomickým postavením jedince (nedostatečný příjem, vzdělání, problematické bydlení), a nepříznivými psychosociálními faktory, ke kterým takové postavení ve zvýšené míře vede. Také je třeba přesněji analyzovat mechanizmy dominující spíše u klasických rizikových faktorů (aterogeneze, zánět, prokoagulační faktory) a mechanizmy popisované spíše u faktorů psychosociálních, působících na rozvoj KV-onemocnění zejména prostřednictvím alterace autonomní funkce (snížená variabilita tepové frekvence, endoteliální dysfunkce), sympatického nervového systému a prostřednictvím hypotalamo-hypofyzární osy a dalších endokrinních funkcí [23,24].

Zatímco účinná intervence klasických KV-rizikových faktorů morbiditu a mortalitu na KV-onemocnění prokazatelně snižuje, intervenční studie psychosociálních faktorů dosud nevedly k jednoznačnému výsledku a s výjimkou ovlivnění stresové zátěže KV-morbiditu a mortalitu signifikantně nesnižovaly. Nepodařilo se například snížit kardiovaskulární riziko klinicky významné deprese a anxiozity ani psychoterapií, ani medikamentózní léčbou [25,26]. Léčba anxiozity a deprese ale výrazně zlepšuje kvalitu života nemocných, zlepšuje jejich adherenci k režimovým opatřením. Aplikace behaviorálních technik je přínosná při modifikaci nezdravého životního stylu, např. při odvykání kouření nebo při redukci hmotnosti, ve spolupráci s psychology a dalšími odborníky.

Tab. uvádí základní psychosociální faktory KV-rizika a dotazy, které bychom měli klást pacientům pro jejich zjištění, popřípadě posouzení jejich závažnosti. Taková anamnéza a analýza je žádoucí v rámci jak lékařského modelu primární prevence, tak v sekundární prevenci. Je evidentní, že nejen preventivně, ale i kurativně (jsou více nemocní) je třeba se ve zvýšené míře věnovat právě osobám s psychosociální zátěží, jakkoliv to vyžaduje čas, empatii a často i týmovou spolupráci. I při přetrvávající nejistotě, zda léčba některých psychosociálních faktorů ovlivní KV-morbiditu a mortalitu, je evidentní zlepšení kvality života intervenovaných pacientů jednoznačným argumentem pro léčbu.

Primární kardiovaskulární prevence

Základními postupy populačního modelu primární kardio­vaskulární prevence jsou zdravotnická osvěta, preventivní programy a společenská zdravotně regulační opatření (recentně například legislativa omezující kouření). Právě u osob s psychosociálními rizikovými faktory je efekt prováděné zdravotnické osvěty menší a sociální rozdíly v morbiditě a mortalitě z KV-příčin v některých zemích, díky lepší respondenci osob s vyšším SES, dokonce zvyšuje. Nejvhodnějším věkem pro zahájení edukace v oblasti zdravého životního stylu je zřejmě adolescence. Vyšší KV-mortalitu a morbiditu sociálně slabých osob snižuje dosažení vyššího vzdělání, omezení sociální exkluze, lepší a jistější pracovní místa. Fungující sociální síť, podpora sociální komunikace, zaměstnanosti a přiměřeného bydlení patří mezi základní závazky státu a společnosti, vyžadují však značnou míru přerozdělení, sociální a společenskou intervenci a jejich únosný rozsah je předmětem kritické diskuze. Je vhodné, aby preventivní kardiologie upozorňovala i na tyto skutečnosti.

 doc. MUDr. Jan Bruthans, CSc., FESC 

jan.bruthans@seznam.cz 

www.ftn.cz

Doručeno do redakce | Doručené do redakcie | Received 12. 4. 2020

Přijato po recenzi | Prijaté po recenzii | Accepted 2. 5. 2020