Moudrost Světové lékařské asociace (k pozapomenutému výročí)

Súhrn

Na neformální konferenci lékařů z řady různých zemí, konané v Londýně v červenci 1945, se zrodila myšlenka založit mezinárodní lékařskou organizaci. Toto datum odpovídá pravému počátku Světové lékařské asociace. Lze tedy oslavovat její sedmdesátileté výročí; a především blahopřát WMA k tomu, že zachovává tu pravou moudrost lékařské etiky, a tudíž i integritu lékařské profese až do dnešních dnů. V každém lékařském rozhodování je nejdůležitějším principem zájem jednotlivého nemocného.

Klíčová slova:
Světová lékařská asociace (WMA) – lékařská etika – vztah lékař-nemocný – Helsinská deklarace – Rezoluce o eutanazii

ÚVOD

V letošním roce vzpomínáme na události, jež předcházely ukončení světové války, a „oslavujeme“ sedmdesátileté výročí konce neskutečných hrůz. V kontextu medicíny je třeba si uvědomit, že i lékaři se na nich podíleli, a to nemalou měrou. Lze připomenout akci Eutanazie (vybíjení lidí postižených), třídění příchozích do koncentračních táborů (na práci anebo přímo do plynu) a pokusy na lidech, doprovázené mučením i usmrcením. Je to skvrna na lékařské profesi, která se stala a která se nedá odestát. Je třeba ocenit, že v květnu 2012 se němečtí lékaři omluvili za veškeré zločiny jejich kolegů z doby nacismu. Omluva je součástí deklarace, kterou přijali členové Spolkové lékařské komory na zasedání v Norimberku (1, 2). Uznali, že tyto zločiny nebyly jen dílem jednotlivých lékařů; angažovali se v nich i přední členové tehdejší zdravotnické komunity. Požádali o odpuštění jejich oběti z řad živých i zesnulých a jejich potomky. Podle nich by tyto události měly sloužit i jako varování do budoucnosti.

Je vhodné si však dnes vzpomenout i na jiné, rovněž sedmdesátileté výročí, které není doprovázené onou pachutí v ústech, ale naopak radostí z nového začátku. V červenci 1945 na neformální konferenci lékařů v Londýně byl zahájen plán znovuobnovení mezinárodní společnosti, která by nahradila L’Association Professionelle Internationale des Médecins, APIM. (Ta byla založena již v roce 1926 a před válkou sdružovala lékaře 23 zemí. Po vypuknutí války svou činnost přerušila.) Plán byl uskutečňován velmi rychle. Již v roce 1946 proběhla, opět v Londýně, další konference (zde byl navržen i název pro novou konfederaci – The World Medical Association), které se zúčastnilo 29 představitelů jednotlivých zemí. Byli přítomni i členové APIM, kteří souhlasili s rozpuštěním jejich asociace ve prospěch WMA. Byla ustanovena organizační komise, jejímž úkolem bylo vypracovat návrh konstituce WMA i jejích vnitřních nařízení a naplánovat uskutečnění valného shromáždění. Komise se opakovaně scházela a splnila vše potřebné; její návrhy byly schváleny na prvním valném shromáždění WMA, které proběhlo v září 1947 za přítomnosti 27 zakládajících členů.

Datum 18. září 1947 je proto uváděno jako datum formálního založení WMA. Její pravý počátek je však jednoznačně spojen s červencem 1945 (3, 4). Již od té doby mnozí s nadšením budovali její pozdější „úřední“ zakotvení – a to jen proto, aby mohla řádně plnit své poslání: šířit vědeckou, etickou a profesní lékařskou činnost ve shodě s lidskými právy a dbát na dodržování zásad, které zdůrazňují úctu k životu, zdraví, svobodě a lidské důstojnosti.

Dnes WMA představuje celosvětovou organizaci, která má 106 členů řádných (převážně národních asociací lékařů) a 1013 členů přidružených. Je podporována národními lékařskými společnostmi a reprezentuje miliony lékařů z celého světa. Je apolitickou asociací, která zahrnuje širokou škálu členů lišících se v jazycích, kulturách i systémech poskytování zdravotní péče. Všichni se však ztotožňují se stejným ideálem: jsou odpovědní svému nemocnému a nikomu jinému.

WMA vypracovala řadu deklarací, prohlášení a rezolucí. (Všechny dokumenty – včetně jejich upravených verzí v průběhu let, stejně tak jako jiné podrobné informace, lze nalézt na internetu.) (3).

Zmíněná historie vzniku asociace a její neustálý rozvoj jsou hodny obdivu; připomínka „kulatého“ výročí je jistě patřičná, především však proto, že je skutečně co oslavovat. S velkou úctou lze konstatovat, že vytyčené poslání je po dlouhá desetiletí plněno měrou vrchovatou, a to s vědomím, „jaké je to privilegium být zahrnut do vztahu mezi pacientem a lékařem … do vztahu jedinečného, jenž usnadňuje propojení vědeckých znalostí a péče v rámci etiky a důvěry… V jakékoliv diskuzi, týkající se lékařské etiky … musí být prvořadým zájmem zájem jednotlivého pacienta…´TO PUT THE PATIENT FIRST´. (5).

Uvedený nejdůležitější princip WMA ve svých vyjádřeních nikdy neporušila a připomínala jej právě v rámci onoho jedinečného vztahu. Vždyť již prvním významným počinem WMA byla tvorba Ženevské deklarace (1948) představující lékařský slib, který zrcadlí zásady přísahy Hippokratovy, převedené do modernější podoby.

Asociace neměnila v průběhu let své zásady, což lze prokázat i na opakovaných úpravách významných dokumentů. Vždy se jednalo jen o rozšíření pohledu a o obohacení dřívějších textů, nikdy ne o protimluv vůči textu předchozímu. Lze obdivovat i to, že z formulací nezaznívají jen jakési strohé a suché příkazy, zákazy nebo doporučení. Vyzařuje z nich i starost, a to nejen o nemocného, ale i o jeho lékaře (vždyť ten by měl přece dle přísahy Hippokratovy „v čistotě a v posvátnosti zachovávat svůj život a své umění“). I proto musí být nezávislý a svobodný. (Této otázce se věnovala i jedna z deklarací WMA.) (6).

Snad nejlépe lze demonstrovat citlivost ve vyjádřeních WMA a její naprosto jasný, jednoznačný a neměnný postoj při tvorbě poslední úpravy Helsinské deklarace (HD) (Fortaleza, Brazílie, říjen 2013) (7). Lze jej konfrontovat s názory kritiků tohoto dokumentu.

HD, paragraf 8: Prvořadým smyslem lékařského výzkumu je zjišťovat nové poznatky, ale tento cíl nesmí být nikdy nadřazen nad práva a zájmy zkoumaných jednotlivců.

HD, paragraf 19: Některé skupiny a jednotlivci jsou obzvláště v ohrožení a je u nich vyšší pravděpodobnost újmy a dodatečného poškození. Všem ohroženým skupinám a jednotlivcům by měla být poskytnuta specificky promyšlená ochrana.

HD, paragraf 28: Za potenciální subjekt výzkumu, který není schopen dát sám informovaný souhlas, musí lékař získat souhlas od právního zástupce. Takové osoby nesmí být zahrnovány do studie, která jim pravděpodobně nepřinese žádný prospěch, pokud ovšem není smyslem studie podpora zdraví takové skupiny, jakou potenciální subjekt reprezentuje, a pokud nemůže být výzkum namísto toho proveden na osobách schopných dát informovaný souhlas a přinést jen minimální riziko a minimální zátěž.

Kritické hlasy a návrhy jiných formulací byly následující:

„Výzkumné studie a intervence, které mohou být rizikové, aniž by byly kompenzovány prospěchem pro zúčastněné („nonbeneficial studies“), jsou klíčové pro zlepšení lékařské péče. A přesto tato revidovaná deklarace…odmítá vystavovat účastníky jakémukoliv riziku bez ohledu na to, jak významný by mohl být zisk, který by vyplynul ze sebraných výsledků: ‚Prvořadým smyslem lékařského výzkumu je zjišťovat nové poznatky, ale tento cíl nesmí být nikdy nadřazen nad práva a zájmy zkoumaných jednotlivců‘ “ (8).

„Oklamání může být patřičné tehdy, má-li zajistit validitu některých výzkumných studií, avšak musí být schváleno etickou komisí a odhaleno po dokončení studie“(9 – apendix, citováno z paragrafu 14).

„… Mentálně neschopní lidé mohou být vhodní pro účast ve výzkumu, i když nemohou poskytnout informovaný souhlas. Takový výzkum by měl vést k pravděpodobně přímému prospěchu pro tyto účastníky, anebo, pokud není pravděpodobné, že bude prospěšný pro tyto subjekty, výzkum není možné provést s mentálně kompetentními účastníky….“ SIC! ... “if it does not have a likelihood of benefiting the subject, the research cannot be conducted with mentally competent participants“(9 – apendix, paragraph 15).

V kontextu kritiky mimořádné ochrany lidí neschopných informovaného souhlasu lze i citovat: „Neschopnost souhlasit anebo odmítnout souhlas sama o sobě nevede k většímu riziku poškození. Jsou to spíše fyzické záležitosti anebo vnější životní podmínky, například renální selhání nebo neschopnost dodržet protokol studie, co obvykle vede k tomuto většímu riziku“ (10).

WMA však žádné připomínky a návrhy změn nepřijala a opět dokázala, že lékařskou etiku nelze přizpůsobovat různým požadavkům vědy, pokroku, užitečnosti a současně panujícím představám, které nejsou ani zdaleka příznivé pro lidi nemohoucí.

Stejně tak lze připomenout její opakovaná a jednoznačná prohlášení odsuzující eutanazii i asistovanou sebevraždu za pomoci lékaře (3):

Rezoluce o eutanazii byla přijata na 53. valném shromáždění WMA, Washington, říjen 2002 a znovu potvrzena s malou revizí na 194. zasedání Rady (Council Session), Bali, duben 2013.

Deklarace o eutanazii Světové lékařské asociace, přijatá na 38. shromáždění (World Medical Assembly), Madrid, říjen 1987 a znovu potvrzená na 170. Council Session, Divonne-les-Bains, květen 2005, rozhodně prohlašuje:

Eutanazie, to znamená čin úmyslného ukončení života nemocného, byť i na žádost nemocného nebo na žádost jeho blízkých příbuzných, je neetická. To nezabraňuje lékaři, aby respektoval přání nemocného nechat proběhnout přirozený proces umírání v konečné fázi choroby.

Vyjádření o asistované sebevraždě za pomoci lékaře, přijaté na 44. shromáždění (Assembly) WMA, Marbella, září 1992 a edičně revidované na 170. WMA Council Session, Divonne-les-Bains, květen 2005, rovněž prohlašuje:

Sebevražda za asistence lékaře, podobně jako eutanazie, je neetická a musí být lékařským stavem odsouzena. Je-li jeho asistence úmyslná a promyšlená, s cílem umožnit jedinci ukončit jeho nebo její vlastní život, lékař jedná neeticky. Avšak právo ustoupit od léčby je základním právem nemocného a lékař nejedná neeticky dokonce ani tehdy, jestliže respektování tohoto práva má za následek smrt nemocného.

Světová lékařská asociace zaznamenala, že praxe aktivní eutanazie s asistencí lékaře byla přijata do zákonů některých zemí.

BUDIŽ ROZHODNUTO, že:

Světová lékařská asociace znovu potvrzuje své pevné přesvědčení, že eutanazie je v konfliktu se základními etickými principy lékařské praxe,a Světová lékařská asociace silně povzbuzuje všechny národní lékařské asociace a lékaře, aby odmítli účast při eutanazii, a to i tehdy, pokud by ji národní zákon povolil anebo za určitých podmínek dekriminalizoval.

Ze zmíněných a z mnoha jiných deklarací, rezolucí a prohlášení doslova čiší moudrost, s níž se v dnešním zmateném světě již málokdy setkáváme. Autoři nejrůznějších textů vědí velmi dobře, jaká etika má být náplní etiky lékařské, a rovněž vědí, že věda není tou nejvyšší hodnotou, jíž by vše ostatní mělo být podřízeno.

A tak lze popřát představitelům Světové lékařské asociace (k níž samozřejmě náleží i Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně) k sedmdesátému výročí a především poděkovat za moudrost, v níž jsou zakotveni, a za starost jak o nemocné tak i o ty, kteří mají to privilegium, že jim mohou pomáhat.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc.

emeritní profesorka LF MU, Brno

Heinrichova 25, 602 00 Brno

e-mail: mmunzar@med.muni.cz