Klinický přístup k pacientům s bakteriémií vyvolanou Staphylococcus aureus

Súhrn

Bakteriémie vyvolaná Staphylococcus aureus (SAB) je velmi závažnou a často fatální infekcí s vysokou incidencí a letalitou. Při zjištění SAB je velmi důležité dodržet správný vyšetřovací a léčebný postup. Z hlediska správného managementu SAB je zásadní odhalit primární zdroj infekce, kterým může být infekce kůže a měkkých tkání, katétrová infekce, infekční endokarditida, osteomyelitida, pneumonie či absces s hematogenním šířením. Po zjištění SAB je pak klíčové určit správný vyšetřovací a léčebný postup v těsné spolupráci s infektologem, klinickým mikrobiologem a klinickým farmaceutem.

Klíčová slova:

Staphylococcus aureus – stafylokokové infekce – bakteriémie – kvalita zdravotní péče

ÚVOD

Bakteriémie vyvolaná Staphylococcus aureus (SAB) je velmi závažnou a často fatální infekcí. SAB je jednou z hlavních příčin bakteriémií jak komunitních, tak spojených s nemocniční péčí (1), s roční incidencí 15–45 případů na 100 000 osob (2, 3).

Navzdory velmi účinným protistafylokokovým antibiotikům a velmi dobré nemocniční péči má SAB často komplikovaný průběh, který je asociován s významnou letalitou pohybující se mezi 10 a 30 % (4, 5). Bylo rovněž prokázáno, že SAB má vyšší smrtnost, vede k významně delší hospitalizaci oproti bakteriémiím jiné etiologie a náklady na její léčbu jsou signifikantně vyšší (4, 6). Je také dobře známo, že smrtnost SAB je ovlivněna vlastnostmi kmene S. aureus, který infekci vyvolal. Pokud je vyvolavatelem S. aureus citlivý k methicillinu (MSSA), smrtnost je významně nižší než v případě SAB způsobené rezistentním kmenem S. aureus (MRSA) (7).

Významnou roli v nepříznivé prognóze SAB hrají vedle etiologie i vyšší věk pacienta, přidružené komorbidity (např. diabetes mellitus či nutnost hemodialýzy) a komplikace, mezi něž patří sepse, hospitalizace na jednotce intenzivní péče (JIP), jaterní selhání, HIV infekce a přítomnost maligního tumoru s metastázami (2, 8). Mnoho z těchto faktorů je neovlivnitelných, co však můžeme ovlivnit lze, je kvalita managementu pacientů se SAB (1).

MIKROBIÁLNÍ PATOGENEZE

Původce SAB – grampozitivní kok S. aureus – má velkou afinitu k cizím tělesům a rovněž sklon k produkci biofilmu, čímž činí infikované pacienty vnímavější ke katétrovým infekcím, infekcím protetických kloubů a náhrad srdečních chlopní i kardiostimulátorů. S. aureus je také náchylný k metastatickému rozsevu s tvorbou abscesů a jím vyvolaná infekce krevního řečiště může mít za následek sepsi s multiorgánovým selháním až septickým šokem (9).

EPIDEMIOLOGIE

Staphylococcus aureus je jednou z hlavních příčin infekcí spojených se zdravotní péčí, které jsou stále častější, zejména v Severní Americe a Evropě (8). V zásadě rozlišujeme 3 kategorie SAB:

1. infekce spojené se zdravotní péčí – nozokomiální infekce

2. infekce spojené se zdravotní péčí – komunitní infekce

3. komunitní infekce

Klasickým příkladem nozokomiální SAB jsou infekce krevního řečiště, jejichž zdrojem jsou žilní katétry (10, 11). Jako infekce spojené se zdravotní péčí vzniklé komunitně se označují případy pacientů, kteří mají extenzivní kontakt se zdravotním systémem, ale u nichž se infekce projeví do 48 hodin od přijetí do nemocničního zařízení, například nemocní v chronickém hemodialyzačním programu (12).

Poslední skupinu s komunitně vzniklou SAB představují pacienti, kteří neměli žádný kontakt s nemocničním zařízením – například nemocní se spondylodiscitidou, epidurálním abscesem či intravenózní narkomani (13). Je třeba zdůraznit, že pacienti s komunitně vzniklou SAB mají častější výskyt komplikací i horší prognózu (14).

DIAGNOSTIKA A TERAPIE NEMOCNÝCH SE SAB

Z hlediska správné klinické péče je zásadní odhalit primární zdroj infekce, kterým může být infekce kůže a měkkých tkání, katétrová infekce, infekční endokarditida, osteomyelitida, pneumonie či absces s hematogenním šířením (15). Pro správný klinický přístup je rovněž důležité zvážit rizikové faktory pro vznik SAB, které zahrnují vyšší věk, mužské pohlaví, intravenózní užívání drog, z chronických onemocnění pak zejména diabetes mellitus, chronické renální selhání s nutností hemodialýzy a probíhající imunosupresivní léčbu (2, 8). Mezi nejdůležitější rizikové faktory patří přítomnost protetických náhrad v lidském těle.

Jakékoliv implantované cizí těleso (cévní katétr, chirurgicky implantovaný materiál, ortopedická protéza) je možným zdrojem SAB. Dle dostupných studií jsou intravenózní katétry nejčastější příčinou nozokomiálně získané SAB, a to zejména kvůli snadnému přestupu S. aureus do krevního řečiště. V některých studiích se katétrová infekce jako zdroj SAB uvádí až ve 28 % (16). Po zjištění SAB (při pozitivním hemokultivačním vyšetření) je klíčové určit správný vyšetřovací a léčebný postup v těsné spolupráci s infektologem, klinickým mikrobiologem a klinickým farmaceutem (2, 8).

Z literatury vyplývá, že správně vedené infektologické konzilium naplňuje následující cíle:

1. Podrobné klinické vyšetření pacienta s důsledně provedenou anamnézou včetně epidemiologické anamnézy a prostudování proběhlých vyšetření pacienta a laboratorních výsledků.

2. Určení zdroje SAB, který se následně odstraní, pokud je to možné.

3. Časné zahájení cílené antibiotické terapie a odběr kontrolních hemokultur 48 až 72 hodin po nasazení cílené antibiotické terapie.

Je prokázáno, že infektologické konzilium zlepšuje výběr antibiotika, příznivě ovlivňuje délku trvání antibiotické léčby, urychluje radiologickou diagnostiku, a tím lokalizaci a případnou eradikaci infekčního ložiska (5).

INDIKÁTORY KVALITY PÉČE

V řadě studií jsou uváděny tzv. identifikátory kvality péče pro správný klinický postup u pacientů se SAB. Nejvíce se problematikou těchto identifikátorů zabýval v práci z roku 2019 Jaap ten Oever z Nizozemska, který spolu se svým týmem stanovil 25 identifikátorů kvality péče, mezi něž patří zejména odběr kontrolních hemokultur, provedení echokardiografického vyšetření, kontrola a případné odstranění zdroje infekce, správná volba, dávka a délka antibiotické terapie s převodem intravenózní formy na perorální a v neposlední řadě infektologické konzilium u lůžka pacienta (1). Na závěr studie uvádí, že nejvhodnější pro nastavení adekvátní antibiotické terapie je tým ve složení infektolog, klinický mikrobiolog a nemocniční farmaceut, přičemž vyšetření pacienta u lůžka se ukazuje jako důležitý faktor v poklesu smrtnosti SAB (1).

ODSTRANĚNÍ INFEKČNÍHO FOKUSU

Pátrání po zdroji infekce a – pokud to lze – jeho odstranění je zásadním opatřením při správném managementu SAB. Po nahlášení pozitivních hemokultur s detekcí S. aureus by měl být jako první vždy neprodleně odstraněn žilní katétr. Pokud má pacient v těle implantovaná kardiovaskulární elektronická zařízení, která jsou podezřelá jako zdroj SAB, měla by být také odstraněna. Jestliže se zdají být zdrojem SAB kloubní protézy, měly by být odstraněny nebo by měla být alespoň provedena chirurgická revize dané oblasti. Při nálezu abscesu v těle pacienta by měl být absces drénován (1). Nedílnou součástí diagnostického procesu při pátrání po zdroji infekce je i provedení echokardiografického vyšetření (2).

Pokud i přes všechno výše uvedené stále není zdroj infekce jistý, je vhodné provedení dalších zobrazovacích vyšetření, ideálně magnetické rezonance, k vyloučení spondylodiscitidy či osteomyelitidy. Při negativitě těchto vyšetření je k vyloučení diseminace infekce vhodné doplnit kombinovanou pozitronovou emisní tomografii s výpočetní tomografií (PET/ CT), případně je možné k lokalizování infekčního ložiska doplnit leukoscintigrafii (13).

ODBĚR KONTROLNÍCH HEMOKULTUR

Odběr kontrolních hemokultur je zásadní k posouzení vhodné délky antibiotické terapie a taktéž k odhadu prognózy pacienta. Kontrolní hemokultury se nabírají za 48–72 hodin od zahájení cílené antibiotické terapie. Pokud jsou negativní, považuje se SAB za nekomplikovanou. V případě, že jsou pozitivní, jedná se o infekci komplikovanou. Při pozitivitě kontrolních hemokultur se další odebírají za 48 hodin, což se případně opakuje, dokud není hemokultivační vyšetření negativní (1).

ANTIBIOTICKÁ TERAPIE

Velmi důležité je správně vybrat cílenou antibiotickou terapii SAB, přičemž lékem volby pro infekce vyvolané MSSA je intravenózně podávaný oxacilin a v případě MRSA vankomycin (17). Thwaites et al. (18) zkoumali, zda přidání rifampicinu do antibiotické léčby pacientů se SAB může zlepšit jejich prognózu. Z výsledků této studie vyplynulo, že potencování terapie rifampicinem u pacientů se SAB nepřináší žádný benefit.

Klíčové je také odpovídající dávkování antibiotika, které je v případě vankomycinu nutné průběžně konzultovat s klinickým farmaceutem dle aktuálních sérových hladin a clearance kreatininu. Na úvod se podává nasycovací dávka, většinou 2 g. V případě oxacilinu je celková denní dávka 12 g, rozdělená do 6 dávek za den. Neméně významné je určení odpovídající délky antibiotické terapie, která se odvíjí podle toho, zda se jedná o infekci komplikovanou či nekomplikovanou. Toto rozdělení má významný dopad na rozsah diagnostického procesu, na délku antibiotické léčby a celkovou prognózu. Mezi prediktory komplikovaného průběhu patří komunitně získaná infekce, pozitivní kontrolní hemokultury, perzistující horečka déle než 72 hodin po podání cílené antibiotické terapie a známky diseminace infekce na kůži (petechie, vaskulitida, pustuly a další) (2). Jako komplikovaná je SAB dále označována, pokud je přítomna infekční endokarditida, metastatický rozsev či protézy a cizí materiály v těle. Komplikovanou SAB je pak nutné léčit antibiotiky minimálně 28 dnů (4–6 týdnů v případě infekční endokarditidy) od první negativní hemokultury; nekomplikovaná infekce se léčí zpravidla 14 dnů od negativní hemokultury (1, 2, 17). Další velmi diskutovanou otázkou je převod na perorální formu antibiotik (1, 19). V jedné studii zahrnující 135 pacientů se SAB (jednalo se o katétrové infekce nebo infekce kůže a měkkých tkání), ve které byli v jedné skupině pacienti standardně léčeni parenterální terapií a ve druhé nejdříve parenterální terapií s následným převodem na perorální linezolid, byla 30denní úmrtnost v linezolidové skupině dokonce nižší (2,2 vs. 13,3 %) (19). V dalším doporučení se uvádí, že by neměl být převod na perorální formu uskutečněn dříve než za 48–72 hodin, a to u nekomplikované i komplikované SAB (1).

ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ

Všichni pacienti se SAB by měli absolvovat alespoň transthorakální echokardiografické vyšetření (TTE) k vyloučení infekční endokarditidy. Pacienti, kteří mají pozitivní kontrolní hemokultury i přes správně zavedenou cílenou antibiotickou terapii, cizí materiál v těle či přímo klinické podezření na infekční endokarditidu, musejí mít provedeno transezofageální echokardiografické vyšetření (TEE), které je spolehlivější a přesnější (2, 13). TEE se však zaprvé nedoporučuje standardně provádět u všech pacientů se SAB, neboť je dražší než TTE a je spojena s větším počtem komplikací. Zadruhé neexistuje důkaz, že při detekci malé chlopenní vegetace pomocí TEE by se zlepšil klinický výsledek u pacientů se SAB.

Několik studií nyní doporučuje identifikovat podskupinu pacientů se SAB, kteří mají nízké riziko infekční endokarditidy, u nichž není nutné provádět TEE a postačí pouze TTE. Jedná se o pacienty splňující všechna následující kritéria:

a) nozokomiálně získaná bakteriémie

b) negativní kontrolní hemokultury

c) absence trvalých intrakardiální zařízení

d) bez nutnosti hemodialýzy

e) bez klinických příznaků infekční endokarditidy nebo sekundárního ložiska infekce

V neposlední řadě se díky moderním přístrojům výrazně vylepšil transthorakální obraz při TTE, a tím se zmenšila diagnostická mezera mezi TTE a TEE, a to zejména pro hodnocení nativních chlopní (2, 17, 20).

Ve studii Bolhuisové et al. (21) z roku 2018 u pacientů s nekomplikovanou SAB dokonce neprováděli žádné echokardiografické vyšetření (21). V některých studiích z posledních let se nyní spekuluje, že při nekomplikované nekomunitní SAB s negativními kontrolními hemokulturami a s jasným zdrojem infekce, který se odstraní (např. periferní katétr), a bez klinického podezření na infekční endokarditidu, nemusí být echokardiografické vyšetření provedeno vůbec (1, 21).

INFEKTOLOGICKÉ KONZILIUM

Vyšetření infektologem u lůžka pacienta je velmi důležitou součástí správného managementu péče o pacienty se SAB (3, 22). V retrospektivní studii srovnávající konzultaci infektologem u lůžka pacienta s pouhou telefonickou konzultací byla smrtnost pacientů se SAB při konzultaci u lůžka výrazně nižší (5 vs. 16 %), stejně tak 90denní smrtnost (9 vs. 29 %) (23). V řadě dalších studií bylo pozorováno snížení smrtnosti pacientů se SAB, u kterých bylo provedeno infektologické konzilium (2, 3, 22, 24).

Konzilium infektologa tak může hrát klíčovou roli při řízení vyšetřovacího procesu a celkového managementu pacientů se SAB, včetně používání beta-laktamových antibiotik při bakteriémii MSSA, prodloužení délky léčby při komplikované SAB, odstranění infikovaných katétrů, sanace ložisek odběru kontrolních hemokultur a provádění echokardiografického vyšetření. Infektologické konzilium by proto mělo být zvažováno u všech pacientů se SAB (2, 17).

Navíc výsledky provedených metaanalýz jednoznačně dokumentují, že pokud ošetřující lékař respektuje doporučení infektologa, nemocný je významně častěji správně diagnostikován, léčen, a kromě zkrácení délky hospitalizace, má i celkově lepší prognózu (3).

ZÁVĚR

Výsledky řady studií potvrzují význam SAB a rovněž dokumentují nedostatky při vyšetřovacím a léčebném postupu, který by měl v optimálním případě zahrnovat správně vedené infektologické konzilium u lůžka pacienta. Management pacientů se SAB by měl dále zahrnovat doporučené diagnostické a terapeutické intervence. Zdroj infekce je totiž nutné rychle odhalit a případně odstranit, neprodleně zahájit cílenou antibiotickou terapii dle výsledků kultivace, poté odebrat kontrolní hemokultury a v neposlední řadě určit délku antibiotické terapie. Pro zajištění tohoto postupu je potřeba ve zdravotnickém zařízení zavést pro SAB diagnostický a terapeutický algoritmus, který je vhodné zapracovat do nemocničních standardů péče (příloha 1). Současné je nutné dbát na přísné dodržování stanovených postupů, neboť je jasné, že to významně snižuje smrtnost SAB.

Poděkování

Práce je podpořena projektem institucionální podpory MO1012.

Seznam zkratek

MRSA             methicillin-rezistentní Staphylococcus aureus

MSSA             methicillin-senzitivní Staphylococcus aureus

PET/CT          pozitronová emisní tomografie s výpočetní tomografií

SAB               bakteriémie vyvolaná Staphylococcus aureus

TTE                transthorakální echokardiografie

TEE               transezofageální echokardiografie

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Simona Arientová, Ph.D.

Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN – VoFN, Praha U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6

Tel.: 973 203 663

e-mail: simona.arientova@uvn.cz