Domácí transfuze v kontextu poskytování paliativní péče v Česku

1. SOUČASNÁ SITUACE V ČESKU, ROZVAHA NAD POTŘEBOU DOMÁCÍCH TRANSFUZÍ

V Česku nejsou v domácím prostředí pacientům s dlouhodobými závažnými onemocněními transfuzní přípravky podávány. Je to dosud pokládáno za jednání, které neodpovídá zákonu o léčivech (378/2007 Sb., § 67) a širší debata o potřebě domácích transfuzí zatím v kontextu paliativní péče nenastala. Výklad zákona o léčivech však není jednoznačný a lze se domnívat, že v případě domácích transfuzí jde větší měrou o etickou, odbornou, organizační a ekonomickou rozvahu nežli o legislativní danost. Podobná rozvaha vedla k umožnění použití transfuzí erytrocytů v prostředí záchranné služby nebo množství aplikací či výkonů s vyšším rizikem komplikací v domácím prostředí – hrudní punkce, punkce ascitu, domácí umělé plicní ventilace, domácího podání krevních derivátů v léčbě poruch srážlivosti apod. Také nepublikovaný právní názor České lékařské komory, který máme k dispozici, je, že jmenovaný zákon o léčivech řeší spíše distribuci transfuzních přípravků mezi poskytovateli zdravotních služeb a domácím transfuzím nebrání.

V posledním desetiletí se v Česku rychle rozvíjí paliativní péče jak nemocniční, tak v hospicových lůžkových zařízeních, a také mobilní specializovaná paliativní péče. Právě v domácím prostředí se setkáváme s pacienty v terminální fázi onemocnění, kteří jsou závislí na transfuzní podpoře, mají jinak dobrou kvalitu života, ale postup nemoci výrazně omezuje opakovaně dojíždět do zdravotnického zařízení k podání transfuzí nebo tomu zcela brání.

Transporty mohou být pro pokročile nemocné pacienty bolestivé a vyčerpávající, čekání na proces transfuze v nemocnici si leckdy vyžádá celý den nebo i dvoudenní hospitalizaci se všemi riziky (nozokomiálními infekcemi, deteriorací psychického stavu, pády v nemocničním prostředí, rizikem záměny transfuzního přípravku, menší pozorností k pacientovi při transfuzi vytíženým personálem). Jsou i pacienti, pro které je minimalizace kontaktu s nemocnicí zásadním požadavkem v situaci omezené životní prognózy. Pro takové pacienty by za dodržení všech bezpečnostních opatření představovala možnost domácí transfuze značnou úlevu a možnost kvalitnějšího života. Správným zhodnocením indikačních kritérií a poučenou komunikací s pacientem a jeho rodinou je na druhou stranu třeba zhodnotit, kdy je domácí provedení transfuze rizikové, nevhodné nebo představuje léčbu, která již ke zkvalitnění života nevede. Významné je tedy i stanovení kritérií k ukončení domácí transfuzní podpory.

Pro některé specializace, typicky pro hematoonkologii, je vhodné připomenout i efekt určité mentální bariéry, kterou nemožnost domácí transfuze tvoří. Hematologové považují transfuzní podporu za nezbytnou pro své pacienty i v období nekurativní terapie a limitování dostupnosti transfuzí vede k méně častému a pozdějšímu předávání hematologických pacientů do hospicové a paliativní péče. Na straně pacientů bývá častá „psychická závislost“ na transfuzní podpoře, kdy si omezení nebo ukončení transfuzní podpory pacient překládá jako ukončení péče či ponechání bez adekvátní pomoci. Zvláště u dlouhodobě transfundovaných pacientů je pohled „dokud dostávám transfuze, mám šanci“ velmi silný.

Je nutno také připomenout, že transfuzní přípravky se za určitých okolností mohou stát vzácným zdrojem, například v podobě erytrocytů vzácného fenotypu nebo transfuze granulocytů, které nejsou v paliativní péči indikované (1). Vzácným zdrojem se za mimořádných okolností (ale nedošlo k tomu ani v období koronavirové krize v roce 2020) mohou stát i běžné transfuzní přípravky (trombocyty a erytrocyty). V takovém případě by pravidla alokace vzácných zdrojů ovšem vedla k limitaci domácích transfuzí paliativním pacientům.

V neposlední řadě může funkční program domácího podávání transfuzí vést k snížení zátěže zdravotnických zařízení a také ke snížení zátěže příjmových i lůžkových oddělení zdravotnických zařízení.

Z českého prostředí není k dispozici analýza poměřující náklady na domácí transfuze v porovnání s transfuzemi ve zdravotnickém zařízení a dosud není k dispozici ani rozvaha o úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

2. SITUACE V ZAHRANIČÍ

Pět let trvání programu domácích transfuzí pro pacienty s myelodysplastickým syndromem (MDS) shrnuje italská studie. Autoři v ní hodnotí projekt jako přínosný pro křehké pacienty s MDS, který je bezpečný, ale relativně náročný na čas personálu (2). Propracované standardní operační procesy má například program domácích transfuzí v Novém Skotsku v Kanadě, kde lze při nízké hustotě zalidnění předpokládat delší transporty do nemocnice (3). Zkušenost ze Spojeného království, ze Suffolku, upozorňuje na počáteční obavy a nedůvěru (lékařů i pacientů) při nastavování programu domácích transfuzí. Postupem času se však spokojenost s programem výrazně zvyšovala a autoři doporučují rozšiřování programu domácích transfuzí jako prevenci akutních ošetření a akutních hospitalizací (4). Také třicetiletá zkušenost ze španělských center potvrzuje bezpečnost, dlouhodobou udržitelnost programu a efektivitu domácích transfuzí, je-li určena pro vhodnou skupinu pacientů podle standardních protokolů. Autoři referují o zasazení domácí transfuze do programu domácí hospitalizace, který umožňuje redukovat počty hospitalizačních dní, umožnit léčbu v přirozeném prostředí a snižovat náklady (5). Ekonomické analýzy nejsou zcela recentní, ale připouštějí, že domácí transfuze bude srovnatelně nebo méně ekonomicky náročná než nemocniční transfuze.

Nelze dosud říci, že by domácí transfuze v paliativním kontextu byly standardním a všude v Evropě dostupným postupem. Analýzy bezpečnosti, přínosu a nákladové efektivity dosud nejsou vyzrálé i přes množství publikovaných doporučení a prováděcích nařízení. Je zde prostor pro rychle se rozvíjející paliativní komunitu v Česku, jak systém ve spolupráci s transfuziology a dalšími odbornostmi nastavit a zhodnotit.

3. INDIKAČNÍ KRITÉRIA

K zavedení domácí transfuze musí být splněna všechna uvedená indikační kritéria pro chronické onemocnění provázené symptomatickou anémií či trombocytopenií:

• Kvalita života limitující transporty do nemocnice, ale zároveň dávající reálnou šanci na příznivý efekt transfuze, např. s Karnofsky performace status 30–60 % (6).
• Odhadovaná prognóza pacienta je minimálně v řádu týdnů.
• Transporty pacienta k transfuzím jsou provázeny nežádoucími vjemy fyzické (bolest) nebo psychické (strach z nemocničního prostředí, deliria v nemocnici) povahy, které zhoršují pacientovu kvalitu života.
• Transfuzní podpora vede objektivně ke zlepšení kvality života nebo ošetřující lékař soudí, že takový efekt bude mít.
• Pacient dostal nekomplikovaně bez potransfuzní reakce alespoň jedenkrát transfuzi v zdravotnickém zařízení (jde o podmínku, která je diskutabilní a měla by platit po dobu zavádění domácích transfuzí).
• Pacient má žilní přístup, periferní či centrální, nebo je možné jej nekomplikovaně zajistit.
• Pacient po vysvětlení možného prospěchu a rizik domácí transfuze volí raději domácí podání a podepíše písemný souhlas, kde také specifikuje míru intenzity péče v případě potransfuzní reakce.
• Pacient má pečující osobu nepřetržitě přítomnou po dobu transfuze a 12 hodin po jejím ukončení, v případě potřeby zavolá pomoc.
• Pacient má funkční telefon a žije na místě, kde je dostupná telefonická komunikace a/nebo dostupnost pro vůz RZP, je-li v rozvaze pacienta i hospitalizační řešení komplikací.
• Poskytovatel má dostatečnou kapacitu k provedení transfuze včetně péče po jejím ukončení – transfuze může být časově náročnější, lékař a především sestra nejsou po dobu trvání dostupní pro jiné nemocné v terénu.
• Nejsou naplněna vylučovací kritéria.

4. VYLUČOVACÍ KRITÉRIA

I jedno vylučující kritérium znemožňuje domácí podání transfuze.

Domácí transfuze nelze podat:

• pacientům v dobrém funkčním stavu (např. s Karnofsky performace statut 70 % a více), kde podání ve zdravotnickém zařízení není spojeno s jinými nežádoucími jevy než jen nepohodlí z čekání (což zváží ošetřující lékař),
• pokud předchozí transfuze v podobné klinické situaci neměly klinický efekt,
• v případě oběhové nestability pacienta,
• či anamnézy závažné potransfuzní reakce,
• nelze připravit plně kompatibilní transfuzní přípravek – jsou u něj přítomny autoprotilátky či aloprotilátky,
• existuje nedostatek transfuzních přípravků (stanou-li se vzácným zdrojem, jsou přednostně indikovány pro pacienty s kurativním záměrem léčby).

5. HODNOCENÍ INDIKAČNÍCH A VYLUČOVACÍCH KRITÉRIÍ

Podání transfuze v paliativním kontextu zasluhuje vždy pečlivou rozvahu indikujícího lékaře, často jde o méně jasnou nebo i spornou indikaci, která vyžaduje rekapitulaci z pohledu čtyř základních etických principů, které pomohou nastavit mantinely pro vhodné indikace:

Beneficence: Má transfuze má u pacienta efekt na symptomy či délku života v přijatelné kvalitě nebo v kvalitě, jakou pacient považuje za přijatelnou? Je v souladu s cílem péče?

Nonmaleficence: Jsou opravdu očekávatelné nežádoucí účinky či rizika významně nižší nežli očekávaný benefit?

Autonomie: Pacient po poučení o prospěchu a rizicích a plánu a limitech řešení komplikací podepisuje souhlas s podáním transfuze doma. Bylo podáno dost informací k tvorbě reálných očekávání, jde tedy o autonomní rozhodnutí na pevných základech. Pro některé pacienty představují domácí transfuze velkou úlevu a minimalizaci nechtěných transportů do nemocnice, jiní pacienti mohou mít z domácí transfuze strach a raději pojedou do nemocnice.

Spravedlnost: U pacientů v paliativním kontextu může dojít k neposkytnutí transfuzních přípravků v případě jejich nedostatku nebo například k odloženému podání v případě, že časová náročnost spojená s transfuzí přesahuje kapacitu hospicového týmu a mohlo by dojít k omezení péče o ostatní pacienty. Byla i tato možnost v procesu péče pojmenována?

6. SPECIFIKA DĚTSKÝCH PACIENTŮ

Děti mohou být kandidáty domácí transfuze, ale měly by být schopné pochopit její proces a sdělit případné příznaky potransfuzních reakcí.

7. KOMUNIKACE S PACIENTEM

V prostředí paliativní péče klademe důraz na komunikaci s pacientem a plánování péče. V procesu informování o možných komplikacích domácích transfuzí je tedy vhodné pojmenovat i možnou potřebu intenzivní terapie potransfuzních reakcí a s pacientem projednat a dobře dokumentovat domluvenou intenzitu a případně i limitaci péče. Pacient může předem vyjádřit limitaci péče o svou osobu – například odmítnout napojení na umělou plicní ventilaci či odvoz do nemocnice i v případě těžké potransfuzní reakce.

8. SPECIFIKACE TRANSFUZNÍCH PŘÍPRAVKŮ PRO DOMÁCÍ POUŽITÍ

Z velké většiny půjde v domácím prostředí o podání erytrocytů nebo trombocytů. Ostatní transfuzní přípravky, jako například plazma, vyžadují speciální rozvahu a v paliativním kontextu jde o velmi vzácné indikace.

V domácím prostředí doporučujeme nepodávat více než 2–3 transfuzní jednotky (TU) transfuzních přípravků (např. 2 TU erytrocytů a 1 TU trombocytů) v jeden den, aby nedošlo k objemovému přetížení. Granulocytové přípravky do domácího prostředí nepatří.

Zcela odlišnou problematiku mimo rámec tohoto textu tvoří domácí substituce krevními deriváty u hemofiliků a dalších pacientů s poruchami krevní srážlivosti, které bývají běžně i v paliativním kontextu používány doma.

9. TECHNICKÉ A PERSONÁLNÍ ZAJIŠTĚNÍ

Minimální vybavení pohotovostní hospicové sestry, která podává transfuzi:

Léčiva: kortikosteroidy (Hydrocortison amp., Solumedrol amp., Prednison tbl.), katecholaminy (Adrenalin amp.), diuretikum (Furosemid amp.), bronchodilatancia (Ventolin Inhaler, Syntophylin amp.), antialergika (Dithiaden amp. i tb.l, Calcium gluconicum amp.), antipyretika (Paracetamol amp., Paralen tbl), fyziologický roztok.

Zdravotnické prostředky a zdravotnický materiál: Tonometr, fonendoskop, pulzní oxymetr, teploměr pro měření tělesné teploty, papírky k orientačnímu vyšetření moči, potřeby ke kanylaci periferní žíly, diagnostická souprava pro ověření krevní skupiny (bedside test), transportní box (certifikovaný, event. jiný s možností monitorace teploty), odběrové zkumavky k použití při potransfuzní reakci.

Personální zajištění: Lékař (indikuje a zahajuje transfuzi), sestra (oprávněná podle vyhlášky č. 55/2011 Sb. být přítomna po celou dobu trvání transfuze a dále 30 minut po jejím ukončení), dále pečující osoba, osoba zodpovědná za vydání transfuzního přípravku a proškolená osoba zodpovědná za transport vzorků do krevní banky / na transfuzní oddělení a transport transfuzních přípravků k nemocnému (obvykle sestra).

10. PROVEDENÍ

Postupy podání transfuzních přípravků se řídí zásadami uvedenými v Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP, č. STL2015_12 Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků (7) a č. STL2011_08 Předtransfuzní laboratorní vyšetření (8).

V plném rozsahu jsou postupy pro podání domácích transfuzí spolupublikovány v časopisech Transfuze a hematologie dnes a Paliativní medicína.

Postupuje se standardně podle výše uvedených doporučení, liší se logistika, komunikace zúčastněných a transport transfuzních přípravků, základní odlišnosti zde uvádíme:

1. Po cca 30 minutách nekomplikované transfuze může lékař opustit domácí prostředí pacienta, sestra zůstává po celou dobu podání transfuze a minimálně 60 minut po jejím dokapání.
2. Kdykoliv v průběhu transfuze dojde ke změně klinického stavu, potransfuzní reakci či nesouvisející změně, přeruší sestra transfuzi a ihned telefonicky informuje lékaře, který stanoví další postup.
3. Sestra telefonicky informuje lékaře o ukončení transfuze a klinickém stavu pacienta.
4. Při odchodu sestra poučí zodpovědnou blízkou osobu o nutnosti zůstat s pacientem další nepřetržitě 12 hodin a o potřebě hlásit změnu jeho zdravotního stavu. Upozornit je třeba na změny tělesné teploty, dechové frekvence či pocit dušnosti, nově vzniklé bolesti v zádech či na hrudi, zrychlený tep či celkovou slabost a nevůli vzniklou po transfuzi či tmavou moč.

11. BEZPEČNOST A ŘEŠENÍ KOMPLIKACÍ

Omezené možnosti řešení potransfuzních reakcí (PTR) v domácím prostředí jsou zásadním medicínským limitem oproti jejich podávání v nemocničním prostředí. Dostupnost intenzivní péče a dojezdová doba RZP mohou zvyšovat rizika prodlení v řešení PTR. Na druhou stranu jsou v domácím prostředí menší rizika záměny transfuzních přípravků, transfuzi se po celou dobu věnuje jedna sestra, což je nepoměrně více než v nemocnici, kdy má na starost více pacientů. Odpadávají také rizika spojená s transportem pacienta či nozokomiálními infekcemi.

Frekvence PTR se pohybuje v řádu jednotek až desítek na 100 000 podaných transfuzí. V domácím prostředí došlo v italském programu domácích transfuzí pro pacienty s myelodysplastickým syndromem ke třem závažnějším PTR na 7766 podaných transfuzních přípravků (dvakrát k objemovému přetížení, jednou k nauzee a zvracení).

Nenulová rizika nutí vždy k rozvaze, zda je transfuze vhodným a přiměřeným krokem, jakékoliv podání transfuzního přípravku musí být náležitě zdokumentováno a dohledatelné stejně jako jakákoli PTR.

PTR lze rozdělit dle času na akutní (v průběhu kapání transfuze či hodinu poté) a opožděné, ke kterým dochází dny i týdny po podání. Zde pro přehlednost volíme základní rozdělení na lehké a závažné PTR. Pomíjíme zde přitom problematiku některých akutních (citrátová toxicita, hyperkalémie, hypotermie po masivní transfuzi) a opožděných PTR, které mají v paliativním kontextu nízkou relevanci (potransfuzní purpura, přenos virových infekcí, imunomodulační efekt, potransfuzní nemoc štěpu proti hostiteli).

Při příznacích akutní PTR se u příjemce vždy doporučuje:

• Okamžité přerušení transfuze.
• Zajištění funkčního i. v. přístupu – aplikace izotonického (0,9%) roztoku NaCl.
• Kontrola vitálních funkcí pacienta (krevního tlaku, tepové a dechové frekvence a tělesné teploty) a vizuální kontrola moči.
• Informování lékaře.
• Ověření, zda byl správný transfuzní přípravek podán správnému pacientovi.
• Ověření telefonátem na krevní banku / transfuzní oddělení, zda příp. zaměněný transfuzní přípravek není aplikován jinému pacientovi.
• Stanovení příčiny reakce a zajištění terapeutického postupu.
• Informování krevní banky / transfuzního oddělení písemnou formou (Zpráva o nežádoucím účinku transfuze).

Jednotlivé typy potransfuzních reakcí a podrobný postup jejich hlášení jsou uvedeny v doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství č. STL2019_14 Doporučený postup při řešení a vyšetřování potransfuzních reakcí (10).

12. FREKVENCE TRANSFUZNÍ PODPORY A UKONČOVÁNÍ TRANSFUZNÍ PODPORY

Frekvence podávání transfuzních přípravků se v paliativní péči řídí výlučně klinickým stavem pacienta a nikoliv hodnotami krevního obrazu. Podáváme minimum erytrocytů, které dostačuje k potlačení symptomů těžké anémie a poskytuje pacientovi uspokojivou kvalitu života. Stejně tak podáváme trombocyty k potlačení krvácivých projevů a nikoliv profylakticky. V domácím prostředí také nelze ovlivnit podáním transfuzních přípravků masivní krvácení. Ze zkušenosti s leukemickými pacienty se selháním krvetvorby lze říci, že nejčastější frekvence transfuze je jednou týdně s širokým individuálním rozptylem.

Ukončení nastavené transfuzní podpory může být komplikovaný rozhodovací proces náročný na komunikaci. V případě nemocničních transfuzí ukončujeme transfuzní podporu v době, kdy těžkosti spojené s transportem pacienta neúnosně převyšují benefit transfuze, je-li ještě vůbec nějaký. Není vzácné, že pacienti vnímají transfuze jako to, co je drží při životě a přijíždějí na transfuze v těžkém stavu den před smrtí. Otevřená komunikace mezi pacientem, jeho blízkými, nemocničním personálem a případně hospicovými pracovníky je jedinou cestou k identifikování správného momentu, kdy transfuzní podporu ukončit. V domácím prostředí, kdy transporty odpadají, může být komunikace ještě složitější. Společně je třeba posuzovat profit z transfuze a s pacientem například udělat dohodu o prodloužení intervalu mezi transfuzemi. Znovu je dobré podrobit pokračování podávání transfuzí pohledu skrze čtyři hlavní etické principy.

13. DEFINOVÁNÍ ROLÍ A ODPOVĚDNOSTÍ

Indikující/aplikující lékař – správná indikace domácí transfuze na základě výše uvedených rozvah s respektováním indikačních a vylučovacích kritérií a aplikace transfuzního přípravku.

Zodpovědná blízká osoba – nepřetržitá přítomnost po dobu transfuze a 12 hodin po jejím ukončení, telefonický kontakt a hlášení komplikací a potransfuzních reakcí (kmenové sestře nebo sloužící sestře domácího hospice).

Krevní banka / Transfuzní oddělení – vyšetření předtransfuzního vzorku, výběr vhodného transfuzního přípravku, součinnost při vyšetřování potransfuzních reakcí.

Poskytovatel mobilní specializované paliativní péče zdravotní péče – vzdělanost personálu v problematice domácí transfuze, komunikace s pacientem včetně procesu informovaného souhlasu, logistika procesu domácí transfuze, observace pacienta, v součinnosti s nemocnicí řešení potransfuzních komplikací.

14. DOKUMENTACE

• Žádanka o předtransfuzní vyšetření a transfuzní přípravky,
• informovaný souhlas s domácí transfuzí,
• požadavek na výdej transfuzního přípravku,
• potvrzení o převzetí a transportu transfuzního přípravku v transportním boxu,
• záznam o výsledku předtransfuzního vyšetření (průvodka k transfuznímu přípravku),
• záznam o aplikaci transfuze s monitorováním,
• formulář hlášení potransfuzní reakce.

15. KURZ PRO SESTRY A LÉKAŘE PODÁVAJÍCÍ DOMÁCÍ TRANSFUZE

Před zahájením podávání domácích transfuzí v Česku bude vypracován manuál pro sestry a lékaře domácích hospiců, kteří by transfuze podávali.

Poznámka

Tato doporučení, schválená 17. 5. 2021, vycházejí souběžně také v časopisech Paliativní medicína 2021; 2(4): 5–10 a Transfuze a hematologie dnes 2022; 1.

Redakce Časopisu lékařů českých provedla drobné formální a stylistické úpravy a zkrácení v části 10 na odchylky proti standardnímu postupu podávání transfuzí.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Michal Kouba

Ústav hematologie a krevní transfuze

U Nemocnice 1, 128 20  Praha 2

e-mail: michal.kouba@uhkt.cz