Surogátní mateřství – literární názory a praxe

Súhrn

Cíl studie:
Práce chce podat přehled současných názorů na surogátní mateřství včetně postojů některých mezinárodních a vládních organizací a naznačit postoje významných církví.

Typ studie:
Literární přehled.

Název a sídlo pracoviště:
Reprofit International, Brno, Klinika reprodukční medicíny a gynekologie, Zlín, Klinika gynekologie a porodnictví, LF a FN Olomouc.

Předmět studie:
Poznatky v reprodukční medicíně za více než 20 posledních let otevřely neočekávaný, bezprecedentní zájem veřejnosti o určité aspekty lidské reprodukce spolu s požadavky, které dříve neexistovaly a které doprovázejí morální dilemata. Je však velmi nesnadné najít řešení pro etické problémy u reprodukčních technologií, které by byly přijatelné v pluralistické společnosti a ještě mnohem problematičtější je dosáhnout v těchto otázkách konsenzu.

Surogátní matka je definována jako žena, která odnosí plod a porodí dítě pro další osoby, a která souhlasila s tím, že toto dítě dá pro tyto osoby k adopci.

Závěr:
Na evropském kongresu o lidské reprodukci v Barceloně v roce 2008 byl k surogátnímu mateřství přijat text: Společnost začíná akceptovat, že existují alternativní cesty, jak mít rodinu, a lze očekávat, že s postupem času a budou-li se zdůrazňovat pozitivní aspekty rodinného života, bude stigma náhradního mateřství mizet.

Klíčová slova:
surogátní mateřství, asistovaná reprodukce, etické aspekty.

ÚVOD

Poznatky v reprodukční medicíně (ART) za více než 20 posledních let otevřely neočekávaný, bezprecedentní zájem veřejnosti o určité aspekty lidské reprodukce spolu s požadavky, které dříve neexistovaly a které doprovázejí morální dilemata. Je však velmi nesnadné najít řešení pro etické problémy u reprodukčních technologií, které by byly přijatelné v pluralistické společnosti a ještě mnohem problematičtější je dosáhnout v těchto otázkách konsenzu.

Surogátní matka je definována jako žena, která odnosí plod a porodí dítě pro další osoby, a která souhlasila s tím, že toto dítě dá k adopci. Tento postup může být užit u žen, které mají funkční vaječníky, ale nemají dělohu, ať už v důsledku vrozené vady nebo předchozí hysterektomie. Sperma je odebíráno od manžela příjemkyně.

U náhradního mateřství je nezbytné důkladné pochopení právní situace a jurisdikce té které země, aby budoucí procesy adopce, jak právní, tak medicínské, byly komplexně vyřešeny.

Je velmi obtížně zjistit, jak často je náhradní mateřství ve světě využíváno, protože chybí dostatečná literatura. Na základě údajů z USA za rok 2003 zde bylo provedeno 112 872 cyklů IVF, z toho 72 cyklů surogátních. V časopise IFFS SURVEILLANCE 07 (Fertility and Sterility 2007) [18] je uvedeno, že surogátní mateřství se provádí v 18 zemích a v 9 zemích je právnicky upraveno. Zajímavé údaje má i Dostál [12], který monitoruje různé etické aktivity asistované reprodukce v rámci Evropské unie.

Jako první popsala surogátní mateřství skupina Utianova (1985). Jejich postup rozpoutal řadu etických, společenských, morálních a právních polemik. K některým se chceme vyjádřit [5].

Začínají se rozebírat dodnes diskutované problémy, konstatující, že je vytvářena abnormální struktura rodiny, že není dostatečně využíváno poradenství profesionálních sociálních pracovníků. Postupně jsou publikovány případy, kdy příjemce odmítá převzít novorozence kvůli vrozené malformaci nebo chromozomální odchylce. Jsou známy i případy matek, které mají problémy s přístupem ke svým novým dětem.

STANOVISKO FIGO

V roce 2008 zaujalo k tomuto problému stanovisko FIGO a publikovalo jej (International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 312-313).

Jeho doporučení zní:

1. Metoda surogátní matky je postup ART vyhrazený pouze pro medicínské indikace. Ze sociálních důvodů je neakceptovatelná.
2. Vzhledem k možnosti psychologického vztahu surogátní matky k jejímu těhotenství jménem druhých, je přijatelná pouze úplná „surogátnost“(oba příjemci jsou biologičtí rodiče). Dále je třeba vynaložit veškeré úsilí ke snížení možnosti vícečetného těhotenství s následným rizikem pro surogátní matku a budoucí děti.
3. Ve všech stadiích je třeba respektovat autonomii surogátní matky včetně jakéhokoli rozhodnutí o jejím těhotenství, které by mohlo být v rozporu se zájmem pověřujícího páru.
4. Surogátní uspořádání by nemělo být komerční, nejlépe by mělo být organizováno neziskovými organizacemi. Zvláštní pozornost je třeba věnovat zahraničním reprodukčním uspořádáním, kde existuje zvýšené riziko možného stimulování žen z chudých poměrů ženami z bohatých zemí.
5. Pověřujícímu páru a potenciální surogátní matce se musí dostat úplných a separátních poradenských služeb, a to nezávisle před uzavřením dohody. Před zahájením všech kroků je třeba otevřít otázku odhalení skutečnosti dítěti. Poradenství musí obsahovat rizika a výhody aplikované techniky a těhotenství včetně prenatální diagnózy. Toto poradenství by mělo být konkrétní, zohledňovat názor ženy a nenátlakové.
6. Tam, kde v zemi neexistuje legislativa, by měli případní rodiče a surogátní matka hledat nezávislou právní poradu. Měli by uzavřít informovanou dohodu, která poukazuje na příslušné kritické otázky a vymezuje práva a odpovědnosti všech stran. Mělo by být odsouhlaseno disponování eventuálními nadbytečnými embryi.
7. Surogátní poměr, je-li řízen jednotlivým lékařem, by měl být schválen etickým výborem a prováděn za striktně lékařského dohledu.
8. V praxi by měl být brán úplný ohled na zákony příslušné země a účastníci by měli být zcela informování o všech právech.
9. Výzkum týkající se nátlaku a újmy kolaterálních jednotlivců, jakými jsou např. děti náhradní matky, je třeba provádět za účelem pochopení škody nebo prospěchu tohoto reprodukčního modelu.

DALŠÍ STANOVISKA

Některé země mají v otázce surogátního mateřství speciální způsoby regulace [18] :

Austrálie –Západní Austrálie umožňuje náhradní mateřství pouze na základě tzv. „udělení milosti“,

Jižní Austrálie zakazuje na základě „Kodexu rodinných vztahů“ komerční náhradní mateřství, ale povoluje dobrovolné náhradní mateřství,

Ve státě Viktoria v Austrálii je povoleno pouze dobrovolné náhradní mateřství a je zakázána jakákoliv platba nebo odměna k tomuto vztahu.

Argentina – vyžaduje zhodnocení „speciální komisí“ případ od případu.

Brazílie –nepovoluje centrům asistované reprodukce, aby se jakýmkoliv způsobem podílela na procesu náhradního mateřství.

Řecko –je nutný soudem potvrzený souhlas všech zúčastněných stran bez jakékoliv finanční úhrady. Náhradní matka musí být lékařsky uznána, že je schopná těhotenství donosit.

Izrael –vyžaduje, aby šlo o manželský pár, náhradní matka musí být svobodná a je nutné zvláštní povolení speciálního výboru ministerstva zdravotnictví [8].

USA –je výrazná variabilita v závislosti na legislativních úpravách v jednotlivých státech [6, 17, 18].

Kanadská medicínská asociace [10] v roce 2007 říká, že poskytování zdravotní péče ženám se surogátním mateřstvím představuje unikátní výzvu. Komerční využití je zakázáno, avšak altruistické-medicínské surogátní těhotenství je přijato. Poskytovatel prenatální péče musí být obzvláště opatrný při ochraně autonomie a práv na soukromí surogátní osoby. Existují jen omezené důkazy o medicínských a psychologických nebezpečích surogátního stavu.

DISKUSE

Všeobecně je přijímán požadavek, že indikací k surogátnímu mateřství jsou jen důvody medicínské. Při nich se etické i právní indikace snadněji obhajují a surogátnost je přijatelnější i lidsky a mediálně. Pro ženy, které odmítají mateřství proto, „že těhotenství deformuje jejich postavu“ se důvody pro jeho indikaci nenajdou.

Jeden nový aspekt, který se vynořil se surogátním mateřství, je strach z finančního vykořisťování párů, tedy komercializacesurogátnosti. Tato je známa v USA a částečně i v Indii. Podrobně tuto otázku řeší Drabiak K. et al. [17]. Zajímavě diskutují o altruismu a komerčním chování v této problematice.

Toto riziko bylo důsledně řešeno jen v Izraeli, kde v roce 1991 ministerstvo zdravotnictví zajistilo státní dohled nad surogátní praxí v Izraeli. (Je možná pouze úplná surogátnost, surogátní matka musí být svobodná nebo rozvedená, komerční surogátní vztahy jsou zakázány, surogátní matka musí být anonymní a nesmí být příbuzná žádné ze stran [8].

J. Damello a K. Sorensen [13] k otázce úplatného surogátního těhotenství říkají: „Ti, kteří zprostředkují a organizují služby surogátního mateřství, mají většinou lepší přístup k informacím a finančním prostředkům. Tato nerovnoměrnost informací vytváří nebezpečí využití či zneužití a nynější dilema mezi zákazem placeného surogátního těhotenství a jeho strohým povolením“, navrhují řešit situaci systémem „soft law“ (právně nevynutitelné předpisy).

A. E. Poote a O. B.A. van den Akker [14] sledovali postoje britských žen k surogátnímu těhotenství. Ze 187 žen zjistili signifikantní rozdíly mezi ženami, které by byly ochotné stát se surogátními matkami (n=76), a těmi, které tuto možnost vylučují (n=111). Je možné, že lidé jsou ovlivněni zprávami o stigmatu, které sebou surogátní těhotenství přináší.

O.B.A. van den Akker [15] rozebírá psychologické rysy a postoje žen k surogátnímu těhotenství a k dítěti. Ve skupině 81 žen (61 surogátních matek a 20 budoucích matek) zjistila problémy především v otázkách sociální podpory, manželské harmonie a obavy ze stavů úzkosti. Autorka říká, že psychologické důsledky surogátního těhotenství existují a poukazuje na potřebu provádět psychologický screening před surogátním těhotenstvím.

Konečná et al. [16] zjistila, že vztah rodič-dítě je založen spíše na komunikaci (verbální a neverbální) a sdílení intimity než na biologické vazbě a že zásadním faktorem je společně prožitý čas.

Zajímavé stanovisko k celé otázce zaujímají feministické organizace. V zásadě říkají, že asistovaná reprodukce pomůže ženám zbavit se tradičních biologických rolí. Nelíbí se jim však, že tato metoda zdůrazňuje povinnost ženy mít dítě i tehdy, je-li přirozeně neplodná. Tvrdí, že ženská sociální role je často těmito technikami potlačena. V případě „náhradního mateřství“ působí údajně odsouzeníhodné faktory, jako je „pronájem ženského těla“ k donošení dítěte. Tím je vlastně její tělo považováno za nějaký druh zboží a může obecně posilovat útlak žen [21].

Je obtížné hodnotit k tomuto specifickému tématu asistované reprodukce postoje různých náboženství. Je nemožné citovat rozsáhlé eticko-morální rozbory jednotlivých náboženských skupin.

Pro římskokatolické náboženství je základním pravidlem encyklika Humanae vitae. V českých zemích platí stanovisko biskupské konference z ledna 2005: „Žádná lidská bytost, a tedy ani lidský zárodek, se nesmí stát prostředkem pro dosažení prospěchu druhých.“ Jan Pavel II. řekl: „Manželská láska je jedinečnou účastí na tajemství života a lásky samého Boha“. Je tedy pro římskokatolickou církev asistovaná reprodukce zřejmě naprosto nepřijatelná. Stejný názor prokázalo v poslední době papežské prohlášení uveřejněné jako deklarace „Dignitas Personae“ (2008) [22].

V judaismu se říká, „Vše, pro co není důvod, aby bylo zakázáno, je dovoleno, aniž musíme hledat důvod pro toto dovolení, neboť Tóra neuvádí vše, co je dovoleno, ale pouze to, co je zakázáno.“

Islámské Commité National Consultatif d’Ethique, Paris (Korán XXIII, 12-14) říká „Služebníci Boží, pečujte o sebe. Bůh nestvořil nemoc, pro kterou by nebyl lék, s výjimkou jedné – stáří.“ Předpokládá se samozřejmě, že neplodnost je nemoc.

Pracovní skupina Bioethics and biotechnology of the Church and Society Commission of the Conference of European Churches (CEC) sdružující 126 církví různých tradicí kromě církve římskokatolické – ale přijímá asistovanou reprodukci, která bude použita k léčení manželské neplodnosti.

V České republice je situace specifická v tom, že právní regulace surogátního mateřství prakticky chybí. Podle novelizovaného zákona o péči o zdraví lidu lze asistovanou reprodukci provést na základě písemné žádosti ženy a muže, kteří tuto léčbu hodlají společně podstoupit (neplodný pár), jestliže je ze zdravotních důvodů málo pravděpodobné nebo zcela vyloučené, aby žena otěhotněla přirozeným způsobem, nebo jestliže existuje prokazatelné riziko přenosu geneticky podmíněných nemocí nebo vad. Zákon tzv. surogátní mateřství výslovně neupravuje, a tedy ani nezakazuje. Podle článku 2 Listiny základních práv a svobod, každý může činit, co není zákonem zakázáno. Při absenci jednoznačné právní úpravy, která by surogátní mateřství zakazovala, nelze než dospět k závěru, že může být takový postup zvolen. Problematičtější je pochopitelně následná otázka osvojení narozeného dítěte jinou ženou, neboť za matku dítěte je pokládána žena, která jej porodila [23].

Již v roce 1998 byla na Právnické fakultě UK v Praze mezinárodní konference o právních otázkách. Velká pozornost zde byla věnována náhradnímu mateřství. Bylo zde konstatováno, že surogátní mateřství je neocenitelnou pomocí při odstraňování bezdětnosti manželského páru a naplnění smyslu života. Jde o faktické řešení dvojí situace – reprodukční neschopnost na straně dárkyně vajíčka a reprodukční schopnost porodit plod příjemkyně. Podle názoru Mitlöhnera [19] k řešení nepomůže žádná jiná okolnost než respektovat smysl celého prováděného zákroku.

O celé konferenci podrobně referuje Režňáková [20] a konstatuje, že na rozdíl od české právní úpravy je v řadě států surogátní mateřství relativně často realizováno, ale i uspokojivě upraveno.

Helsinská deklarace, (její nejnovější znění je uvedeno v časopise JAMA, 284:3043,2000) uvádí:

V léčbě pacienta, u něhož profylaktické, diagnostické a terapeutické metody neexistují, nebo jsou neúčinné, musí mít lékař volnost v použití neprokázaných nebo nových profylaktických, diagnostických a terapeutických opatření, jestliže podle jeho úsudku skýtají naději k záchraně života, navrácení zdraví nebo úlevě od utrpení. Tam, kde je to možné, by tato opatření měla být zkoumána s cílem zhodnotit jejich bezpečnost a účinnost. Ve všech případech je třeba nové poznatky zaznamenat, a tam, kde je to vhodné, zveřejnit. Toto se tímto sdělením snažíme realizovat.

ZÁVĚR

Na evropském kongresu o lidské reprodukci v Barceloně v roce 2008 Olga van der Akker přednesla obecně přijatelné stanovisko: Společnost začíná akceptovat, že existují alternativní cesty, jak mít rodinu, a lze očekávat, že s postupem času a budou-li se zdůrazňovat pozitivní aspekty rodinného života, bude stigma náhradního mateřství mizet.

Prof. MUDr. Ladislav Pilka, DrSc.

Reprofit International, s.r.o.

Hlinky 122/48

603 00 Brno