Invazivní karcinom cervixu od depistážních akcí k národnímu screeningu v České republice

Súhrn

Cíl práce:
Československo bylo první zemí v Evropě, která použila gynekologické cytodiagnostiky pro depistáže zhoubného bujení děložního hrdla v letech 1947-1956. Preventivní prohlídky žen a budování center onkologické prevence přinesly snížení incidence zhoubného bujení děložního hrdla, jak vyplývá z dlouhodobého sledování a analýzy dat z národního registru ČR. Incidencí karcinomu cervixu 19,2 v roce 2008 se ČR umístila v Evropě na třetím místě za Rumunskem a Slovenskem. Hodnocení situace v časových obdobích by mohlo být cestou k dalšímu zlepšení preventivních opatření. 

Typ studie:
Analytická studie s hodnocením validity a perspektivou na řešení. 

Metodika:
Sběr dat incidence invazivního karcinomu cervixu z národního registru od roku 1960 do roku 2008 (ukončené číslo) a z roku 2009 (předběžná informace) nám umožnil seznámit se s incidencí ve věkových skupinách a v jednotlivých oblastech ČR. Zhodnotili jsme aktivity uplatňované v prevenci invazivního karcinomu děložního hrdla a její vliv na výšku incidence. 

Výsledky:
Před zavedením preventivních prohlídek prováděných na základě cytodiagnostiky byla incidence karcinomu cervixu v ČR 32,8/100 000 žen. Do roku 1970 se snížila na 22 v roce 1969. Vybudování center gynekologické onkologické prevence (gynekolog s odbornou atestací 2. stupně, zkušený atestovaný lékař s kolposkopickou erudicí, cytologická laboratoř vedená cytologem, gynekologem) přineslo další snížení incidence cervikálního karcinomu na 20,7 v roce 1989. Školení cytotechnologů v národní škole (1991) snížilo incidenci pod 20. Rozbor incidence v krajích ukázal na trvale vysoké hodnoty v kraji Karlovarském a Ústeckém (24-32). Analýza incidence ve věkových skupinách má dva vrcholy. Ve věkové skupině 35-39 let, 55-59 let s menším vrcholem u 75-80letých žen. Proto nemůže být screening omezen v ČR věkem. Morava dosáhla velmi nízké incidence, kterou se zařadila před ostatní české kraje a je nižší než standard světa (15,2). České kraje mají průměrnou incidenci 20,7. 

Klíčová slova:
karcinom cervixu, incidence, screening.

ÚVOD

Gynekologická cytologie je zatím na celém světě jediným účinným testem pro odhalování prekanceróz na děložním hrdle [1, 3, 15]. Cytodiagnostika jako laboratorní metoda byla v ČSR zavedena do gynekologické praxe v letech 1947-1950 J. Heroldem, F. Lukschem, O. Nyklíčkem, A. Magátem, V. Čundrlíkem. Pro výuku cytologů napsali v letech 1953-1954 Luksch s Heroldem knihu pro výuku cytologie [7, 8, 9], která byla první toho druhu ve střední Evropě. Prebioptické metody kolposkopie a cytologie umožňují odhalit morfologické změny na děložním hrdle, a proto jsou stále základními vyšetřovacími metodami pro depistáž prekanceróz. Kolposkopická služba je neodmyslitelnou součástí všech dobrých screeningových programů [3, 6]. Obě prebioptické metody přinášejí pro svou nenáročnost pro ženu také benefit pro společnost nižšími ekonomickými náklady [12]. V České republice se zatím nepodařilo za desetiletí používání cytologie a kolposkopie [7, 17] podstatně snížit incidenci invazivního karcinomu děložního hrdla tak, aby se ČR zařadila mezi státy s úspěšným bojem proti rakovině. Proto nás cesta vedla ke studiu, kdy a kde bychom mohli najít klíč k řešení, k hodnocení incidence v průběhu života ženy a k hodnocení situace v oblastech Čech a Moravy [7, 10].

MATERIÁL

Od roku 1960 jsme začali s doc. MUDr. J. Heroldem a O. Dvořákem sledovat incidenci karcinomu cervixu jako hodnocení úspěchu prebioptických metod. Pokračovali jsme dále v zavedené praxi s profesorem MUDr. Kaňkou a hodnotili jsme situaci na odborných schůzích. Využili jsme národního registru, který analyzuje rakovinu u pacientek od čtyř do osmdesáti let a třídí ji podle krajů. Graficky jsme informace zpracovali a zjistili statisticky jejich validitu. Vytvořili jsme spojnicové grafy incidence pro každou oblast v ČR. Byl vypočten neparametrický koeficient korelace podle Spearmana. Spojnicovým grafem jsme znázornili incidenci také ve věkových skupinách.

VÝSLEDKY

Graf 1 – Incidence a mortalita žen s karcinomem cervixu za 48 let v ČSR, ČR (1960-2008). Incidenci jsme mohli hodnotit přesněji až v době, kdy byla incidence karcinomu děložního hrdla oddělena od incidence karcinomu dělohy [18].

1a) Snížení incidence karcinomu cervixu z 32,8 v roce 1960 na 22,7 po zavedení preventivních prohlídek žen.

1b) Další snížení incidence na 20,1 po vybudování center gynekologické onkologické prevence v roce 1984, z iniciativy prof. MUDr. J. Kaňky, DrSc., podporována cytologickou sekcí Gynekologické a porodnické společnosti, ministerstvem zdravotnictví, hlavním odborníkem pro gynekologii a porodnictví přinesla další dílčí úspěch.

1c) Další menší snižování incidence na grafu 1 zaznamenáváme po otevření celostátní školy pro cytotechnology s celoročním intermitentním vyučováním pod patronací ministerstva zdravotnictví (1991).

Graf 2. Incidence karcinomu cervixu v letech 1991 až 2008 po zahájení výuky gynekologické cytodiagnostiky v národní škole za spoluúčasti Ostravské univerzity (Fakulta sociálně právní, děkan doc. MUDr. Jaroslav Horáček, CSc., praxe MUDr. Jiří Ondruš M.I.A.C. – TOP centrum gynekologické onkologické prevence, Havířov).

2a) Nízká incidence karcinomu cervixu – kraje: Vysočina a Moravskoslezský.

2b) Průměrná incidence v ČR – kraje: Pardubický a Olomoucký).

2c) Vysoká incidence v ČR – kraje: Ústecký a Karlovarský, 1991-2008.

Graf 3. Spojnicový graf incidence karcinomu cervixu v letech 1991-2008 v krajích z různou incidencí.

3a) Ve dvou pohraničních oblastech (Ústí nad Labem a Karlovy Vary) je incidence karcinomu cervixu vyšší, než je celostátní průměr v ČR. Stejné podmínky životního prostředí (exhalace, imigrace) má i kraj Moravskoslezský, kde je křivka incidence naopak pod celostátním průměrem. Vliv kancerogenních látek v ovzduší není zanedbatelný [16].

3b) Vysočina má proti Moravskoslezskému kraji přírodní podmínky velmi příznivé. Nepromítají se nepříznivé faktory pro screening, anonymita populace, a tím nízké pokrytí prevence.

Tabulka 1 zachycuje korelační koeficient incidence karcinomu cervixu z hladinou významnosti „p“.

Graf 4. Incidence karcinomu cervixu ve věkových skupinách 25-79 let v 5tiletých seskupeních, v letech 1991-2008.

4a) Věková skupina 25-29 let, je pod průměrem ČR a klesá významně (p=0,1).

4b) Věková skupina 35-39 let, klesá na hladině významnosti (p=0,05).

4c) Věková skupina 45-49 let, klesá (p=0,1).

4d) Věková skupina 55-59 let, klesá (p=0,1).

4e) Věková skupina 65-69, klesá (p=0,05).

4f) Věková skupina 75-79, klesá (p=0,001).

Graf 5 zachycuje, že incidence pomalu, ale postupně klesá (p=0,001).

Tabulka 2 zaznamenává korelační koeficient incidence karcinomu cervixu v ČR ve věkových seskupeních u žen od 25 do 75 let podle Spearmana.

Předběžný údaj incidence karcinomu děložního hrdla z roku 2009 ukazuje rozdíl v incidenci mezi Českem a Moravou. Moravské kraje mají incidenci blížící se evropskému průměru a jsou pod průměrem světovým [17].

DISKUSE

V roce 1960 se z časem i místem omezených depistážních cytodiagnostických vyšetřeních žen [17, 18] vyvinuly v ČSSR celostátní preventivní prohlídky organizované z iniciativy gynekologické a porodnické společnosti a její komise pro cytodiagnostiku. Tato komise zásluhou prof. O. Nyklíčka byla v roce 1961 připojena k Mezinárodní cytologické akademii (IAC) [7, 8, 9]. Její výukové centrum vedené prof. G. L. Wiedem ovlivňovalo spolupráci a rozvoj cytodiagnostiky v ČSSR prostřednictvím členů komise [2]. Gynekologové cytologové uvažovali již v šedesátých letech minulého století o nomenklatuře pro prebioptické metody kolposkopii a cytologii, aby byly výsledky vyšetření vzájemně srovnatelné, a tím i hodnotitelné. Snahy o vzájemně srovnatelnou nomenklaturu si nutně vyžadoval společný mezinárodní boj proti karcinomu cervixu. ČR se účastnila aktivně mezinárodního semináře v Chicagu [6, 14].

Navržené nomenklatury pro kancerogenezi:

• Cytologie (Bethesda 2001) [13, 14]: LSIL – HSIL.
• Histologie (R. Richart) [13]: CIN 1 – CIN 2, CIN 3.
• Kolposkopie (Barcelona 2002) [11, 20]: LG léze – HG léze.

ASC-US (povrchové a intermediální buňky) a ASC-H (parabazální a bazální buňky), označují atypie buněk, které nemají všechny známky platné pro abnormální buňky (prekancerózy lehké a těžké), které však mohou být v těchto atypiích skryty, zejména v případech infekcí a zánětů pochvy a děložního hrdla. Nálezy prebioptických vyšetření jsou z pohledu, který byl navržen, vzájemně srovnatelné a hodnotitelné.

V ČR se zatím nevžily tyto nomenklatury, a tak dostává gynekolog nálezy CIN 3 a CIS, který je ze staré nomenklatury dysplazií. Infekce lidským papilomavirem se vždy projevuje změnami na buňce. Koilocytóza bez dysplastických změn je pro gynekologa nálezem, který může odpoutat jeho pozornost a klinickou situaci u ženy podhodnotí. Karcinom děložního hrdla se vyvíjí od infekce papilomavirem přes atypie po prekancerózy ke karcinomu až 10 let. Objeví-li se po několikaletém nálezu negativních cytologií náhle invazivní karcinom, bylo mnoho opomenuto, zejména přidruží-li se u žen neadekvátní PAP stěry pro hodnocení. Dalším, pro klinika neobvyklým závěrem, jsou přechodné histologické nálezy – CIN 1-2, CIN 2-3. Svědčí to o určitém subjektivním hodnocení histologa a gynekolog by se měl přidržet vážnější varianty. Tak jako směs nové a staré nomenklatury vzbuzuje v ošetřujícím lékaři toto neurčité hodnocení rozpaky. Gynekolog by měl pracovat s jednotným závěrem, který musí být návodem pro ošetření ženy. Zásadou však je, aby akreditovaná laboratoř dostala pro posouzení materiál ve formě dobře hodnotitelné, tj. od školených odborníků, kteří stěry odebírají [4, 6, 12, 19].

Pro kolposkopické vyšetření je v současné době nutno absolvovat školení. V minulosti patřilo ke komplexnímu preventivnímu vyšetření. Dnes se zúžilo na bazální kolposkopii, a i když je na průvodce vyznačeno, mnoho neříká. Kolposkopická diferenciace na K1 – K3 není zcela srovnatelná s mezinárodním hodnocením Barcelona 2. Nomenklatura K1 byla doprovodem dříve zjednodušeného cytologického závěru negativní-suspektní-pozitivní, které bylo českou specialitou.

Průběžné vzdělávaní v cytologii, kolposkopii je trvalým programem doporučeným mezinárodními organizacemi [6, 16, 19].

ZÁVĚR

1. V České republice se v posledních letech snížila incidence karcinomu děložního hrdla na 19,2, avšak i ta je vyšší než evropský a mezinárodní standard.
2. Vysoká incidence u žen starších než 69 let zdůvodňuje ekonomické zajištění věkem nelimitovaného screeningu děložního hrdla.
3. Je třeba vytvořit všechny podmínky pro dobrý screening. Monitorování podmiňuje korelovatelná nomenklatura prebioptických metod s biopsií.
4. Jednotlivé články screeningu, jejich funkčnost, je dána dobrým, adekvátním PAP stěrem pro jeho hodnocení: odběr buněk ze správného místa ektocervixu a endocervixu vhodným nástrojem a technicky dobrým přenesením buněk na sklo.
5. Je potěšitelné, že podle předběžných údajů o incidenci v různých krajích dosáhla Morava nejlepšího výsledku incidence, která je nižší než světový standard.

Prof. MUDr. Jitka Kobilková DrSc. F.I.A.C.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

128 00 Praha 2

e-mail: jitka.kobilkova@centrum.cz