Psychosomatické aspekty a léčba psychofarmaky v etiopatogenezi karcinomu endometria

Súhrn

Cíl:
Vyhodnotit možný podíl psychosomatických faktorů v etiopatogenezi vzniku endometriálního karcinomu.

Typ studie:
Prospektivní studie.

Pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika FN a LF UP Olomouc; Ústav zdravotnických věd, FHS UTB Zlín.

Materiál a metodika:
Studovaný soubor tvořilo 40 pacientek, které podstoupily pro diagnózu Ca endometria operační léčbu na porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci. Všechny ženy byly předoperačně vyšetřeny pomocí multidimenziálního osobnostního inventáře MMOI-2 v den přijetí.

Výsledky:
Studie provedená na našem souboru prokázala statisticky signifikantní zvýšení ve škálách deprese, anxiety, psychastenie, sociální introverze, nízké sebeúcty, chování typu A a hostility oproti normativnímu souboru. Naopak se u vyšetřovaných žen neprokázalo statisticky signifikantní zvýšení ve škálách hysterie a lži. Ze sledovaného souboru žen se léčilo pro deprese psychofarmaky 15 % žen.

Klíčová slova:
karcinom endometria, psychosomatické aspekty, léčba psychofarmaky

ÚVOD

Karcinom endometria je v současné době po karcinomu mammy druhým nejčastějším maligním nádorem u žen. V České republice, stejně jako v ostatních ekonomicky rozvinutých zemích, jeho incidence navíc stále stoupá. Příčiny jsou multifaktoriální, v určitém smyslu lze proto hovořit o nemoci civilizační. Odhaduje se, že kaž-dým rokem onemocní celosvětově tímto onemocněním asi 170 tisíc žen. V ČR je to ročně více než 1600 žen, to znamená, že onemocní 24 žen ze 100 000. Endometriální karcinom postihuje převážně postmenopauzální a perimenopauzální ženy. Průměrný věk postižených žen je 62 let, ale až 5 % postižených žen je ve věku nižším než 40 let. Hereditární vliv na vznik onemocnění se předpokládá u 10 % nemocných. Rizikové faktory korporálního karcinomu jsou dobře známy a ověřeny na řadě studií. Mezi nejdůležitější patří kromě věku též obezita, hypertenze, diabetes mellitus, relativní hyperestrismus vázaný na nuliparitu, sterilita, PCO syndrom nebo exogenní přívod estrogenů. Za rizikový faktor se však považují i změny v psychice nemocných, osobnostní profil nemocné a rovněž dlouhodobé užívání některých psychofarmak. Ty mohou zvyšovat hladinu prolaktinu v krvi a mohou mít vliv i na řadu dalších metabolických změn.

METODIKA

Náš soubor tvořilo 40 pacientek ve věku od 38 do 73 let (průměr 55,8 let). Celkem 25 % nemocných tvořily nulipary, 15 % primipary, 47 % žen rodilo dvakrát a 13 % třikrát. Z toho 65 % pacientek bylo v menopauze, 20 % užívalo HRT. Poruchy menstruačního cyklu nebo problémy s otěhotněním udalo v anamnéze 12 žen. Obézních pacientek bylo v souboru 73 %, 40 % bylo kuřaček. Pro diabetes mellitus se léčilo 45 % a pro hypertenzi 53 % žen ze sledovaného souboru. Léčbu depresí farmakoterapií mělo v anamnéze 15 % nemocných.

Pacientky byly odeslány na naši kliniku odbornými gynekology ze spádové oblasti obvykle pro diagnózu nepravidelného nebo postmenopauzálního krvácení nebo pro suspektní UZ nález na endometriu. Diagnóza zhoubného nádoru endometria byla pak stanovena zpravidla na podkladě histopatologického vyšetření vzorku endometria získaného při cílené biopsii při hysteroskopii. Některé pacientky byly spádově odeslány k léčbě na naši kliniku již se stanovenou diagnózou Ca endometria z jiného gynekologického pracoviště našeho regionu.

V den přijetí všechny pacientky vyplnily po předchozím souhlasu za standardních podmínek Minnesotský osobnostní inventář MMPI-2 distribuovaný v ČR Testcentrem Hogrefe v Praze.

Všechny pacientky splňovaly podmínky pro správné vyplnění dotazníku, tzn. zejména, že jejich intelekt se pohyboval minimálně v pásmu průměru. MMPI-2 je širokospektrý inventář s 567 položkami sloužícími k zjišťování důležitých vlastností osobnosti a psychických poruch. MMPI-2 poskytuje objektivní skóry a profily založené na zdokumentovaných národních normách. Inventář obsahuje celkem 123 škál. Český standardizační soubor vychází z 650 osob, z toho je 325 žen. Pro výpočet a vyhodnocení bylo použito parametrického t-testu rozdílu výběrového průměru a známého průměru základního souboru, v našem případě normativního souboru žen(n = 325). Dotazníky pak byly vyhodnoceny kvalifikovaným psychologem.

Pacientky následný den podstoupily plánovanou operační léčbu. Rozsah operačního výkonu byl stanoven na podkladě komplexního vyhodnocení všech prognostických faktorů. Nejčastěji šlo o abdominální hysterektomii s oboustrannou adnexektomií, u pacientek s nepříznivou prognózou pak v kombinaci s pánevní a paraaortální lymfadenektomií.

VÝSLEDKY

Celkem 40 % nemocných žen označilo poslední dva roky svého života za klidné, bez významných událostí a změn v osobním životě; 60 % žen uvedlo, že v posledních dvou letech zažilo psychicky traumatizující situaci, zejména úmrtí blízké osoby, 20 % žen mělo rodinné problémy a 16 % se začalo léčit pro jiné závažné somatické onemocnění.

V našem souboru 40 nemocných mělo ve škále deprese prokazatelné zvýšení oproti normativnímu souboru 30 % pacientek. Statisticky signifikantní výsledek je na 1% hladině významnosti.

Ve škále anxiety bylo prokázáno statisticky signifikantní zvýšení studovaného parametru u 42 % pacientek.

Ve škále psychastenie bylo průkazné zvýšení na 1% hladině významnosti znamenáno u 25 % nemocných. Tuto škálu jsme zařadili proto, že anxieta zjišťovaná touto škálou má dlouhodobou povahu, ženy vykazovaly úzkostlivost jako osobnostní rys již v premorbidním období.

U 25 % nemocných bylo rovněž prokázáno významné zvýšení ve škále sociální introverze ve srovnání s normativním souborem.

Ještě vyšší rozdíl byl zaznamenán ve škále nízké sebeúcty, a to téměř u 38 % pacientek.

Chování typu A jsme zjistili statisticky významně zvýšené u 35 % pacientek ze sledovaného souboru.

Obdobný výsledek byl prokázán i ve škále hostility.

Naproti tomu nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve škále hysterie, pacientky nevykazovaly sledované rysy. Také se potvrdila hypotéza, že oproti normativnímu souboru nebude statisticky signifikantní rozdíl u pacientek se zhoubným onemocněním ve škále lži, pacientky odpovídaly na inventář pravdivě [3].

DISKUSE

Naše dosažené výsledky mohou být jistě ovlivněny skutečností, že většina našich pacientek byla přijata do nemocnice v době, kdy byla již seznámena s nepříznivou diagnózou, což jistě ovlivnilo jejich aktuální psychický stav. Na druhé straně dotazník je konstruován tak, aby eliminoval vliv aktuálního psychického stresu a objektivně vyhodnotil osobnostní profil probanda. Naše výsledky opřené o statistickou validitu prokazují, že mnoho žen v našem souboru se významně odlišovalo v řadě studovaných škál od kontrolního souboru průměrné české populace. Rovněž procentuální podíl žen léčených psychofarmaky pro depresivní stavy přesahuje běžný průměr u českých žen.

Řada prací v odborné literatuře poukazuje na souvislost psychických, osobnostních a dalších dosud nejednoznačně prokázaných faktorů v karcinogenezi zhoubných nádorů včetně karcinomu endometria. Pereira se spolupracovníky [1] po-ukázal na úzký vztah stresujících životních situací a depresivních nálad u nemocných s maligními tumory včetně karcinomu endometria. U 36 žen s tímto onemocněním stanovoval v krvi protilátky proti HSP 70 – heat shock protein, který má regulační efekt na monocyty a je zvýšen u řady onkologických nemocných. K obdobným závěrům došel i Pennix [8], který se zaměřil na rozsáhlý soubor starších osob. Prokázal, že chronické depresivní ladění představuje významný rizikový faktor pro vznik zhoubných nádorů. Za kauzální příčinu považuje imunosupresivní vliv depresivních nálad. Ne všichni autoři však došli ke stejným závěrům. Schraub [10] ve své metaanalytické studii zpochybnil závěry některých autorů prokazujících vliv psychogenních faktorů a jejich roli v karcinogezi s výjimkou některých zhoubných nádorů, mezi něž však patřil i karcinom endometria. Nielsen a kol. [7] naopak prokázali nižší riziko endometroidního karcinomu u premenopauzálních žen trpících psychickým stresem. Vysvětluje to hypotézou chronického stresu, který snižuje endogenní estrogenní produkci, a může být proto v tomto směru faktorem projektivním, stejně jako např. kouření.

Není překvapující, že lidé trpícími psychickými problémy užívají často různá psychofarmaka. Nabízí se otázka, zda rizikovým faktorem vzniku zhoubných nádorů jsou primární odlišnosti v psychice nebo osobnosti nemocných, nebo je to jen sekundární vliv často dlouhodobě užívaných psychofarmak. Jak vyplývá z práce Yamazawy a spolupracovníků [5] patří léčba psychofarmaky vedle obezity a diabetu k nejvýznamnějším nezávislým rizikovým faktorům vzniku karcinomu endometria. Poukazují na fakt, že dlouhodobá léčba psychofarmaky zvyšuje hladinu prolaktinu a hyperprolaktinémie je v přímé vazbě na obezitu, zvýšenou inzulinovou rezistenci a hormonální inbalanci. Ženy trpící hyperprolaktinémií jsou často neplodné, mají dlouhodobě anovulační cykly spojené se zvýšenou hladinou neoponovaných estrogenů. Proto primární sterilita s nuliparitou je považována za jeden z rizikových faktorů karcinomu endometria. Prolaktin má prokazatelný vliv na funkci glandulárního epitelu a přímou genovou traskripci parakrinním mechanismem [4]. V endometriu byly prokázány prolaktinové receptory, a prolaktin má proto na endometrium výrazný proliferační efekt. Na druhé straně Yamazawa [5] neprokázal přímou vazbu prolaktinu na klinický stupeň onemocnění, vaskulární invazi, grade tumoru ani na pozitivní peritoneální laváž nebo přítomnost metastáz. La Bella a Brandez [6] poukázali, že některá antipsychotika, antihistaminika a tamoxifen indukují cytochrom P 450, který má tumorogenní efekt. Na vztah hyperprolaktinémie a karcinomu endometria poukázali rovněž Dexeus a Barri [2].

ZÁVĚR

K známým rizikovým faktorům karcinomu endometria jsou nově řazeny i změny v oblasti poruch psychiky a abnormní osobnostní profily nemocných. Diskutuje se rovněž o vlivu dlouhodobě užívaných psychofarmak, jejich vlivu na metabolické procesy a možné ovlivnění procesu karcinogeneze. Naše studie provedená na souboru 40 nemocných s diagnózou karcinomu endometria prokázala statisticky průkazné změny v oblasti psychických poruch ve srovnání s průměrnou populací českých žen. Pacientky zařazené do studie rovněž užívaly více psychofarmak, než je obvyklé v běžné populaci.

Prof. MUDr. Milan Kudela, CSc.

Porodnicko-gynekologická klinika
FN a LF UP
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc

FHS UTB
Ústav zdravotnických věd
nám.T. G. Masaryka 5555
760 01 Zlín
e-mail: kudelam@fnol.cz