GESTAČNÍ DIABETES MELLITUS
Doporučený postup

Oponenti: výbor Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny ČGPS ČLS JEP

výbor Sekce ambulantních gynekologů ČGPS ČLS JEP

výbor Sekce analgezie a intenzivní medicíny v porodnictví ČGPS ČLS JEP

výbor ČGPS ČLS JEP

Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP ze dne 14.5. 2015, naposledy publikovaného v Čes. Gynek. 2015, 50, č. 5, s. 385-387.

Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 11. 12. 2015, s platností do 31. 12. 2016.

1 Definice

Gestační diabetes mellitus (MKN: O24.4, dále také GDM) je porucha metabolismu glukózy různého stupně, která se objeví v těhotenství a spontánně odezní v průběhu šestinedělí. Péče o těhotné ženy se zjevným diabetem je shodná s péčí o těhotné ženy s pregestačním diabetem.

V těhotenství může být kromě GDM zachycen také tzv. zjevný diabetes mellitus (dále také DM), který splňuje diagnostická kritéria diabetu platná pro všeobecnou populaci (glykémie nalačno ≥ 7,0 mmol/l a/nebo ve 120. min oGTT ≥ 11,1 mmol/l) a zpravidla přetrvává i po šestinedělí. Péče o těhotné ženy se zjevným diabetem je shodná s péčí o těhotné ženy s pregestačním diabetem.

2 Screening GDM v těhotenství

Screening GDM je:

• dvoufázový: I. fáze: do 14. týdne II. fáze: ve 24.–28. týdnu
• indikován u všech těhotných s výjimkou žen s již známou pregestačně vzniklou poruchou metabolismu glukózy
• organizován gynekologem
• prováděn v certifikované laboratoři, která se řídí doporučeným postupem České společnosti klinické biochemie ČLS JEP pro vyšetření glykémie nalačno z žilní krve, a 75g orální glukózový toleranční test (dále také oGTT) standardní laboratorní metodou

2.1 I. fáze screeningu

Indikace: všechny těhotné ženy

Termín: do 14. týdne

Metoda: glykémie nalačno z žilní krve

Diagnostický postup:

Hodnocení výsledků a další postup:

2.2 II. fáze screeningu

Indikace: všechny těhotné ženy s negativním výsledkem v I. fázi screeningu (i ženy, které I. fázi screeningu z nějakého důvodu nepodstoupily)

Termín: ve 24.–28. týdnu

Metoda: tříbodový 75g oGTT, a to vždy za standardních podmínek:

• test se provádí v ranních hodinách po minimálně 8hodinovém lačnění (těhotná žena smí pít pouze čistou vodu)
• těhotná má být poučena, aby tři dny před testem měla své obvyklé stravovací návyky (neomezovala příjem sacharidů) a den před testem vyloučila zvýšenou fyzickou námahu
• všechny odběry musí být provedeny ze žíly, nelze použít kapilární krev z prstu
• jednotlivé hodnoty glykémie musí být stanoveny standardní metodou nejpozději do 1 hodiny (při použití speciální zkumavky až do 24 hodin) od odběru
• po celou dobu testu zůstává vyšetřovaná žena ve fyzickém klidu v laboratoři, před testem a během testu nesmí kouřit
• pravidelné dávky léků s antiinzulinovým efektem (zejména hydrokortizon, thyroxin, betasympatikomimetika, progesteron) lze užít v den testu až po jeho dokončení
• důvodem k odložení testu je akutní onemocnění, např. viróza, hyperemesis gravidarum apod.

Diagnostický postup: nejprve je stanovena glykémie nalačno a podle výsledku se postupuje následovně:

Hodnocení výsledků a další postup:

3 Gynekologicko-porodnická péče

GDM rozdělujeme v závislosti na léčbě, kompenzaci a riziku komplikací na dvě skupiny:

I. GDM s nízkým rizikem = GDM splňující všechny následující podmínky:

• léčba pouze dietou nebo malými dávkami metforminu (do 1000 mg/den) nebo malými dávkami inzulinu (do 10 j/den)
• uspokojivá kompenzace
• eutrofický plod podle vyšetření ultrazvukem
• bez dalších přidružených rizik

II. GDM se zvýšeným rizikem = GDM splňující kteroukoliv z následujících podmínek:

• léčba vyššími dávkami inzulinu (nad 10 j/den) nebo vyššími dávkami metforminu (nad 1000 mg/den)
• neuspokojivá kompenzace
• abnormální růst plodu podle vyšetření ultrazvukem
• přidružené riziko, např. obezita (BMI pregestačně ≥ 30), hypertenze, nadměrný hmotnostní přírůstek matky v těhotenství

3.1 Prenatální péče

3.1.1 Prenatální péče o ženy s GDM s nízkým rizikem

• zajišťuje ambulantní gynekolog (blíže viz doporučený postup Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství)
• ve 36.–38. týdnu těhotenství je nad rámec pravidelných ultrazvukových vyšetření v průběhu prenatální péče provedeno ultrazvukové vyšetření k vyloučení abnormálního růstu plodu, zatím však není hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

3.1.2 Prenatální péče o ženy s GDM se zvýšeným rizikem

• zajišťuje perinatologické centrum intenzivní péče nebo perinatologické centrum intermediární péče

3.2 Časování porodu

3.2.1 Časování porodu u žen s GDM s nízkým rizikem

• ukončení těhotenství před termínem porodu není indikováno
• po termínu porodu směřovat k ukončení po 41⁺⁰ týdnu těhotenství

3.2.2 Časování porodu u žen s GDM se zvýšeným rizikem

• u těchto žen se zahájí kroky k ukončení těhotenství nejpozději v termínu porodu
• je-li podle vyšetření ultrazvukem očekávaná hmotnost plodu nad 4000 g, péče se řídí doporučeným postupem „Porod velkého plodu“ (blíže viz doporučený postup Porod velkého plodu)

3.3 Vedení porodu

• GDM není indikací k ukončení těhotenství císařským řezem
• při rozhodování o způsobu vedení porodu je nutné postupovat vždy individuálně

3.4 Intrapartální léčba a sledování

3.4.1 Intrapartální sledování u žen s GDM léčeným pouze dietou nebo metforminem

• dietní opatření je nutné dodržovat i v průběhu porodu
• metformin se vysazuje 48 hodin před plánovaným ukončením těhotenství, jinak na začátku porodu
• je-li během porodu nutná infuzní léčba, jejíž součástí je podání glukózy, je nutné do infuze přidat krátkodobě působící inzulin:

V případě 500 ml 5% glukózy se do roztoku přidá inzulin v dávce:

4 j při glykémii pod 6 mmol/l

7 j při glykémii 6 -11 mmol/l

10 j při glykémii nad 11 mmol/l

Pokud se podá 500 ml 10% glukózy, pak se množství inzulinu zdvojnásobuje.

Glykémie se kontroluje po 1–2 hodinách a udržuje v rozmezí 5–8 mmol/l. Bezprostředně po porodu se infuze obsahující inzulin vysazuje.

• není-li u žen s GDM na dietě nebo metforminu v průběhu porodu podávána infuzní léčba s obsahem glukózy a inzulinu, monitorování glykémie není třeba

3.4.2 Intrapartální sledování u žen s GDM léčeným inzulinem

Do porodu:

• léčba inzulinem probíhá beze změny
• při nutnosti lačnění je pro riziko dekompenzace diabetu nezbytná kontinuální infuze 10% glukózy s krátkodobým inzulinem, vhodnější alternativou je oddělené podávání inzulinu perfuzorem
• glykémie je kontrolována jednou za hodinu s cílovou hodnotou 5–8 mmol/l

Spontánní porod:

• infuze s glukózou a inzulinem se ukončuje po porodu, rodička se může najíst

Císařský řez:

• před plánovaným výkonem je poslední pravidelná dávka subkutánního inzulinu aplikována večer před operací
• výkon je plánován v ranních hodinách a kontinuální infuze s glukózou a inzulinem je zavedena ráno při přípravě před výkonem a pokračuje během porodu
• po výkonu pokračuje infuzní léčba glukózy, podle potřeby (aktuální glykémie) spolu s inzulinem a vysazuje se před obnovením perorálního příjmu

Po porodu:

• léčba subkutánním inzulinem již nepokračuje
• po obnovení perorálního příjmu se provádí u matky glykemický profil (4–6bodový), v případě zvýšených hodnot je konzultován diabetolog

3.5 Indukce plicní zralosti kortikoidy a tokolýza u těhotných s GDM

• beta sympatomimetika mohou prohlubovat inzulinovou rezistenci, a tak způsobovat hyperglykémii těhotné, stejně tak působí i kortikosteroidy
• tokolytikum atosiban nemá negativní vliv na metabolismus glukózy, a proto je jeho podání u žen s GDM preferováno

3.6 Poporodní období

• kojení je u žen s GDM podporováno
• léčba metforminem je při kojení kontraindikována
• pacientky s GDM zůstávají po porodu v dispenzarizaci praktického lékaře, event. diabetologa