Moderní terminologie a klasifikace sestupu pánevních orgánů ženy

Súhrn

Cíl studie: Představení moderní terminologie a klasifikace sestupu pánevních orgánů (SPO) u žen.

Typ studie: Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno.

Metodika: Terminologie SPO byla v posledních desetiletích několikrát výrazně přepracována. Pro vzájemnou komunikaci mezi odborníky a pro exaktní publikaci výsledků vědecké práce je důležité užívání jednotného klasifikačního systému.

Výsledky: Starší klasifikační systémy SPO nejsou pro interpretaci výsledků dostatečně podrobné. Tolik potřebný konsenzus v terminologii přinesla mezinárodní klasifikace Pelvic organ prolapsequantification (POP-Q), která zahrnuje řadu parametrů přesně definujícíchindividuální anatomii pánevního dna každé pacientky. V běžné praxi je možné tuto podrobnou terminologii nahradit její zjednodušenou a zároveň uspokojivě podrobnou variantou, tzv. zjednodušené (simplified) POP-Q. Moderní klasifikace SPO se i nadále vyvíjí a pracuje s koncepty řady vaginálních a perineálních měření využitelných zejména při popisu efektu operačních technik a v oblasti vědy a výzkumu.

Závěr: Prezentovaná moderní terminologie a klasifikace SPO splňuje exaktní požadavky současné vědy a výzkumu a zároveň je dobře použitelnáv běžné klinické praxi.

Klíčová slova:

sestup orgánů pánevního dna – novinky v klasifikaci – pelvic organ prolapse quantification system – nomenklatura

ÚVOD

Sestup pánevních orgánů (SPO) u žen představuje závažný zdravotní i ekonomický problém současnosti. Je definován jako anatomická odchylka projevující se poklesem (descensus) nebo výhřezem (prolaps) jednoho či více orgánů ženské malé pánve. Onemocnění postihuje především přední poševní stěnu. Dále se s SPO setkáváme v oblasti zadní stěny pochvy a v oblasti děložního hrdla nebo poševního pahýlu v jizvě po předchozí hysterektomii [6]. Prevalence SPO u postmenopauzálních žen je vysoká. Pohybuje se mezi 40 až 80 % a významně stoupá s věkem [3]. Mezi podstatné rizikové faktory rozvoje SPO v pozdějším věku patří vaginální porod, dlouhodobá fyzická zátěž, nadváha, chronický kašel, manuální práce, a především komplikované porody. Poškození podpůrných vazivových a svalových struktur pánevních orgánů je časté zejména v souvislosti s vaginálním operačním porodem, při porodní hmotnosti dítěte nad 4000 g a také u starších rodiček [10].

Symptomy SPO se liší v závislosti na závažnosti změny polohy pánevních orgánů, kdy je zároveň negativně ovlivněna i jejich fyziologická funkce. Tyto změny jsou spojeny nejen s bolestmi a nepříjemnými „tahovými“ pocity v oblasti hráze, ale také s poruchami vyprazdňování moči nebo stolice. Vzhledem k variabilitě příznaků je tedy často nutná spolupráce řady odborníků – gynekologa, urologa či kolorektálního chirurga. Pro vzájemné dorozumívání a komunikaci mezi těmito odborníky je naprosto nezbytné užití jasné a jednotné terminologie [9].

Již od roku 1972 se zejména v anglosaských zemích při popisu SPO využívá Badenova-Walkerova klasifikace, označovaná někdy pojmem „klasická“ [1]. Stupeň SPO je v ní objektivizován systémem čtyř stupňů (grades) v závislosti na poloze vedoucího bodu sestupu a poševního introitu. První stupeň popisuje sestup (descensus), jenž je však stále intravaginální. Druhý až čtvrtý stupeň se již týká výhřezu (prolapsu), který je poblíž introitu pochvy nebo jej přesahuje. Druhý stupeň se přesněji označuje termínem parciální (částečný) prolaps a dosahuje podle definice k introitu pochvy. Jako třetí stupeň je popisován neúplný výhřez orgánů malé pánve před introitus, označovaný běžně jako subtotální prolaps. Nejtěžším postižením je výhřez čtvrtého stupně, který je definován jako totální prolaps dělohy a/nebo pochvy před introitus. Používání této klasifikace je dostačující pro základní popis SPO. V současné době však neumožňuje dostatečně podrobný popis SPO nezbytný pro indikaci správné operační léčby a pro interpretaci výsledků výzkumu.

Terminologie SPO v ČR a na Slovensku je rovněž velmi často založena na rozdělení defektů pánevního dna (rozšíření urogenitálního hiátu) na tři oddíly, označované někdy jako kompartmenty. V předním oddíle je defekt definován jako uretrokéla nebo cystokéla. Ve středním oddíle pánevního dna, kde se nachází děloha či poševní vrchol po hysterektomii, je SPO popisován jako enterokéla. Porucha statiky zadního oddílu pánevního dna je označována pojmem rektokéla. Podle příčiny vzniku je SPO někdy označován dvěma dalšími pojmy. Jako inverze je popisována porucha závěsu horní třetiny pochvy a děložního hrdla. Pojmem everze je naopak označována změna způsobená nedostatečnou pevností pánevního dna. Závažnost SPO je popisována třemi stupni. Jako mírný stupeň je označován intravaginální SPO. Při středním stupni postižení SPO dosahuje k  úrovni introitu. Při těžkém stupni SPO přesahuje před introitus [3]. Podobně jako Badenova-Walkerova klasifikace i tento jednoduchý klasifikační systém přináší těžkosti ve standardizaci.

Pro exaktní určení stupně SPO je velmi důležitá také technika měření. Vyšetření se provádí vleže, s nohama flektovanýma v kyčlích a v mírné abdukci v gynekologické (litotomické) poloze pacientky. Pacientka by měla být před vyšetřením vymočená, důležité je, aby nebyla naplněna také ampula rekta. Měření provádíme v klidu a dále při maximálním zatlačení pacientky „jako na stolici“, tzv. Valsalvův manévr. Tímto postupem vyšetříme celý dynamický proces kontraktility a relaxace pánevního dna. Často se diskutuje o otázce správného provedení Valsalvova manévru. Ukázalo se, že doba zatlačení asi pět sekund je dostatečná k vytvoření maximálního tlaku na pánevní dno [3].

VÝVOJ KLASIFIKAČNÍCH SYSTÉMŮ

S ohledem na výše popsaný nesourodý systém popisu SPO začala v devadesátých letech dvacátého století vznikat terminologie, která by měla být dostatečně podrobná a mezinárodně srovnatelná. Tým odborníků Světové společnosti pro kontinenci (International Continence Society, ICS) a Mezinárodní urogynekologické asociace (International Urogynecological Association, IUGA) nakonec v roce 1996 vydal publikaci, která navrhla klasifikační a terminologické pojmy označované souhrnně anglickým pojmem „Pelvic organ prolapse quantification“ s akronymem POP-Q [2].

Nově navržená klasifikace POP-Q byla podrobena mnoha interobservačním studiím, jež potvrdily jeho dobrou reprodukovatelnost i spolehlivost [4]. Po poměrně dlouhé odborné diskusi bylo v roce 2010 konečně vydáno souhrnné doporučení dvou největších odborných společností IUGA a ICS, které přesně definovalo novou terminologii popisu SPO a formálně kodifikovalo mezinárodní doporučení používat v praxi klasifikaci POP-Q [5].

Hlavní nevýhodou systému POP-Q je jeho složitá konstrukce s nutností popisu devíti anatomických parametrů v oblasti pánevního dna. Právě z tohoto důvodu se v běžné klinické praxi nesetkala s přílišným pochopením a mnoho lékařů (nejen gynekologů) její koncept vůbec nevyužívá. Již v průběhu její validace v roce 2006 byl Swiftem navržen koncept jejího zjednodušení, tzv. simplified POP-Q klasifikace [12]. Postupem času si zjednodušená varianta našla své zastánce i odpůrce, ale v běžné praxi není tolik známa jako kompletní POP-Q systém. Po deseti letech klinického testování byl koncept zjednodušené POP-Q klasifikace konečně začleněn do mezinárodního doporučení IUGA i ICS a publikován jako alternativa „plné“ POP-Q klasifikace užívané pro běžnou klinickou praxi [6].

V tuzemské odborné literatuře byl terminologický koncept klasifikace SPO poprvé publikován v souvislosti se zaváděním techniky tahuprosté pásky v léčbě úniku moči začátkem nového milénia [7]. Postupně se začal rozvíjet a používat v praxi s nástupem implantátů do vaginální rekonstrukční chirurgie pánevního dna [8]. V učebních textech byl klasifikační systém POP-Q podrobně rozpracován v ucelené monografii urogynekologie v roce 2004 profesorem Halaškou a kolektivem. Zjednodušená varianta systému POP-Q byla v tuzemské literatuře zmíněna mimo jiné v publikacích profesora Martana a kol. o nových postupech v urogynekologiiv roce 2013 [3, 9].

Cílem této práce je poukázat na výhody exaktního popisu SPO klasifikačním systémem POP-Q ve vědě a výzkumu. Dále je představena jeho zjednodušená varianta, vhodná pro běžnou praxi, a také koncept dalších vaginálních a perineálních měření využitelných zejména v oblasti komplexního hodnocení operačních výsledků léčby SPO.

MODERNÍ KLASIFIKAČNÍ SYSTÉMY

Klasifikační systém pojmenovaný anglicky „Pelvic organ prolapse quantification“ (POP-Q) je založen na měření pozice šesti bodů a tří dalších délek [6]. Na poševních stěnách je definováno šest anatomických orientačních bodů: bod Aa, Ba, C, D, Ap a Bp. Hlavní fixní bod, jehož polohu lze vždy pro správnou orientaci jasně definovat, je úroveň hymenu. Od tohoto místa je pak měřena vzdálenost dalších šesti přesně definovaných bodů. Při absenci SPO se všechny body nacházejí proximálně nad úrovní hymenu a podle konvence se označují záporným znaménkem. U SPO rozvinutého natolik, že pánevní orgány sestupují před introitus, se body nacházejí distálně, tedy pod úrovní hymenu, a mají kladné hodnoty. Podle vzdálenosti těchto bodů od roviny hymenu je stanoveno příslušné stadium SPO (obr.1).

Na přední poševní stěně leží bod Aa a Ba. Bod Aa je umístěn v polovině přední stěny pochvy, 3 cm proximálně od zevního uretrálního ústí. Bod Ap naopak najdeme na zadní stěně pochvy, 3 cm proximálně od úrovně hymenu. Body Ba a Bp ukazují míru poklesu poševních stěn. Bod Ba se nachází na nejdistálnějším okraji prolapsu přední poševní stěny měřeného od poševního vrcholu nebo přední poševní klenby. Bod Bp představuje nejpokleslejší polohu horní části zadní stěny pochvy vzhledem k poševnímu vrcholu nebo zadní poševní klenbě. Ve vrcholu pochvy leží bod C a bod D. Bod C představuje buď nejdistálnější okraj cervixu (cervix), nebo nejzazší bod na poševním pahýlu u ženy po hysterektomii (c – cuff). Bod D je umístěn ve vrcholu zadní klenby poševní a popisuje se pouze u žen s dosud zachovanou dělohou. Pro podrobnější popis se kromě těchto bodů využívá měření délky dalších oblastí. Patří mezi ně genitální hiátus (genital hiatus, GH), celková délka pochvy (total vaginal length, TVL) a perineální oblast (perineal body, PB). Genitální hiátus je vzdálenost mezi zevním uretrálním ústím a zadním okrajem hymenu. Celková délka pochvy je měřena od jejího zadního fornixu k úrovni hymenu. Perineální oblast je definována jako vzdálenost od zadního okraje hymenu ke středu análního otvoru.

Po změření a definování všech devíti bodů je stupeň SPO možno zařadit do pěti stadií (stupňů). Ve stadiu 0 jsou pánevní orgány ve své fyziologické pozici a není žádný sestup přítomen. Body C a D přibližně odpovídají celkové délce pochvy (TVL). Pokud kritéria pro stadium 0 nejsou splněna a zároveň nejzazší hrana prolapsu je více než 1 cm nad úrovní hymenu, jedná se o stadium I. Při stadiu II je nejdistálnější část SPO situována v pásmu 1 cm nad až 1 cm pod hymenem. Stadium III popisujeme v případě, že distální bod SPO leží více než 1 cm pod úrovní hymenu, ale nejméně o 2 cm proximálněji, než je celková délka pochvy. Poslední stadium IV se týká situací, kdy před rodidla prolabuje celá pochva (obr. 2).

Systém zjednodušené klasifikace POP-Q označovaný anglicky jako „Simplified POP-Q“ vychází z výše popsané „plné“ klasifikace [12]. Měří se v něm pouze čtyři body namísto devíti – bod Ba, Bp, C a D. Bod Ba leží na přední poševní stěně a je vzdálen od referenční roviny hymenu přibližně 3 cm proximálně. Bod Bp leží zrcadlově na zadní poševní stěně přibližně 3 cm proximálně od hymenu. Poloha bodu C a bodu D je označována stejně jako u standardní klasifikace POP-Q. Pokud je pacientka již po odstranění dělohy, je bod D shodný s bodem C. Najdeme jej tedy v nejzazším bodě jizvy po hysterektomii ve vrcholu pochvy. Obrázek 3 přehledně ukazuje umístění výše popsaných bodů v této zjednodušené klasifikaci. V této klasifikaci byl rovněž zjednodušen i popis jednotlivých stadií SPO. Stadium 0 bylo zrušeno a sloučeno se stadiem I. Vyšší stadia SPO (II až IV) jsou definovány obdobně jako v komplexní verzi klasifikace POP-Q. V roce 2011 byla publikovaná statistická studie, která zkoumala shodu v měření mezi lékaři vyšetřujícími pacientky podle zjednodušené POP-Q. Tato klasifikace se ukázala jako velmi dobře reprodukovatelná, protože prokázala velmi dobrou shodu v určení stadia SPO mezi jednotlivými vyšetřujícími [11].

DISKUSE

Moderní terminologie a klasifikace SPO se i nadále vyvíjí a pracuje s koncepty řady vaginálních a perineálních měření využitelných zejména při popisu efektu operačních technik a v oblasti vědy a výzkumu. V dosud nejnovějším doporučení publikovaném mezinárodními společnostmi IUGA a ICS v roce 2016 byly představeny také nové typy měření užívané pro popis SPO [5].

Stadium II v klasifikaci POP-Q je podle moderní terminologie možné ještě dále rozčlenit do dvou částí – IIA a IIB. Ve stadiu IIA se nejdistálnější část SPO nachází v rozmezí od 1 cm nad hymenem až do úrovně roviny hymenu. Stadium IIB znamená, že nejpokleslejší bod sestupu najdeme pod úrovní hymenu, ale ne dále než 1 cm.

V kontextu s moderní anatomií pochvy, která definuje její závěsný aparát v malé pánvi, je možné dalším klinickým měřením pochvu podrobněji rozdělit na tři úrovně či etáže (z angl. level). Úroveň I je část pochvy od zadní klenby poševní po děložní čípek a měří 2,5 cm. Úroveň II měří 5 cm a zahrnuje část pochvy od děložního čípku po hymen. Úroveň III s délkou 2,5 cm je část vymezená vestibulem pochvy. Distální část vestibula pochvy (tzv. zadní vestibulum) je ohraničeno vpředu klitorisem, laterálně malými stydkými pysky a vzadu okrajem perinea. Jako celková délka pochvy (total vaginal length, TVL) se označuje vzdálenost zahrnující úroveň I a II, měřená na zadní poševní stěně. Celková zadní délka pochvy (total posterior vaginal length, TPVL) je definována jako délka zahrnující úroveň I, II i III, rovněž měřená na zadní poševní stěně. Přední délka pochvy (anterior vaginal length, AVL) definuje vzdálenost mezi ventrálním okrajem hymenu a přední poševní klenbou (obr. 4).

V souboru dalších možných měření je zmiňována například také šířka perineoplastiky (perineorrhaphy width, PW) a hloubka perineoplastiky (perineorrhaphy depth, PD). Tyto rozměry představují šířku a hloubku perinea, které je excidováno během poševní rekonstrukce. Perineální délka (perineal length, PL) ukazuje vzdálenost od zadního okraje vestibula k přednímu análnímu okraji. Na obrázku 5 je názorně uvedeno měření těchto parametrů. Tyto přídavné údaje mohou být užitečné v klinické praxi při podrobném popisu operačních postupů nebo v klinických studiích.

ZÁVĚR

V klasifikaci SPO dlouho neexistoval mezi odborníky jednotný konsenzus. Klasifikační systém pojmenovaný anglicky jako „Pelvic organ prolapse quantification“ (POP-Q), oficiálně publikovaný v roce 2010, je vhodný pro přesný popis SPO a využívá se zejména ve vědě a výzkumu. Systém zjednodušené klasifikace POP-Q, označovaný anglicky jako „Simplified POP-Q“ a doporučený k používání v roce 2016, je dostatečně informativní a zároveň lépe použitelný pro běžnou klinickou praxi.

Práce vznikla za podpory Ministerstva zdravotnictví ČR – RVO č. FNBr 65269705.

prof. MUDr. Martin Huser, Ph.D., MBA

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: martin.huser@gmail.com