Vernix caseoza – složení a funkce

Súhrn

Cíl studie: Shrnutí současných poznatků o složení a funkci vernix caseoza ve vztahu k prenatálnímu a postnatálnímu období.

Typ studie: Souhrnný článek.

Název a sídlo pracoviště: Porodnická a gynekologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové.

Závěr: Vernix caseoza je tvořen odloupanými buňkami svrchní vrstvy pokožky společně s proteolipidovým materiálem, s ne zcela přesně známým složením. Utváření mázku souvisí s utvářením pokožky plodu. Obsah lipidů chrání utvářející pokožku plodu před macerací plodovou vodou. Mázek zabezpečuje adaptaci při přechodu z nitroděložního prostředí na postnatální život. Při porodu se uplatňuje hlavně jeho lubrikační funkce. Postnatálně jsou významné hydratační, antiinflamatorní, antioxidativní či hojivé funkce mázku.

Klíčová slova:

mázek – korneocyt – plod – novorozenec – biofilm

ÚVOD

Mázek, vernix caseosa, je bělavá krémově sýrovitá substance pokrývající v  různé míře plod během posledního trimestru gravidity [17]. Mázek obsahuje dvě hlavní komponenty: i) oloupané kožní buňky ze svrchní vrstvy pokožky plodu a ii) proteolipidovou složku, jež je produkována převážně mazovými žlázkami kůže plodu [2, 33, 43].

Buněčná součást mázku souvisí s  vývojem a  utvářením pokožky plodu [19]. Pokožka plodu se skládá v 11. týdnu ze tří vrstev – spodní bazální, intermediární a povrchové vrstvy zvané periderm [18]. Buňky peridermu, tzv. korneocyty, jsou po 21. týdnu těhotenství postupně obměňovány [18]. Během tohoto procesu jsou korneocyty uvolněny z peridermu, uvolňují se do plodové vody a mohou se také stát součástí mázku [19]. V této fázi gravidity dochází také k  přeměně struktury pokožky [18, 31]. Povrchová vrstva pokožky se mění na tzv. stratum corneum, tedy nejsvrchnější rohovějící vrstvu pokožky [31, 43]. Proces utváření stratum corneum začíná v okolí pilosebaceózního aparátu [5, 12, 18]. Kompletní stratum corneum u plodu se objevuje až po 30. týdnu těhotenství [1, 11].

Druhou součástí mázku je proteolipidový materiál, který produkují mazové žlázky již od 16. týdne gestace [52]. Mazové žlázy se postupně zvětšují a zvyšují produkci mazu, s maximem ve třetím trimestru gravidity [11, 14]. V nižším gestačním stáří produkují mazové žlázy hlavně steroly a fosfolipidy [58, 59]. Ve vyšším stadiu těhotenství produkují především vosky a skvalen [22].

Spojení korneocytů a mazu utváří mázek, který má velmi komplexní strukturu [37, 40]. Mázek se objevuje v  průběhu nitroděložního vývoje plodu nejprve v zadních partiích plodu, v oblasti hlavičky a vrchní části zad [46]. Proces pokrývání plodu mázkem poté postupuje směrem dolů k nožkám plodu a poté ventrálně [46].

STRUKTURA MÁZKU

Makroskopicky má mázek vzhled krémově pastózní bělavé substance [16]. Odlišná barva mázku či jeho zápach mohou být spjaty s přítomností nějaké těhotenské patologie [28, 48]. Žlutavá barva mázku může naznačovat hemolytickou nemoc novorozence či potermínové těhotenství [28, 48]. Žlutohnědá barva mázku naznačuje kontakt s mekoniem [28]. Při zápachu mázku je nutno pomýšlet na možnost intraamniální infekce [28].

Mikroskopické vyšetření mázku potvrzuje jeho komplexní strukturu: vysokou buněčnost spolu s beztvarými lipidy [37]. Hlavní buněčnou složkou mázku jsou korneocyty. Jsou veliké přibližně 1–2  μm, jsou polygonální, ovoidní, bez jádra či jen s jaderným stínem [2, 37, 40]. Uvnitř těchto buněk se nacházejí intracytoplazmatické granule s enzymatickou aktivitou [37]. Elektronovou mikroskopií je pak možné prokázat řídkou síť buněčného skeletu – keratinová vlákénka [37, 40]. Tato keratinová vlákénka vytvářejí uvnitř korneocytu lešení zadržující vodu uvnitř buňky [2].

Mikroskopická struktura mázku se liší od struktury stratum corneum především absencí těsných spojení, absencí lamelární struktury a větší plasticitou [26, 40]. Díky této architektonice má mázek větší pohyblivost, tekutost a větší propustnost než stratum korneum [26, 40]. Souhrnně lze mázek charakterizovat jako korneocyty vestavěné do lipidového složení a jeho morfologie je popisována jako „těstoviny se sýrem“ [37].

SLOŽENÍ MÁZKU

Mázek vytváří komplexní biofilm, který je z 80 % tvořen vodou, umístěnou převážně v hydratovaných korneocytech, a z 20 % z lipidů a proteinů (obě složky jsou zastoupeny rovným dílem) obklopujících korneocyty [16, 17, 40]. Podíl jednotlivých složek mázku je velice stabilní, jen s minimálním rozptylem (1–2 %) [17].

Voda se v mázku nachází ve dvou kompartmentech [37]. Menší část vody je zadržena extracelulárně a může být po porodu rychle uvolněna vysušením a odpařením [37]. Majoritní část se nachází uvnitř korneocytu a po porodu se tato voda uvolňuje odpařováním z korneocytů jen velice pomalu (v řádech dnů) [37]. Korneocyty jsou tak schopny měnit svou velikost a objem vody v závislosti na zevním prostředí (vlhkost vzduchu, hyper/hypo/ izotonické prostředí) [37, 47].

Lipidové složení mázku je velmi komplexní a unikátní [7, 30, 32]. Dodnes nebylo jeho přesné lipidové složení objasněno [7, 30, 32]. Hlavními složkami jsou ceramidy, cholesterol, triacylglyceroly, volné mastné kyseliny, vosky, skvalen a fosfolipidy. Majorita tukové součásti mázku je produkována mazovými žlázami. Jedná se především o  skvalen, voskové estery, triacylglyceroly a fosfolipidy [22, 44, 60]. Naopak lipidy produkované stratum corneum, tzv. barierové lipidy, tvoří jen 10 % lipidové složky mázku. Patří mezi ně hlavně cholesterol, volné mastné kyseliny a ceramidy [17, 57].

Chromatografickými metodami bylo v mázku identifikováno široké rozmezí v  počtech uhlíků u mastných kyselin C14 až C32 [40, 51]. Dále bylo v mázku nalezeno široké spektrum lineárních cis/ trans saturovaných a nesaturovaných mastných kyselin, mastné kyseliny v izo- a anteizo-konformaci, α a ω – hydroxy mastné kyseliny [33, 40]. Saturované mastné kyseliny v anteizo-konformaci s  jedním nebo více metylovaným postranním řetězcem přítomné v  mázku jsou významné pro jejich prokázaný protizánětlivý efekt [39, 61].

Proteinová složka mázku je stále obtížně definovatelná [51]. Recentně byla v mázku identifikovaná přítomnost lyzozymu, laktoferinu, lidských neutrofilních peptidů 1–3, inhibitory sekreční leukocytové proteázy, katelicidinu, cystatinu A a kalgranulinů A, B a C [4, 27, 51]. Pro tyto proteiny a peptidy je společná antimikrobiální aktivita proti běžným bakteriím a kvasinkám [4, 27, 51, 62]. Dalšími součástmi proteinové složky mázku jsou volné aminokyseliny, převážně asparagin a glutamin [8, 16]. Mázek obsahuje také vitamin E a melanin [49, 50, 55]. Tyto složky mázku akcentují jeho možné antioxidační vlastnosti a ochranu novorozence před expozicí ultrafialovému záření [49, 50, 55].

FYZIKÁLNÍ VLASTNOSTI MÁZKU

Mázek se chová jako disperzní směs, odpovídající hydratovaným korneocytům uloženým ve vodoodpudivých lipidech [40, 63]. Díky lipidům, které jsou v kontaktu s plodovou vodou, převládají hydrofobní vlastnosti mázku, a tím je zajištěna ochrana kůže plodu před macerací [35]. Vrstva lipidů je také málo elektricky vodivá. Plod v místech pokrytí mázku je tak elektricky více izolován od plodové vody [34]. Role této nevodivosti zatím není jednoznačně objasněna. Tato elektrická izolace povrchu plodu způsobuje například vznik šumů a artefaktů s nízkou amplitudou při snímání fetálního EKG [34, 56].

Vazkost je další důležitou fyzikální vlastností mázku [16]. Se zvyšující teplotou mázku, např. při porodu, v důsledku zvyšujícího tření dochází k poklesu jeho vazkosti [16]. Mázek se tak stává více tekutým a tato vlastnost napomáhá jako lubrikant při porodu plodu [15, 43].

FUNKCE MÁZKU V PRŮBĚHU TĚHOTENSTVÍ, BĚHEM PO PORODU A V POPORODNÍM OBDOBÍ

Je možné říci, že funkce mázku plasticky kopírují potřeby plodu a novorozence ve třech hlavních obdobích života: i) v intrauterinním prostředí, ii) během porodu a iii) v poporodní adaptaci.

Funkce mázku v intrauterinním prostředí kryje především potřeby vyvíjející se pokožky [13, 45]. Mázek zde představuje ochrannou bariéru před macerací kůže, dále chrání plod před ztrátou vody a elektrolytů a také usnadňuje růst, utváření a zrání pokožky [13, 16, 43, 45, 46, 53, 55]. Během třetího trimestru gravidity dochází k vystupňování produkce mázku činností mazových žláz, a to pod vlivem stimulace androgeny z nadledvinek [20]. Mimo jiné se androgeny z nadledvinek podílejí také na zvyšování produkce surfaktantu v plicní tkáni [29]. Surfaktant se z plic následně uvolňuje do plodové vody a zde reaguje s mázkem [29]. Dochází tak k emulzifikaci a uvolnění části mázku do plodové vody [3, 29]. To vede k jejímu pozvolnému zakalování mázkem v období těsně před termínem porodu. Mázek také pozitivně ovlivňuje vývoj gastrointestinálního traktu. Plodová voda, kterou polyká plod, obsahuje také mázek [9, 23]. V něm je obsažena aminokyselina glutamin, která podporuje výživu gastrointestinálního traktu [10]. Navíc, surfaktant navázaný na mázek tlumí apoptózu buněk trávicího ústrojí plodu, a snižuje tak riziko vzniku nekrotizující enterokolitidy [8, 10].

Při porodu funguje jako kluzký biofilm a minimalizuje třecí síly při průchodu plodu porodním kanálem [15, 43]. Nejvíce mázku je lokalizováno v oblastech hlavy a zad plodu a zde mázek působí jako lubrikant [46]. Při porodu se mázek dostává do přímého kontaktu se sliznicí porodních cest a vytváří zde jemný ochranný film s protizánětlivým účinkem [8, 21].

I přes tuto ochranu může docházet při porodu k mikrotraumatům pokožky [46]. Zde mázek podporuje regeneraci pokožky zvýšením metabolismu a utilizaci glukózy a laktátu [6, 16, 43]. Svým trofickým efektem podporuje zvýšenou obnovu a reparaci stratum corneum [54]. Díky pozitivnímu vlivu mázku na hojení hráze po porodu, se uvažuje o jeho možném využití v léčbě atopické dermatitidy či k hojení bércových vředů [41, 64].

Po porodu se pokožka novorozence musí adaptovat na bezvodé prostředí, ale zároveň musí být zajištěna optimální bariérová funkce pokožky [46]. Pokožka novorozence je po porodu vystavena zvýšené zátěži v  podobě vzniku mikrotraumat při otírání, sušení a tření [46]. Vystavení radiačnímu teplu při zahřívání ve vyhřívaných lůžkách dále zvyšuje vysoušení pokožky [46, 55]. Dalším negativním faktorem je časné mytí novorozence vedoucí k alkalizaci pokožky [55]. Společně tyto faktory usnadňují invazi patogenních mikroorganismů na kožní povrch novorozence, iritaci kůže a vznik dermatitid [55].

Mázek ponechaný po porodu na novorozenci proto zajišťuje plynulý přechod v  hydrataci po narození. Voda uchovaná v keratocytech mázku se uvolňuje odpařováním pozvolna během několika dnů po porodu a  zajišťuje optimální hydrataci pokožky [16, 43]. Poté dochází ke spontánnímu odloučení již bezvodého mázku od pokožky kolem pátého dne po porodu [43]. Podle doporučení WHO a studií se ponecháním mázku po porodu významně zvyšuje hydratace povrchu pokožky novorozence [25, 46, 55].

Mázek také obsahuje četné mastné kyseliny, dále pak triacylgyceroly, které mohou symbiotické bakterie hydrolyzovat na další mastné kyseliny a glycerol [6, 38]. Glycerol pak slouží těmto bakteriím jako zdroj živin a zároveň mastné kyseliny způsobují kyselé pH, čímž chrání před vznikem infekce [6, 36, 38, 55]. Antimikrobiální peptidy a  proteiny obsažené v  mázku také napomáhají optimálnímu osídlení pokožky novorozence nepatogenními bakteriemi [8, 15, 21, 24].

Termoregulační role mázku na povrchu novorozence po porodu je stále předmětem odborné diskuse [42, 43]. Uvažuje se o roli hydrofobní vrstvy, která odpuzuje vodu, a zamezuje tak ztrátám tepla [16].

ZÁVĚR

Mázek představuje unikátní propojení odloupaných buněk a směsi lipidů a proteinů na povrchu vyvíjejícího se plodu a novorozence. Mázek představuje klíčovou multifunkční ochrannou vrstvu kůže s četnými biologickými funkcemi.

Poděkování

Poděkování patří především prof. MUDr. Marianu Kacerovskému, Ph.D., celé Porodnické a gynekologické klinice Fakultní nemocice a lékařské fakultě v Hradci Králové.

MUDr. Tomáš Faist

Porodnická a gynekologická klinika

Fakultní nemocnice a lékařské fakulty

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: tomas.faist@fnhk.cz