Prehabilitace

Súhrn

Cíl: Hlavním cílem tohoto článku bylo přehledně zpracovat dostupné informace o konceptu prehabilitace se zaměřením na účinnost a benefity u onkologických pacientů.

Typ studie: Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze.

Metodika: Provedli jsme rešerši dostupné literatury od roku 1998 do současnosti s využitím PubMed databáze se zaměřením na klíčová slova. Zaměřili jsme se na analýzu výsledků prospektivních studií.

Výsledky: Prehabilitace je soubor intervencí s cílem zvýšení odolnosti a funkční kapacity pacientky před plánovanou stresovou událostí (operační výkon). Základem prehabilitačních programů je fyzioterapie, často doplněná nutriční či psychologickou podporou. V uvedených studiích byl prokázán pozitivní efekt kombinované předoperační intervence. Prehabilitace zvyšuje funkční kapacitu pacienta, snižuje riziko perioperačních i pooperačních komplikací a zkracuje dobu hospitalizace. Zlepšuje také adherenci onkologických pacientů k léčbě, zmírňuje projevy úzkosti či deprese a celkově snižuje míru stresu.

Závěr: Prehabilitace může zásadně zlepšit kvalitu života. Nelze opominout také snížení nákladů spojených s onkologickou léčbou.

Klíčová slova:

prehabilitace – onkologie – funkční kapacita – kvalita života

ÚVOD

Prehabilitace představuje soubor intervencí, jejichž cílem je zvýšení odolnosti a funkční kapacity pacienta před známou stresovou událostí, např. chirurgickým výkonem, s cílem zlepšit perioperační a pooperační průběh [46]. Plánováním operačního výkonu vzniká časový prostor, který lze s výhodou využít ve prospěch pacienta s využitím specifických intervencí [5, 6, 7, 18, 23, 24, 30, 38, 39, 46]. První studie zabývající se komplexním intervenčním přístupem podobným dnešním prehabilitačním programům byla publikována již v roce 1946. U vojáků ve druhé světové válce, kteří původně nebyli rekrutování pro špatnou fyzickou nebo psychickou kondici v důsledku chudoby a s tím související malnutricí a nízkou úrovní vzdělání, došlo u 85 % z nich k zlepšení fyzické i psychické kondice po absolvování dvouměsíčního programu zahrnujícího fyzické cvičení, nutriční podporu a vzdělávání [4].

První prospektivní randomizovaná studie na téma prehabilitace byla publikována v The Tohoku Journal of Experimental Medicine studijním týmem v čele s Kim Do Jun u pacientů léčených chirurgicky pro karcinom kolorekta (2009) [29].

Prehabilitaci lze rozdělit do několika podkategorií podle toho, kolik oblastí se intervencemi snažíme pokrýt [5, 30, 46]. Unimodální představuje intervenci v jedné oblasti, bimodální ve dvou, trimodální ve třech a multimodální ve čtyřech a více oblastech. Nejčastěji se jedná o intervenci formou fyzioterapie v kombinaci s nutriční nebo psychologickou podporou či o jejich vzájemnou kombinaci [5, 6, 7, 18, 23, 24, 30, 38, 39]. Podle autorů je z pohledu chirurgů i anesteziologů prehabilitace vítanou formou předoperační intervence s pozitivní odezvou a vysokou compliance pacientů [7, 12, 31, 40].

ROLE FYZIOTERAPIE

Fyzioterapie je základem všech prehabilitačních programů. Cílem fyzioterapie je zvýšení funkční kapacity a odolnosti pacienta, vedoucí ke zkrácené délce hospitalizace a snížené pooperační morbiditě [7, 16, 18, 24, 30]. Významných změn bylo dosaženo s pomocí mírného aerobního a odporového cvičení v domácím prostředí, jako je zvýšení funkční kapacity měřené šestiminutovým testem chůze (6MWT) [24]. Je také zdokumentováno zlepšení funkční kapacity prostřednictvím vysoce intenzivního tréninku v nemocnici pod supervizí. Během 2-3 týdnů došlo u pacientů, kteří dostávali neoadjuvantní chemoterapii před operací pro karcinom rekta ke zvýšení funkční kapacity (měřeno maximální spotřebou kyslíku (VO₂) a anaerobním prahem) [53]. Předoperační cvičení bylo pacienty vnímáno pozitivně také stran zvyšování pocitu vitality, v kultivaci pozitivního přístupu, zlepšování sociálních vazeb a posilování smyslu života pacientů se zhoubným nádorem konečníku [12]. Pozitivní účinek fyzické prehabilitace byl potvrzen u pacientů léčených chirurgicky pro zhoubné nádory plic, tlustého střeva, jícnu a prostaty [8, 11, 14, 20, 25, 28, 29, 37, 41, 45].

ROLE PSYCHOLOGICKÉ PODPORY

Součástí komplexní péče o pacienty s onkologickým onemocněním je i psychologická podpora. Jejím cílem je identifikovat a následně podpořit jedince, kteří by v souvislosti s onemocněním mohli rozvinout specifickou psychopatologii (úzkost, deprese). Následně je pak možno intervenovat s cílem zmírnit tyto stavy vznikající z nadcházející léčby, a tím i zlepšit kvalitu života pacientů [7, 15, 16, 18, 24, 30]. Kvalita života se může měnit v závislosti na rozsahu a výsledku operace. Zásadní dopad na kvalitu života pacientek léčených pro zhoubné nádory ženského reprodukčního systému má např. lymfedém, stomie, změny v sexuálním životě [9, 15, 17]. K významnému zhoršení emoční pohody a psychologické zátěži dochází také při změně vzhledu pacientek v důsledku podávání chemoterapie [9, 19]. Podle Mavrose a kol. je zvýšená předoperační úzkost spojena s horší pooperační rekonvalescencí [36]. Aktuálně publikovaná studie Ohkury a kol., která srovnávala úzkost a kvalitu života u 102 pacientů s karcinomem jícnu, prokázala, že pacienti se skóre >10 (Hospital Anxiety and Depression Score) měli signifikantně vyšší úroveň symptomů a obtíží ve srovnání s těmi, kteří měli toto skóre <10 [43]. Právě pro možnost intervencí, které prokazatelně zlepšují fyzické i psychologické výsledky, by psychologická podpora měla být nedílnou součástí podpůrné léčby před, v průběhu i po léčbě zhoubných nádorů [48].

ROLE NUTRIČNÍ PODPORY

Nutriční prehabilitace se zaměřuje na identifikaci pacientů, kteří trpí podvýživou, což může být významným faktorem při zvyšování intra- a pooperační morbidity pacientů se zhoubným nádorovým onemocněním [5, 6, 7, 18, 23, 24, 30, 38, 39, 46]. Systematická metaanalýza pacientů s kolorektálním karcinomem podstupujících chirurgický výkon (Gillis C. et al.) prokázala, že nutriční prehabilitace samotná nebo v kombinaci s cvičením zkrátila délku pobytu v nemocnici o dva dny [23]. Bylo také pozorováno, že úbytek hmotnosti u pacientů podstupujících chemoterapii koreluje s častější a závažnější toxicitou, která zkracuje celkové přežití, snižuje odpověď na léčbu a snižuje kvalitu života po výkonu [2]. Podvýživa u pacientů se zhoubným nádorovým onemocněním je relativně běžná, s prevalencí v rozmezí od 20 do 70 % v závislosti na typu nádoru. Gynekologické maligní tumory patří do kategorie s nejvyšší prevalencí podvýživy [3, 35, 38].

Nejčastěji používanými nástroji k detekci podvýživy jsou hodnocení BMI a skórovací systémy (SNAQ, MUST, PONS) [5, 6, 7, 18, 24, 30, 38, 39]. Nutriční podpora se stává stabilní součástí programů prehabilitace a přirozeně vzrůstá zájem o individualizovanou nutriční intervenci, která v kombinaci s vhodnými kognitivně-behaviorálními technikami, maximalizuje zlepšení kvality života [21, 48].

PREHABILITACE U ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ

Pacienti s maligními nádory v pokročilém stadiu jsou dobrými kandidáty na jakákoli opatření, která mohou zlepšit jejich celkový stav. Operační výkony u těchto pacientů jsou většinou rozsáhlé a jejich funkční kapacita je obvykle zhoršena zhoubným nádorem v době diagnózy. Období diagnózy zhoubného nádorového onemocnění je navíc okamžikem, kdy lidé přehodnocují své životy a jsou velmi otevřeni změnám životního stylu. Strukturovaný léčebný program umožňuje pacientům aktivně se podílet na terapii a zlepšit jejich motivaci k léčbě.

V posledních pěti letech se počet publikací na téma prehabilitace v léčbě zhoubných nádorů významně zvýšil. V současné době je 87 registrovaných studií na webových stránkách Clinicaltrials.gov (National Institute of Health, USA) se zaměřením na prehabilitaci u pacientů se zhoubným nádorovým onemocněním. Z registrovaných studií jsou nejvíce zastoupeny: kolorektální karcinom (26 studií), nádory horního gastrointestinálního traktu (13 studií), karcinom pankreatu (11 studií). Výsledky prehabilitace jako součásti léčby zhoubných nádorů ukazují, že to může být velmi silný nástroj ke zlepšení výsledků léčby. Randomizovaná kontrolní studie se 139 pacienty s kolorektálním karcinomem zjistila, že čtyřtýdenní trimodální prehabilitace zmírnila pooperační ztrátu svalové hmoty ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili rehabilitaci [24]. V retrospektivní kohortové studii 1934 pacientů s kolorektálním karcinomem (fáze I–II) měli pacienti, kteří podstoupili prehabilitaci (cvičení, dechová cvičení a nácvik technik odkašlávání), menší pokles Barthelova indexu (OR: 0,056; CI 95%: 0,39–0,08; p = 0,024) a také počet komplikací během hospitalizace v této skupině se snížil (p = 0,001) [52]. Barthelové test je mezinárodně používaný skórovací dotazník v oblasti denních aktivit z hlediska motorického [34]. Randomizovaná kontrolovaná studie sledující vliv intenzivního intervalového tréninku 34 pacientů s urologickou malignitou potvrdila, že prehabilitace po dobu 31 dnů významně zlepšila kardiorespirační zdatnost před operací, čímž se zlepšila pooperační fyziologická rezerva [10, 40].

PREHABILITACE U ONKOGYNEKOLOGICKÝCH PACIENTEK

Existuje kvalitní evidence o pozitivním účinku multimodální prehabilitace z prospektivních kontrolovaných studií u pacientů léčených chirurgicky pro negynekologické zhoubné nádory [6, 24, 30, 39]. Dosud však nebyla publikována žádná studie, která by komplexně hodnotila účinek prehabilitace u pacientek s pokročilým zhoubným onemocněním vaječníků nebo děložního hrdla. Byla publikována pouze jedna případová studie u pacientky s karcinomem endometria. Křehká starší pacientka podstoupila třítýdenní domácí prehabilitační program, po kterém vykazovala trvalé pooperační zlepšení kondice, kognitivních funkcí a celkové funkční kapacity [13]. Význam prehabilitace byl sledován u 215 pacientek, které podstoupily hysterektomii nebo laparoskopickou operaci pro benigní adnexální tumory. U pacientek s prehabilitací (domácí cvičení a optimalizace výživy) se výrazně snížila intenzita pooperační bolesti, zkrátila se doba návratu do práce a zlepšila se kvalita života [51]. V současné době existují pouze čtyři registrované studie na Clinicaltrials.gov (National Institute of Health, USA) zaměřené na prehabilitaci u gynekologických nádorů, všechny registrované za posledních osm měsíců [16].

ZÁVĚR

Prehabilitace by se spolu s konceptem ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) v perioperačním období, se kterým se vzájemně vhodně doplňuje, měla stát součásti léčby v gynekologii, zejména v péči o pacientky se zhoubnými nádory. Cílem těchto intervencí je snížení perioperační a pooperační morbidity, snížení nákladů spojených s onkologickou léčbou a v neposlední řadě zlepšení kvality života pacientek [12, 33, 43, 44, 48]. V Onkogynekologickém centru Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze v současnosti připravujeme prospektivní randomizovanou studii, jejímž cílem bude sledovat efekt trimodální prehabilitace u pacientek s pokročilým epiteliálním karcinomem ovaria, které nejsou indikované k primárnímu cytoredukčnímu výkonu.

Pacientky, které jsou vzhledem k pokročilosti onemocnění indikovány k neoadjuvantní chemoterapii (NACT) s následnou odloženou cytoredukční operací (IDS), jsou ideálními kandidátkami na intervenci formou prehabilitace z několika důvodů: a) incidence je relativně vysoká; b) cytoredukční operace, jejichž cílem je úplné odstranění všech metastatických lézí, jsou většinou komplexní, náročné, často multiviscerální výkony; c) každá komplikace u těchto pacientek může být život ohrožující a může podstatně zhoršit prognózu, pokud dojde k odložení podání chemoterapie; d) u pacientek indikovaných k neoadjuvantní chemoterapii je k prehabilitaci k dispozici interval 9–12 týdnů (3–4 cykly; třítýdenní režim); e) dosažení optimální cytoredukce je nejvýznamnějším prognostickým faktorem. Studie by v budoucnu měla být rozšířena na multicentrický projekt.

MUDr. Štefan Lednický

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 51 Praha

e-mail: stefan.lednicky@vfn.cz