Konzervatívne možnosti liečby syndrómu polycystických ovárii: význam cvičenia

Súhrn

Cieľ: Hlavným cieľom článku je poukázať na benefity rehabilitácie pri liečbe syndrómu polycystických ovárii (PCOS).

Typ štúdie: Prehľadový článok.

Metodika: Vyhľadávanie metaanalýz a systémových prehľadov v databázach Pubmed, Medline, Scopus.

Výsledky: Potenciálnu úlohu v patogenéze PCOS zohráva inzulínová rezistencia. Modifikácia životného štýlu (vrátane fyzickej aktivity a úpravy stravy) môže prispieť k zmierneniu symptómov PCOS, pretože tieto faktory môžu znížiť inzulínovú rezistenciu, a tak zlepšiť metabolizmus a reprodukčnú funkciu. Benefit cvičenia u žien s PCOS je spojený aj s ďalšími významnými benefitmi ako znížením prejavov úzkosti, metabolického syndrómu a zlepšením pravidelnosti menštruačného cyklu.

Záver: Rehabilitácia tvorí dôležitú časť terapie u pacientiek s PCOS. Aeróbne, silové a intervalové cvičenia predstavuje významný benefit v liečbe syndrómu polycystických ovárii.

Klíčová slova:

syndróm polycystických ovárii – rehabilitácia – silové cvičenie – aeróbne cvičenie – intervalové cvičenie – inzulínová rezistencia

ÚVOD

Syndróm polycystických ovárií (PCOS) je endokrinné metabolické ochorenie charakterizované typickými zmenami v hormonálnych hladinách. Klinicky je syndróm spojený s prítomnosťou závažných problémov: inzulínovej rezistencie, hypertenzie, obezity, cukrovky, dyslipidémie, depresie, úzkosti, zvýšeného kardiovaskulárneho rizika a reprodukčných problémov [1], ktoré postihujú mnoho žien v reprodukčnom veku. Najčastejšie reprodukčné symptómy PCOS zahŕňajú vyššiu produkciu androgenných hormónov, nepravidelný menštruačný cyklus, neplodnosť ale aj niektoré tehotenské komplikácie. Kľúčovú úlohu v patogenéze PCOS zohráva inzulínová rezistencia. Vysoké hladiny inzulínu stimulujú vaječníky k zvýšenej produkcií androgénov a majú inhibičné účinky na produkciu globulínu viažuceho pohlavné hormóny (SHBG). Týmto spôsobom inzulínová rezistencia môže ovplyvniť ovuláciu a následne zvýšiť riziko neplodnosti. Modifikácia životného štýlu môže prispieť k zmierneniu symptómov PCOS, pretože faktory životného štýlu môžu znížiť inzulínovú rezistenciu, a tak zlepšiť metabolizmus a reprodukčnú funkciu. U žien s PCOS sú časté prítomné iné komorbidity, ako sú zvýšené hodnoty celkového testosterónu, androgéneho indexu, hirsuitizmus, hyperinzulinémia, nadváha, obezita, hyperglykémia [2].

Benefit cvičenia sa využíva pri liečbe širšieho spektra chronických ochorení. Potenciálne priaznivý účinok sa uplatňuje aj pri liečbe PCOS. Pri liečbe PCOS sa v prvej línii liečby uplatňujú cvičenia a diéta s cieľom zlepšenie celkového zdravia, hormonálnych zmien a kvality života.

Benefit rehabilitácie v gynekológii je jasne definovaný a široký [3, 4]. Využíva sa predovšetkým na liečbu ľahších štádií inkontinencie moču [5–8]. Rehabilitácia je tiež spojená so zlepšením funkcie kardiovaskulárneho systému [9]. Benefit rehabilitácie sa uplatňuje hlavne pri liečbe bolesti muskuloskeletálne systému žien [10–12]. Benefitom cvičenia v medicíne sa venuje odbor Fyziatrie, balneoterapie a liečebnej rehabilitácie (FBLR.) Cviky s pacientom v zdravotníckom zariadení precvičuje fyzioterapeut. Medzi základné formy cvičenia u žien s PCOS patrí predovšetkým aeróbne cvičenie, ktoré zahŕňa: chôdzu, turistiku, byciklovanie, nordic walking, hydrokinezioterapiu, jogging, beh [13–18]. Medzi ďalší typ cvičenia patria posilňovacie cvičenia [19]. Pri posilňovacích cvičeniach pacient môže využiť váhu tela a iných pomôcok. Najčastejšie sú využívané činky, ďalej môže využiť kettlebell, theraband a ďalšie pomôcky využívajúce prekonanie odporu. Ďalší typ cvičenia, ktoré môžu pacientky využiť, je primerané intervalové cvičenie. V rámci liečby bolesti muskuloskeletálneho systému je možné využiť viacero rehabilitačných metodik, ako je dynamická neuromuskulárne stabilizácia (DNS), akrálna koaktivačná terapia (ACT), Mckenzie, SM systém a ďalšie špecifické rehabilitačné metódy. 

PCOS A MENTÁLNE ZDRAVIE

Ženy s PCOS majú depresívne a úzkostné ťažkosti, majú nižšiu sebaúctu a majú negatívnejší obraz tela v porovnaní so ženami bez PCOS [20]. Jedno z vysvetlení je možná častá asociácia s nadváhou a obezitou. Ženy s PCOS majú zvýšenú pravdepodobnosť depresie a úzkosti, avšak neexistuje jednoznačný dôkaz podporujúci jednotnú etiológiu tejto zvýšenej prevalencie a incidencie psychických porúch. Zostáva teda nejasné, či depresia súvisí s jedným z vyššie uvedených mechanizmov a či sa miera depresie môže modifikovať prostredníctvom redukcie hmotnosti. Pri liečbe depresie sa využívajú konzervatívne terapie. Liečbou depresie v prvej línii je kognitívna behaviorálna terapia (KBT), ktorá sa v závislosti od nastavenia môže kombinovať s liečbou antidepresívami. Potenciálny vplyv na depresiu spojenú s PCOS môže mať aj cvičenie.

Benefit kognitívno behaviorálnej terapie, výživy, diéty testovali Jiskot et al. [21] u 155 žien s PCOS v porovnaní so ženami, ktoré absolvovali iba konvenčnú terapiu. Zlepšenie nastalo v prejave depresie v intervenčnej skupine (p = 0,045), Signifikatné zmeny však nenastali v hodnotách androgenných hormónov. Zníženie tiež nastalo v hodnotách BMI.

Účinnosť cvičenia pri PCOS sa môže uplatniť aj pri ovplyvnení autonómnej odpovede. Túto problematiku testovala Giallauria et al. [22]. Súbor tvorilo 124 žien, ktoré boli rozdelené na skupinu (n = 62), ktorá cvičila pod dohľadom tri mesiace, a skupinu, ktorá cvičenie neabsolvovala (n = 62). V skupine, ktorá cvičila, bola zaznamenané zlepšenie VO2max (p < 0,05) a zníženie CRP. Pozitívne zmeny nastali aj v počte bielych krviniek. Pozitívne bola ovplyvnená srdcová variabilita (p < 0,001). Potenciálny vplyv cvičenia sa uplatňuje aj pri zlepšení sexuálnej funkcie. Vplyv aeróbneho cvičenia na mentálne zdravie a sexuálnu funkciu testovala Lopes et al. [23]. Pacientky s PCOS boli rozdelené do troch skupín. V prvej skupine pacientky cvičili aeróbne cvičenie (n = 23), v druhej skupine prerušované aeróbne cvičenie (n = 22) a tretia skupina bola kontrolná, a to bez cvičenia (n = 24). V skupine kontinuálneho a prerušovaného aeróbneho cvičenia bolo zaznamenané zlepšenie sledovaných parametrov u pacientiek. Zaznamenaný bol aj pokles testosterónu a zlepšenie sexuálnej funkcie žien.

AERÓBNE CVIČENIE A PCOS

Najčastejšie aplikovaným cvičením je aeróbne cvičenie. U pacientiek je tiež často znížená kardiovaskulárna kapacita [24, 25]. Cieľom štúdie od Costa et al. [26] bolo otestovať vplyv aeróbneho cvičenia pod dohľadom na zdravotný stav pacientiek so syndrómom PCOS. Súbor tvorilo 27 fyzicky inaktívnych žien, ktoré boli randomizovane rozdelené do dvoch skupín. V intervenčnej skupine (n = 14) cvičili pacientky progresívne aeróbne cvičenie v trvaní 140 min týždenne počas 16 týždňov a v kontrolnej skupine (n = 16) necvičili. V skupine, ktorá cvičila aeróbne cvičenia, nastalo zlepšenie v kardiovaskulárnej zdatnosti (p < 0,001) a tiež v kvalite života pacientiek (p <0,05). V skupine, ktorá cvičila, nastalo tiež zlepšenie v BMI indexe, v obvode pásu, systolickom a diastolickom tlaku a v hodnotách celkového cholesterolu (p < 0,05).

Benefit aeróbneho a silového cvičenia v kombinácii s hypokalorickým príjmom potravy testovala Thomson et al. [27]. Zaradených 94 pacientiek bolo randomizovane rozdelených do troch skupín. V prvej skupine (n = 30) sa pacientky zamerali iba na výživu. V druhej skupine (n = 31) na aeróbne cvičenie a výživu, v tretej (n = 31) na kombináciu výživy a aeróbneho a silového cvičenia (n = 33). Vo všetkých troch skupinách nastala redukcia hmotnosi (p < 0,001). Zlepšenie nastalo tiež v znížení krvného tlaku (5,6/2,7 mm Hg), redukcii triglyceridov (0,4 mmol/liter), celkového cholesterolu (0,5 mmol/liter), LDL cholesterolu (0,1 mmol/liter),glukózy na lačno (0,2 mmol/liter), inzulínu na lačno (4,3 mIU/liter), testosterónu (0,4 nmol/liter), androgéneho indexu (2,8) (p < 0,001) a zlepšenie v hodnotách SHBG.

Benefit cvičenia u žien, ktoré nebrali antikoncepciu, testovali Woodward et al. [28]. Analýza zahŕňala tri štúdie (n = 231). Pacientky absolvovali štruktúrované cvičenia pod dohľadom fyzioterapeuta. Cvičenie bolo aeróbneho charakteru a intervencia trvala tri mesiace, trikrát týždenne najmenej po 30 min. Zaznamenané bolo zlepšenie celkového cholesterolu, glukózy na lačno, obvodu pásu, systolického tlaku a C- reaktívneho proteínu.

Cieľom metaanalýzy od Patten et al. [29] bolo otestovať vplyv cvičenia u žien s PCOS. Zaradených bolo 777 pacientiek s PCOS. Cvičenie trvalo od 6 do 26 týždňov. Práca poukázala na to, že zdravotný benefit viac závisel od intenzity cvičenia než od dávky. U pacientiek bolo tiež zaznamenané zlepšenie ďalších kardiovaskulárnych parametrov ako VO_2peak (24,2 %; 90% CL, 18,5–30,1) a tiež redukcia v HOMA-IR indexe (−36,2 %; 90% CL -55,3 -9,0) a obvode pásu (-4,2 %; 90% CL -6,0  -2,3). Podľa Patten et al. na to aby bol dosiahnutý pozitívny benefit cvičenia je potrebne minimálne cvičenie v podobe 120 min týždenne vyššej intenzity.

Ďalšiu analýzu testovali Benham et al. [30]. Zahrnutých bolo 14 štúdii (n = 617) z toho sedem randomizovaných štúdii, jedna nerandomizovaná a šesť nekontrolovaných štúdii. V metaanalýze bolo zaznamenané zlepšenie lipidového profilu u pacientiek, zmenšenie obvodu pásu, zníženie systolického tlaku a inzulínu na lačno. Pravidelne cvičenie bolo tiež spojené so zlepšením menštruačného cyklu a zvýšením pravdepodobnosti otehotnenia, no aj napriek tomu nebolo dostatočne množstvo dôkazov na uzavretie vzťahu medzi účinnosťou cvičenia a zlepšením reprodukcie.

Účinnosť cvičenia a zmien životného štýlu u adolescentných dievčat s PCOS testoval Abdolahian et al. [31]. U dospievajúcich dievčat bolo zaznamenané zlepšenie hodnôt luteizačného hormónu (MD = -0,1.23; 95% CI -2,44 -0,03), androgénneho indexu (FAI) (SMD = -0,78; 95% CI -0,142 -0,13). Diétne zmeny boli spojené so znížením BMI (MD = -0,45; 95% CI -0,76 -0,13). Cvičenie bolo tiež spojené s ovplyvnením Ferriman-Gallwey (FG) skóre (MD = - 0,57; 95% CI – 0,99 – 0,15), Anti-Müllerian hormónu (MD = - 0,81; 95% CI -0,24 -0,38) a triglyceridov (MD = -0,32; 95% CI -0,62 -0,02).

SILOVÉ CVIČENIE A PCOS

Ďalšiu variantu cvičenia u žien s PCOS predstavuje silové cvičenie. Jeho účinnosť testoval Ramos et al. [32]. Súbor tvorilo 43 žien s PCOS s kontrolnou skupinou 51 zdravých žien. Silové cvičenie prebiehalo po dobu 16 týždňov. Cvičenie vykonávali obidve skupiny. Zaznamenané bolo zníženie testosterónu (p < 0,01) a tiež zlepšenie funkčnej kapacity u žien s PCOS (p = 0,02). Aplikácia silového cvičenia bola tiež spojená so zlepšením kvality života u žien s PCOS.

Vplyv silového cvičenia na objem svalovej hmoty testoval Kogure et al. [33]. Pacientky absolvovali cvičenie 3x týždenne po dobu 4 mesiacov. Zaznamenané bolo zníženie plazmového testosterónu a glukózy nalačno. Po absolvovaní silového cvičenia zníženie globulínu viažuceho pohlavné hormóny u žien s PCOS. Obvod pásu bol nižší po cvičení (p < 0,01). U žien bol zaznamenaný nárast svalovej hmoty (p < 0,01) v porovnaní so začiatkom.

V nerandomizovanej štúdii od Miranda-Furtado et al. [34] testovali benefit silového cvičenia u pacientiek s PCOS. Súbor tvorilo 45 žien s PCOS a 52 žien v kontrolnej skupine. Progresívne silové cvičenie prebiehalo 3x týždenne po dobu 4 mesiacov. Progresívne silové cvičenie viedlo k zlepšeniu percenta telesného tuku, plazmového testosterónu a HBGC koncentrácie, glykémie a androgéneho indexu.

INTERVALOVÉ CVIČENIE V LIEČBE PCOS

Intervencia zmeny životného štýlu sa považuje za prvú líniu v liečbe u žien so syndrómom polycystických ovárii. Napriek možným priaznivým účinkom cvičenia v prípade PCOS neexistuje jednoznačný konsenzus o vplyve jednotlivých typov cvičenia. Potenciálnu možnosť terapie predstavuje aj vysoko-intervalový tréning. Cieľom štúdie od Almenning et al. [35] bolo otestovať vplyv vysoko-intervalového cvičenia u žien s PCOS. V štúdii bolo 31 pacientiek rozdelených do troch skupín. Prvá skupina cvičila intervalové cvičenie, druhá skupina cvičila silové cvičenia a tretia skupina bola kontrolná. Najvyššie zlepšenie HOMA-IR indexu nastalo v skupine žien, ktoré cvičili intervalový tréning 0 (95% CI -1,45 -0,20) v porovnaní s ostatnými skupinami (p = 0,014) a zlepšenie hodnôt HDL cholesterolu o 0,2 (95% CI 0,02, 0,5) mmol/L) v porovnaní s kontrolnou skupinou (p = 0,04). Zlepšenie nastalo tiež vo funkcii endotelu po intervalovom tréningu v porovnaní s kontrolnou skupinou (p = 0,08). Zlepšenie kompozície tela nastalo v obidvoch cvičiacich skupinách.

ZMENY ŽIVOTNÉHO ŠTÝLU A PCOS

So zvýšenou pohybovou aktivitou sa väčšinou zvyšuje aj snaha o lepšie diétne návyky, čo sa stalo predmetom viacerých štúdii. Benefit kombinácie zmien životného štýlu vrátane cvičenia a liečbu metforminom vo svojej metaanalýze hodnotil Naderpoor et al. [36] u pacientiek s PCOS. Zaradených bolo 12 randomizovaných štúdii (n = 608). Kombinácia zmien životného štýlu a metforminu bola spojená so znížením BMI (MD) -0,73 kg/m(2), 95% CI -1,14, -0,32, p = 0,0005) a znížením subkutánneho tuku (MD -92,49 cm(2), 95% CI -164,14, -20,84, p = 0,01) a zvýšením menštruačných cyklov MD 1,06, 95% CI 0,30, 1,82, p = 0,006).

Benefit zmien životného štýlu u pacientiek s PCOS testovala aj Moran et al. [37]. Do analýzy bolo zahrnutých šesť štúdii. Tri štúdie porovnávali efektivitu cvičenia s kontrolnou skupinou. Tri štúdie porovnávali vzájomnú kombináciu cvičenia, výživových odporúčaní s kontrolnou skupinou. Cvičenie v porovnaní s kontrolnou skupinou bolo spojené so znížením celkového testosterónu (MD) -0,27 nmol/L, 95% CI -0,46 až -0,09, p = 0,004), hirsutizmu (MD -1,19, 95% CI -2,35 až -0,03, p = 0,04), hmotnosti (MD -3,47 kg, 95% CI -4,94 -2,00, p < 0,00001), obvodu pásu (MD -0,04, 95% CI -0.07 až -0.00, p = 0,02), hodnôt inzulínu nalačno (MD -2,02 µU/mL, 95% CI -3,28 -0,77, p = 0,002) a orálno glukózo-tolerančného testu (MD -1,32, 95% CI -1,73 to -0,92, p < 0,00001).

V novšej metaanalýze testovali účinok zmien životného štýlu Lim et al. [38]. Zahrnutých bolo 15 randomizovaných štúdii (n = 498). Desať štúdii porovnávalo cvičenie s výživovými a behaviorálnymi zmenami v porovnaní s kontrolnou skupinou. Päť štúdii porovnávalo vzájomnú kombináciu cvičenia, výživových zmien a behaviorálnych zmien v porovnaní s kontrolnou skupinou. Zlepšenie po aplikácii zmien životného štýlu nastalo v intervenčnej skupine a viedlo k zlepšeniu androgéneho indexu (FAI) (MD -1,11, 95% CI -1,96 to -0,26,). Zmeny životného štýlu viedli k redukcii hmotnosti (MD -1,68 kg, 95% CI -2,66 to -0,70).

Benefit zmien životného štýlu testoval aj Domecq et al. [39]. Zahrnutých bolo 9 randomizovaných štúdii (n = 583). Zmeny životného štýlu viedli k zníženiu hladín glukózy na lačno (MD, -2.3 mg/dL; 95% CI, -4,5 to -0,1; I² = 72 %, p =0,04) a hladín inzulínu na lačno (MD -2,1 μU/mL; CI -3,3 to -1,0; I² = 0 %, p < 0,001). Zmeny glukózy na lačno korelovali so znížením BMI (p < 0,001).

Vplyv zmien životného štýlu testovali aj Domecq et al. [39]. Do analýzy bolo zahrnutých 9 randomizovaných štúdii (n = 583). Zmeny životného štýlu boli spojené so znížením glukózy (MD -2,3 mg/dL; 95% CI -4,5 to -0,1; I² = 72 %, p = 0,04) a hodnotami inzulínu (MD -2,1 μU/mL; 95% CI -3,3 to -1,0; I² = 0 %, p < 0,001).

ZÁVER

Rehabilitácia tvorí dôležitú časť terapie u pacientiek s PCOS. Aeróbne, silové a intervalové cvičenia predstavuje významný benefit v liečbe syndrómu polycystických ovárii. Preto by mala byť súčasťou komplexného manažmentu týchto žien aj spolupráca s erudovaným fyzioterapeutom.

Dávid Líška 

Univerzita Matej Bela

Filozofická fakulta, Katedra telesnej výchovy a športu ,Tajovského 40

974 01 Banská Bystrica

e-mail: david.liska27@gmail.com