Sakrospinózní hysteropexe – alternativa v primární chirurgické léčbě sestupu apikálního kompartmentu

Súhrn

Cíl práce: Představit jednu z chirurgických metod v léčbě sestupu orgánů pánevního dna a její výsledky na základě dostupné literatury.

Metodika: Literární zdroje byly vyhledány pomocí vyhledávače PubMed.

Závěr: Sestup orgánů pánevního dna je častý problém postihující až 40 % ženské populace. Základní rizikové faktory jsou vaginální porod, zejména spojený s avulzním poraněním levátoru, rostoucí věk a obezita. Jednou z možností operační léčby je použití vlastních tkání pacientky. Bohužel je stále častou součástí těchto výkonů i hysterektomie. Děloha je však pouze pasivní orgán, který nehraje roli v etiologii sestupu. Ponechání dělohy zachovává původní fixační struktury a kompartmenty a poskytuje kvalitní tkáň ke kotvení stehů. Benigní a zejména maligní onemocnění dělohy a rizikové faktory jejich vzniku jsou kontraindikací k ponechání dělohy. Při sakrospinózní hysteropexi je děloha elevována nevstřebatelnými stehy k jednomu nebo oběma jmenovaným vazům. Závěry prací a metaanalýz ukazují srovnatelné anatomické a funkční výsledky při kratším operačním čase, snížené krevní ztrátě, rychlejší rekonvalescenci a nižší četnosti komplikací v porovnání s hysterektomií a apikální fixací za sakrouterinní vazy. V prospektivní randomizované studii je po sakrospinózní hysteropexi v dlouhodobém follow-up dosaženo významně nižšího počtu reoperací pro recidivu sestupu v apikálním kompartmentu. Jedná se o bezpečnou a efektivní operaci pro pacientky, které si přejí ponechat dělohu. Sakrospinózní hysteropexe je možnou alternativou v primární chirurgické léčbě sestupu pánevních orgánů.

Klíčová slova:

sestup pánevních orgánů – sakrospinózní hysteropexe – dělohu zachovávající výkon

Úvod

Sestup pánevních orgánů (POP – pelvic organ prolapse) je mezinárodní společností pro kontinenci (ICS – International Continence Society) definován jako pokles jedné nebo více z následujících struktur:

• přední poševní stěna;
• zadní poševní stěna;
• děložní čípek;
• apex pochvy u pacientek po hysterektomii.

Přítomnost ně­kte­rého z těchto znaků by měla být doplněna relevantními subjektivními příznaky [1]. S prevalencí více než 40 % u ženské populace starší 45 let postihuje POP celosvětově miliony žen a negativně ovlivňuje jejich kvalitu života. Celoživotní riziko operace pro POP se pohybuje mezi 11 a 20 % [2] a riziko rekurence je až 30 %. Mezi rizikové faktory rozvoje POP patří vaginální porod, zejména spojený s avulzí levátoru, rostoucí věk a obezita [3–5]. Bohužel je stále nejčastějším operačním výkonem v léčbě sestupu dělohy vaginální hysterektomie. Děloha je však pouze pasivní orgán, který se nepodílí na etiologii POP. Hysterektomie samotná pak neřeší vyvolávající příčinu sestupu apikálního kompartmentu, kterou je nedostatečnost závěsných struktur v oblasti děložního čípku a apexu pochvy [6]. Základním krokem k úspěšné chirurgické léčbě POP je kvalitní fixace struktur apikálního kompartmentu k pevným bodům v pánvi. Ponechání dělohy umožňuje použít k této fixaci tuhou a robustní tkáň děložního čípku, do které lze kotvit stehy nebo síť s nižším rizikem jejich prořezání, resp. eroze v případě umělého materiálu. Ponecháním dělohy zůstanou zachovány in situ přirozené fixační struktury centrálního kompartmentu, kterými je komplex kardinálních a sakrouterinních vazů. Jejich přerušení při hysterektomii vede k dalšímu narušení statiky pánevního dna. Hysteropexe ve své podstatě rovněž následují trend přechodu k minimálně invazivním výkonům, který je v posledních desetiletích patrný nejen v gynekologii, ale napříč chirurgickými obory. Stejného anatomického a funkčního výsledku může být dosaženo při menší disekci a traumatizaci tkání v malé pánvi, při sníženém riziku poranění okolních orgánů a celkově menší operační zátěži pro pacientku. Tento názor a rostoucí preference pacientek vedou k nárůstu počtu prováděných dělohu zachovávajících výkonů (uterine-sparing surgery). Stále narůstá počet prací, které dokazují bezpečnost a efektivitu těchto operací. Prodlužuje se i doba sledování pacientek, což umožňuje vyhodnotit dlouhodobý efekt rekonstrukčních výkonů.

Zachování dělohy

Ponechání dělohy je stále diskutovaným tématem. Zachování fertility, vliv přítomnosti dělohy na sexuální funkce, zachování ženské identity, obavy z operačních komplikací, obavy z poklesu ovariální funkce, nárůst hmotnosti a změny nálady patří mezi nejčastější důvody pro ponechání dělohy. Průzkumy odhalily, že 36–60 % pacientek by odmítlo hysterektomii pro POP, kdyby jiná možnost nabízela obdobné výsledky [6,7]. Perioperační výhody zmiňuje řada prací. Dělohu zachovávající výkony jsou asociovány s kratším operačním časem, menší krevní ztrátou, rychlejším zotavením a nižší frekvencí komplikací [2,3,7,8]. Nevýhody hysteropexe spočívají v možnosti rozvoje uterinních patologií, ať už se jedná o benigní onemocnění, nebo malignity. Celoživotní riziko rozvoje karcinomu děložního čípku je 0,6 %, karcinomu endometria 2,7 % a karcinomu ovaria 1,4 % [7]. Detolleneare et al ve své práci uvádějí nález karcinomu endometria u 1 ze 103 pacientek v průběhu follow-up. V retrospektivní analýze histologických nálezů pacientek po hysterektomii pro POP byla nalezena premaligní či maligní léze u 17 z 644 pacientek (2,6 %). Vzhledem k brzkému záchytu endometroidního adenokarcinomu, děloze dále přístupné dia­gnostickým metodám a vzhledem k nízkému celoživotnímu riziku není pouhá obava z budoucího rozvoje malignity důvodem k odstranění dělohy [2,6]. Všechny pacientky musí být poučeny o vlivu bilaterální salpingek­tomie na snížení rizika rozvoje ovariálního karcinomu. Přísná selekce pacientek vhodných k hysteropexi je zásadní součástí dia­gnostického procesu. Mezi kontraindikace patří postmenopauzální krvácení, hyperplazie endometria, velká myomatóza, cervikální dysplazie, dysmenorea. Relativní kontraindikací je i obezita a non-compliance pacientky. Zachování dělohy nemůžeme doporučit pacientkám se zvýšeným rizikem rozvoje maligních onemocnění pohlavních orgánů, tedy nositelkám BRCA mutací a Lynchova syndromu, pacientkám s karcinomem prsu v anamnéze, zejména při terapii tamoxifenem. Pacientky, které podstoupí hysteropexi, musí být poučeny o nutnosti pokračování preventivních prohlídek a screeningu [6,7]. Fertilitou po sakrospinózní hysteropexi se zabývá turecká studie popisující 8 těhotných pacientek po operaci. Koncepce všech těhotenství byla spontánní s mediánem 16 měsíců od operace. Jedno těhotenství bylo dvojčetné a ukončeno před termínem, ostatní byla donošena do termínu. Všechny pacientky rodily elektivním císařským řezem z důvodu prevence rekurence POP. Sakrospinózní hysteropexe je vhodnou operací u pacientek žádajících zachování fertility. Nedochází zde ke zkrácení hrdla jako po manchesterské operaci. Nedochází k manipulaci v dutině břišní, čímž je eliminováno riziko poranění adnex a vzniku pooperačních srůstů. Autoři popisují selhání hysteropexe v jednom případě (12,5 %) [9].

Fixace k ligamentum sacrospinosum

V 50. letech 20. století popsal Amreich fixaci poševního pahýlu k ligamentum sacrotuberale. Richter a Sederl pak propagovali a popularizovali sakrospinózní kolpopexi. V roce 1989 publikoval Richardson sérii kazuistik léčby poklesu dělohy její fixací k ligamentum sacrospinosum [10,11]. Sakrospinózní hysteropexe je dělohu zachovávající výkon k léčbě defektu apikálního kompartmentu. Nejčastěji je prováděn tzv. native-tissue výkon. V současné době se používá jak původní unilaterální fixace ze zadního přístupu, tak bilaterální fixace nebo se využívá i přední přístup. V původní variantě je výkon zahájen incizí zadní stěny pochvy a následně je provedena disekce pararektálního prostoru, typicky vpravo, až ke spina ischiadica. Mediálně od ní je zpřístupněno a očištěno ligamentum sacrospinosum. Přibližně 1,5–2 cm mediálně od spina ischiadica (prevence poranění pudendálního svazku) jsou do vazu umístěny 1–4 stehy, nejčastěji 2, z nevstřebatelného materiálu nebo stehy s prodlouženou vstřebatelností, které jsou posléze všity do zadní porce děložního hrdla bez porušení zadní poševní klenby. Naložení stehů do ligamenta může být provedeno přímo pod kontrolou zraku, což obnáší větší disekci v pararektálním prostoru a použití Breiskyho zrcadel. V současnosti více rozšířenou možností je použití nástrojů, které umožní naložení stehu naslepo, pod kontrolou hmatu, např. Capio device (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) nebo Caspari^TM suture punch (Arthotek, Warsaw, Indiana, USA) a další. Tento postup výrazně zkracuje operační čas. Incize v pochvě je částečně sešita, poté jsou dotaženy fixační stehy tak, aby elevovaly cervix do požadovaného postavení a následně je dokončena sutura pochvy [10,11]. Většinou je výkon doplněn o rekonstrukci předního či zadního kompartmentu. Je možné fixovat stehy do přední i zadní porce hrdla, což zlepšilo fixaci v apikálním kompartmentu [12]. Tradiční provedení operace dle Amreicha je spojeno s vyšší rekurencí defektů přední poševní stěny. Je to pravděpodobně způsobeno tím, že při zadním přístupu dochází k odklonu osy pochvy dorzálně. Tím je více exponován přední kompartment. Ještě více je to významné při přítomnosti avulzního poranění levátoru [13]. Plair et al proto ve své studii použili k fixaci dělohy přístup skrze přední kolpotomii. Močový měchýř byl sesunut z čípku a od pochvy. Následně byla provedena plikace pubocervikální fascie, která byla nakonec fixována stehem k čípku. Disekce pokračovala paravezikálně až k sakrospinóznímu vazu, do kterého byly umístěny dva stehy, jeden byl následně fixován do přední porce hrdla, druhý laterálně. Tato fixace zajišťuje lepší prostorovou konfiguraci pochvy a dělohy. Ve své retrospektivní studii nepopsal po krátkém fol­low-up s mediánem 7,5 měsíců žádný defekt v předním kompartmentu ve skupině operované výše zmíněným způsobem [14]. Při jednostranné fixaci dochází k deviaci pochvy směrem k použitému vazu, což může být příčinou de novo vzniklých dyspareunií. Oboustranná fixace umožňuje zachování přirozené osy pochvy bez nárůstu míry komplikací [11]. Německá studie porovnávající jednostrannou a bilaterální fixaci pochvy po konkomitantní vaginální hysterektomii neprokázala statisticky významný rozdíl v obou skupinách v trvání operace, komplikacích či poranění okolních orgánů. Nebyly zjištěny ani rozdíly v anatomických výsledcích 6 měsíců po operaci [15]. Mothes et al provedli studii s použitím oboustranné fixace pochvy bez napětí. Na rozdíl od klasického provedení, kdy je děloha či pochva v přímém kontaktu s vazem, jsou zde stehy nedotažené a tvoří tzv. suture bridge podobně jako u Burchovy kolpopexe. Tato technika podle autorů zajišťuje symetričnost pochvy a flexibilní fixaci apikálního kompartmentu. Mothes et al ve své práci udávají úspěšnost (POP-Q stadium 2 a méně) u 94,5 % pacientek (fol­low-up 14 měsíců) a subjektivní zlepšení příznaků POP vč. sexuálních funkcí a defekačních obtíží (POP-Q–POP quantification system/stupeň POP) [16]. Nejčastěji uváděnou specifickou komplikací pro tyto výkony je bolest v oblasti hýždí („buttock pain“). Pravděpodobnou etiologií je dráždění větví pudendálního či ischiadického nervu stehy v oblasti ligamentum sacrospinosum. Vyskytuje se v 9–15 % případů a většinou spontánně odezní do 6 týdnů po operaci. Při krutých či chronických bolestech, které se vyskytují v jednotkových případech, je třeba odstranit fixační stehy, případně provést hysterektomii [2,17,18]. Dyspareunie zapříčiněná deviací pochvy směrem k použitému sakrospinóznímu vazu se vyskytuje ve 2–36 %. Prevencí této komplikace je bilaterální fixace nebo použití tension-free metody pomocí síťky nebo volného stehu, jak je popsáno výše [19]. Ve studii porovnávající sakrospinózní hysteropexi a laparoskopickou sakrohysteropexi se dyspareunie vyskytovala 3× častěji u první skupiny [20]. Série kazuistik z Kanady popisuje elongaci děložního čípku, kterou pacientky negativně vnímají, a vede tak k selhání operace. Prodlužování čípku se obecně vyskytuje až u 40 % pacientek s POP. Zmíněná práce popisuje tento jev u pěti pacientek po hysteropexi během prvního roku po operaci. Délka čípku stanovená jako D-C dle POP-Q byla alespoň 2× větší než před operací. Jedna pacientka z uvedené skupiny byla operována pro obtěžující příznaky sestupu. Byla jí provedena parciální trachelektomie [21]. V jiné studii autoři prováděli parciální trachelektomii všem pacientkám s délkou cervixu > 2 cm (D-C dle POP-Q). Nebyl prokázán významný rozdíl v riziku selhání operace u pacientek s trachelektomií a bez ní [12].

Výsledky

Vzhledem k rostoucímu počtu prováděných hysteropexí vznikají práce, které hodnotí efektivitu a bezpečnost jednotlivých operací a srovnávají je s dalšími operačními metodami. Nizozemská randomizovaná studie srovnává pacientky po vaginální hysterektomii se závěsem apikálního kompartmentu za sakrouterinní vazy (HSUF – hysterectomy with sacrouterine ligament fixation) a sakrospinózní hysteropexi (SSH – sacrospinous ligament hysteropexy) po jednoletém follow-up. Obě operace byly srovnatelné stran funkčních výsledků. U pacientek v této studii však došlo k vysoké rekurenci sestupu v apikálním kompartmentu (stadium 2 a více dle POP-Q) po SSH (27 %) oproti HSUF (3 %). Výsledky pro přední kompartment, který nese vlivem změněné osy pochvy vyšší riziko recidivy, se však významně nelišily v obou skupinách. Reoperaci pro POP v jakémkoli kompartmentu prodělalo 11 % pacientek po SSH a 7 % po HSUF [22]. Multicentrická randomizovaná studie s více než 100 pacientkami v každé skupině dokládá srovnatelné výsledky obou metod (SSH a HSUF) po ročním follow-up. Ve skupině po SSH nedošlo k selhání v apikálním kompartmentu (stadium 2 a více dle POP-Q), k výskytu obtěžujících příznaků sestupu ani k reoperacím pro rekurentní sestup dělohy. Míra objektivního selhání (POP-Q stadium 2 a více) pro všechny kompartmenty činila 50 % po SSH a 44 % po HSUF s maximem výskytu v předním kompartmentu u obou skupin. K reoperaci došlo ale jen u jedné pacientky po SSH a u čtyř po HSUF. Žádný rozdíl nebyl statisticky významný. Dotazníkový průzkum stran kvality života přinesl opět srovnatelné výsledky v obou skupinách [2]. Stejný autorský tým vydal hodnocení po pětiletém fol­low-up. Pouze jedna pacientka (1 %) ve skupině SSH prodělala reoperaci pro recidivu v apikálním kompartmentu oproti osmi pacientkám (8 %) ve skupině po HSUF, což tvoří statisticky významný rozdíl. Ve skupině po SSH došlo k objektivnímu selhání (POP-Q stadium 2 a více v jakémkoli kompartmentu) ve 45 % a ve skupině po HSUF v 50 %. Rozdíly nejsou významné. Většina rekurentních sestupů se nacházela proximálně od hymenálního okraje, tedy nesla malý klinický význam. Dvě pacientky ve skupině po SSH musely podstoupit hysterektomii. Jedna pro endometroidní adenokarcinom, druhá pro perzistující bolesti hýždí [23]. Retrospektivní studie ze Saúdské Arábie hodnotí čistě anatomický efekt operací. HSUF zde dosahovala větší úspěšnosti než SSH (POP-Q stadium menší než 2). Významný byl rozdíl v celkové úspěšnosti a v předním kompartmentu. Žádná pacientka však nebyla reoperována. Rozdíl četnosti selhání v apikálním kompartmentu nebyl významný [24]. Ve studii srovnávající HSUF a SSH z předního přístupu bylo dosaženo vysoké a srovnatelné úspěšnosti v obou skupinách jak po stránce anatomické (92 % po HSUF, resp. 93 % po SSH), tak symptomatické (94 % v obou skupinách). K rekurenci v apikálním kompartmentu došlo u čtyř pacientek po SSH a sedmi po HSUF, reoperovány byly tři pacientky v obou skupinách [14]. Primárním cílem nizozemské studie bylo vyhodnotit vliv HSUF a SSH na symptomy dolních močových cest. Hysterektomie je spojena s trojnásobným rizikem rozvoje hyperaktivního močového měchýře. Mezi skupinami nebyl rozdíl v anatomických výsledcích ani v míře rekurencí prolapsu [25]. Retrospektivní dánská studie založena na datech z národního registru poukazuje na významně zvýšené riziko rekurence sestupu v apikálním a předním kompartmentu po SSH oproti HSUF a manchesterské operaci. Reoperace během 5 let po výkonu byla nutná u 32 % pacientek po SSH oproti 7 % po manchesterské operaci a 11 % po HSUF [18]. Dvě metaanalýzy dat srovnávající native tissue hysteropexi a vaginální hysterektomii se závěsem apikálního kompartmentu přináší podobné výsledky. Hysteropexe jsou spojeny s kratším operačním časem a s menší krevní ztrátou, rychlejším návratem do zaměstnání i rychlejší rekonvalescencí. Nebyl prokázán významný rozdíl v rekurenci POP v jednotlivých kompartmentech, rozdíl v míře reoperací pro POP ani rozdíl ve spokojenosti pacientek s jednotlivými operacemi. Zachování dělohy by mělo být zvažováno u pacientek bez kontraindikací [11,26]. Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics) na základě evidence based medicine (level 2A, grade B) hodnotí SSH jako bezpečnou a úspěšnou operační metodu léčby POP pro ženy, které si přejí ponechat dělohu [27].

Závěr

Mezi hlavní výhody uterine-sparing výkonů patří snížená invazivita spojená s kratším operačním časem, menší krevní ztrátou, sníženým rizikem poranění okolních orgánů, rychlejší rekonvalescencí pacientek a dostatkem kvalitní tkáně k fixaci. Tyto operace zároveň šetří závěsné struktury dělohy při současném zachování přirozených kompartmentů. Patologické změny na děloze benigního i maligního charakteru a rizikové faktory pro jejich vznik musí být správně dia­gnostikovány pro následnou kontraindikaci hysteropexe. Důležitou roli v rozhodovacím algoritmu hraje také subjektivní postoj pacientky k zachování, či odstranění dělohy. Výsledky většiny prací hodnotících efekt SSH a HSUF v chirurgické léčbě POP poukazují na srovnatelné anatomické a funkční výsledky. V prospektivní randomizované studii je SSH v dlouhodobém follow-up zatížena signifikantně nižším počtem reoperací pro recidivu v apikálním kompartmentu ve srovnání s HSUF. U nerizikových pacientek se sestupem pánevních orgánů a normální dělohou by měla být ně­kte­rá z variant dělohu zachovávajícího výkonu zvažována v první linii operační léčby. Sakrospinózní hysteropexe je jednou z možných alternativ.

prokop.homola@gmail.com

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio medicínských časopisů.

 Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/práce nemají žádný konflikt zájmů.