Torze dělohy u dvojčetného těhotenství

Súhrn

Torze dělohy je definována jako rotace dělohy kolem své osy o > 45° v její podélné délce. Torze dělohy je velmi raritní, je uváděno, že se s ní lékař setká pouze jednou za život. Náš případ popisuje torzi dělohy u dvojčetného těhotenství u zcela asymptomatické pacientky, u níž byla dia­gnóza stanovena až peroperačně.

Klíčová slova:

těhotenství – leiomyomy – císařský řez – dvojčata – torze dělohy

Úvod

Torze dělohy je definována jako otočení dělohy kolem své osy o > 45° v její podélné délce. Častěji se vyskytuje v rámci těhotenství, jsou ale zaznamenány i případy torze negravidní dělohy. Za posledních 20 let však bylo zdokumentováno pouze 25 případů [1]. Případ torkvované dělohy u dvojčetného těhotenství byl popsán pouze 3krát, v jednom z případů se jednalo o torzi jednoho rohu u vrozené vývojové vady dělohy – uterus didelphis [2].

V literatuře jsou popisovány torze od 60° do 720°, nejčastější jsou případy otočení 0–180°. K torzi dochází v místě přechodu mezi děložním čípkem a tělem děložním [3]. Dvě třetiny případů jsou pravotočivé, torze doleva vzniká pouze u jedné třetiny případů [4].

Mortalita a morbidita záleží na gestační fázi a stupni torze [5]. Od roku 1960 však nebyl zaznamenán případ úmrtí matky z důvodu torze dělohy [6].

Perinatální mortalita je vysoká a pohybuje se kolem 12 %. Jako jeden z důvodů se udává ischemie způsobená kompresí uterinních arterií při torzi dělohy. Další teorie ukazují, že zvýšením tlaku v uterinních vénách dochází k elevaci tlaku v uteroplacentárním řečišti, a může tak dojít k abrupci placenty, krvácení a následně k hypoxii plodu [7].

Kazuistika

Pacientka s gemini bichoriales biamniales ve věku 35 let byla přijata ve 34. týdnu těhotenství na oddělení rizikového těhotenství pro suspektní odtok plodové vody a tachykardii prvního dvojčete na kardiotokografu (KTG). Plody dle ultrazvukového vyšetření eutrofické, bez výrazného hmotnostního rozdílu. První plod byl v poloze hlavičkou, druhé dvojče v poloze příčné. Anamnesticky bylo těhotenství po in vitro fertilizaci a kryoembryotransferu (IVF + KET) z důvodu kombinace andrologického a ovariálního faktoru. Pacientka léčena pro hypotyreózou, v minulosti byla provedena lobektomie štítné žlázy. Již prekoncepčně byly ultrazvukově detekovány subserózní myomy na přední stěně děložní velikosti do 2 cm, ale vzhledem k lokalizaci a velikosti nebyly řešeny operačně. Vaginálně byly zjištěny nezralé porodní cesty (cervix skóre 3) a odtok plodové vody v tu chvíli nebyl potvrzen. Provedený kontrolní KTG záznam byl na oddělení již fyziologický, laboratorní nález v normě, bez elevace zánětlivých parametrů či jiné patologie. Fyziologické funkce byly zcela v normě. Subjektivně byla pacientka bez jakýchkoli potíží.

Druhý den hospitalizace byl potvrzen odtok plodové vody, vaginální nález vykazoval mírnou progresi. Proto byla pacientka přeložena na porodní sál k zahájení indukce plicní zralosti, podání antibio­tické profylaxe a podání tokolýzy dle doporučených postupů.

Po dokončení maturační kúry plic byla pacientka opět přeložena zpět na oddělení rizikového těhotenství, kde jí byla dále podávána gestagenní podpora a magnezioterapie. Kultivace vzorků z pochvy, které byly odebrány při vstupním vyšetření, měly negativní výsledek.

Během pobytu na oddělení rizikového těhotenství se u pacientky objevily dechové potíže, proto bylo provedeno konziliární vyšetření internistou. Při vyšetření kardiologem byla pacientka klinicky bez známek respirační insuficience, EKG bez patologických změn a na ultrazvuku srdce byl popsán malý hemodynamicky nevýznamný perikardiální výpotek za pravou komorou. Rentgenologické vyšetření (RTG) srdce a plic popisovalo intraalveolární tekutinu v rámci plicního edému spíše než zánětlivou infiltraci a oboustranný fluidothorax. Pro potíže byl po domluvě s anesteziology a neonatology indikován akutní císařský řez.

Peroperačně byl standardně proveden laparotomický řez dle Pfannenstiela. Po odpreparování jednotlivých vrstev břišní stěny jsme pronikli do oblasti dolního děložního segmentu, která byla zcela nepřehledná, s četnými varikozitami, vpravo se do rány tlačila prosáklá adnexa. Sesunuto perimetrium, které bylo v tu chvíli považováno za pliku močového měchýře. Byla provedena uterotomie s digitálním rozšířením a první vitální plod ženského pohlaví byl vybaven v poloze hlavičkou. Další vitální plod mužského pohlaví, který byl v poloze příčné, se podařilo stáhnout za nožky a vybavit bez komplikací v poloze koncem pánevním. Po spontánním porodu placenty byla připojena revize dutiny děložní tupou kyretou. Placenta makroskopicky nejevila známky abrupce či jiné patologie.

Po anteponování dělohy nad ránu byla zjištěna torze dělohy o 180°, řez byl tedy proveden na zadní stěně děložní, zrcadlově k oblasti předního děložního segmentu (obr. 1). Uterotomie byla suturována pokračovacím pleteným syntetickým reserbovatelným vláknem (obr. 2). Pravé ligamentum ovarii proprium s četnými varikozitami bylo lehce natrženo s nutností opakovaného prošití pro krvácení. Celková krevní ztráta byla odhadována na 1 000 ml, do dutiny břišní se zavedl drén k zadní stěně děložní. Břišní stěna byla zašita dle anatomických vrstev.

Bezprostřední pooperační stav se zkom­plikoval dechovými potížemi s poklesem saturace na 73 %, proto byla podána oxygenoterapie. Při inhalaci O₂ saturace stoupala na 93 %, tlakově i pulzově byla pacientka normalizována. Vzhledem k těmto potížím a větší krevní ztrátě byla pacientka přeložena k observaci na JIP, kde byla dále podávána oxygenoterapie a prolongována ATB terapie. Dle kontrolního vyšetření internisty byl stav hodnocen jako desaturace v peripartálním období při hypovolemii. Bylo pokračováno v zavedené terapii, další průběh již s klidovou eupnoí bez terapie, laboratorně došlo k poklesu zánětlivých parametrů. Třetí pooperační den byla pacientka ve stabilizovaném stavu přeložena zpět na oddělení šestinedělí. Sedmý pooperační den pak v dobrém stavu propuštěna do ambulantní péče.

Diskuze

Torze dělohy je vzácná situace, která se může vyskytnout u negravidních žen, ale většinou se objevuje jako komplikace v těhotenství. Fyziologicky je děloha v těhotenství mírně dextroponována, což je způsobeno uložením rektosigmoidea vlevo v pánvi, ale toto natočení není > 45° [8]. U člověka je tato těhotenská komplikace vzácná, což je dáno lepším závěsným aparátem dělohy [9]. Torze dělohy se může vyskytnout u žen jakéhokoli věku, bez rozdílů v paritě, a je popsána ve všech trimestrech těhotenství. Může k ní dojít před porodem, během porodu, ale jsou popsány i případy torze v šestinedělí [10].

Ačkoli není známa přesná příčina tohoto většinou akutního stavu, je torze dělohy asociována s několika rizikovými faktory (tab. 1). Nejčastěji je spojována s děložními myomy (převážně ve fundu), fibromy, malformacemi dělohy (uterus bicornuatus), srůsty v malé pánvi, ovariálními cystami a dalšími adnexálními patologiemi. Z dalších rizikových faktorů, které mohou přispět k torzi dělohy, se uvádí abnormální uložení plodu (příčná poloha, poloha koncem pánevním) nebo polyhydramnion. V cca 30 % ale zůstává příčina neznámá [11].

Kawakami et al vyhodnocovali nálezy z magnetické rezonance (MR) u pacientek po císařském řezu. V rámci studie byla vyslovena hypotéza vzniku děložní torze na podkladu zeslabení v oblasti děložního isthmu po provedeném operačním výkonu. Dle jejich předpokladů nedochází k optimálnímu obnovení délky děložního hrdla, to je prodlouženo a svalová vlákna jsou kvůli tomu zesláblá, a proto je zvýšená pravděpodobnost otočení kolem své osy [12].

Příznaky této příhody jsou velmi nespecifické [7]. Samotná torze může probíhat zcela asymptomaticky (cca v 11 %) až po akutní příhodu provázenou šokem [6]. Nejčastějším příznakem je bolest různé intenzity – od pobolívání v podbřišku a mírný diskomfort až po bolest s peritoneálním drážděním. Bolest je způsobena ischemií myometria jako následek uzavření děložních arterií. Dochází tak ke zvýšení tlaku v děloze a jejímu otoku z důvodu blokády odtoku krve děložními žilami [13].

Další příznaky zahrnují hypertonus děložní, vaginální krvácení, gastrointestinální příznaky, jako je zvracení (to je zčásti také způsobeno stimulací n. vagus), nevolnost a nechutenství, někdy může být ale jediným příznakem nepostupující porod způsobený cervikokorporální dystokií během porodu [13].

Klinické příznaky torze dělohy jsou často velmi nespecifické a zahrnují pulzaci uterinních arterií na předním fornixu pochvy, palpačně zakřivené děložní hrdlo a „zkroucení“ pochvy, před porodem nebo v jeho průběhu je naléhající hlavička vysoko a mohou být hmatné oblé vazy na přední ploše dělohy [14].

Stanovit dia­gnózu není snadné, protože jde o velmi raritní stav, se kterým se nesetkáváme často a který jistě není na předních místech v diferenciální dia­gnostice. Příznaky torze spíše napodobují častější urgentní stavy v porodnictví, na které se v klinické praxi myslí spíše. Dia­gnóza je proto často stanovena až peroperačně. V I. trimestru může být torze zaměněna za mimoděložní těhotenství, v pokročilejším těhotenství může mít podobné znaky jako abrupce placenty, ruptury dělohy nebo dehiscence jizvy po císařském řezu nebo myomektomii [14].

Ze zobrazovacích metod, které nám pomáhají stanovit dia­gnózu, je nejběžnější a nejdostupnější ultrazvuk. Z ostatních metod je to magnetická rezonance (MR) a velmi zřídka výpočetní tomografie (CT). Na torzi dělohy je nutno myslet v případě, kdy ultrazvuk ukazuje změnu lokalizace placenty, a dále při snížení průtoku uterinních arterií v rámci dopplerovského měření. Určitou pomocí může být neoficiální klasifikace torzí na základě duplexního dopperovského měření:

1. torze s ischemií uterinních arterií;

2. torze s nulovým tokem v uterinních arteriích;

3. torze s obstrukcí pochvy a s nulovým tokem v uterinních arteriích [15].

Nicholson et al uvedli, že se na provedené MR může objevit horní část pochvy tvaru X oproti fyziologickému tvaru H [16]. Taktéž v případě nálezu adnexálních patologií je nutno myslet na možnost torze dělohy. Dalším znakem asociovaným s torzí dělohy je takzvaný příznak víru – ten je způsoben zkroucením děložního čípku [1]. Nelze jej vidět na utrazvuku, ale pouze při MR či CT vyšetření.

Komplikace, které mohou plynout z torze dělohy, jsou nejčastěji nepostupující porod, abrupce placenty, ruptura dělohy a plicní embolie [17]. V krajním případě může dojít až k šokovému stavu, a to buď hypovolemickému z důvodu abrupce placenty a krvácení, nebo k neurogennímu šoku z důvodu stimulace parasympatického nervového systému [10]. Žádný případ úmrtí matky není zaznamenán od roku 1960.

Terapie torze dělohy je vždy operativní. V případě gravidity vždy záleží na stupni těhotenství. Jedna práce referuje o externí detorzi dělohy a následném spontánním porodu s dobrým výsledkem pro matku i plod, přesto dostupná literatura tento postup nedoporučuje z důvodů možného zhoršení torze [18]. V časných fázích těhotenství je provedena laparotomie s detorzí dělohy zpět do fyziologického uložení, a pokud je to možné, s odstraněním vyvolávající příčiny torze (myomektomie, adnexektomie). V pokročilejších stadiích těhotenství je proveden císařský řez [19]. Je velmi důležité určit stupeň rotace kvůli možnému poškození močového měchýře a močovodů. V závěru těhotenství, pokud není možné zvětšenou dělohu detorkvovat, je možné řez na děloze provést několika způsoby: vertikálním řezem v děložním fundu, řezem na zadní stěně dělohy (stejně jako to bylo v našem případě) nebo vysokým transverzálním řezem z přední stěny za kontroly vezikouterinní pliky [20]. V případě incize na zadní stěně však musí být pacientka do budoucna poučena, že další případné těhotenství bude muset být ukončeno iterativním císařským řezem. Někteří autoři také uvádějí, že je možné předcházet opakované torzi dělohy tím, že se peroperačně provede plikace sakrouterinních vazů [21,22].

V případě prolongované torze a vzniku nekrózy dělohy je nutné jako „ultimum refugium“ provést odstranění dělohy [7].

Závěr

Torze dělohy je vzácná dia­gnóza, se kterou se setká málokterý lékař. Nemá specifické příznaky a není mnoho vyšetřovacích metod, které by mohly vést k jasné dia­gnóze. Torze dělohy by však měla být zařazena do diferenciální dia­gnostiky u žen, u nichž se objeví akutní bolesti břicha v těhotenství, zejména s přítomností rizikových faktorů pro torzi dělohy. Náš případ je teprve čtvrtý popsaný případ torze dělohy u dvojčetného těhotenství, který díky včasně provedenému císařskému řezu nezatížil ani mateřskou, ani neonatální mortalitu a morbiditu.

Doručeno/Submitted: 13. 1. 2023

Přijato/Accepted: 13. 3. 2023

MUDr. Adéla Veselská

Gynekologicko-porodnické oddělení

Krajská nemocnice T. Bati, a. s.

Havlíčkovo nábřeží 600

762 75 Zlín

adelahorka24@gmail.com