Riziko nálezu neoplastické léze podle věku a pohlaví – jak upřednostnit skupiny s vyšším rizikem při plánování screeningu kolorektálního karcinomu

Súhrn

Úvod: Incidence věkově předčasného kolorektálního karcinomu (KRK) celosvětově stoupá. V České republice je aktuálně věková hranice pro celopopulační screening KRK 50 let. Zvažuje se snížení věkové hranice, ale to v praxi naráží na omezenou kapacitu endoskopických pracovišť. Cílem práce bylo zhodnotit riziko nálezu neoplastické léze dle věkových skupin a pohlaví. Metodika: Jedná se o retrospektivní observační studii provedenou v Beskydském gastrocentru v Nemocnici ve Frýdku-Místku v letech 2017–2023. V tomto období byla sledována incidence neoplastických lézí ve věkových skupinách 30–34 let, 35–39 let, 40–44 let, 45–49 let, 50–54 let, 55–59 let, zvlášť pro muže a ženy. K porovnání dvou kategorických proměnných byl použit Chí kvadrát test; p < 0,05 bylo považováno za signifikantní. Výsledky: Za sledované období bylo provedeno celkem 13 352 koloskopií, 7 094 u mužů, 6 258 u žen, 2 678 u pacientů < 50 let, 10 674 u pacientů ≥ 50 let. Charakteristiky pacientů a incidence neoplastických lézí v jednotlivých pětiletých věkových skupinách jsou zobrazeny v tabulkách níže v tomto textu. Incidence neoplastických lézí v každé pětileté věkové skupině byla vždy významně vyšší než v předcházející mladší věkové skupině. Pokud jako referenční skupinu s nejnižším výskytem neoplastických lézí, u které je v současnosti v ČR doporučen screening KRK, bereme ženy 50–54 let, mají statisticky srovnatelné riziko jak muži 45–49 let (p = 0,304), tak muži 40–44 let (p = 0,086). Ženy 45–49 let (p = 0,001) mají statisticky signifikantně nižší riziko než ženy 50–54 let. Závěry: Pokud bychom měli snižovat věkovou hranici pro screening KRK v ČR postupně tak, abychom nezahltili kapacitu endoskopických center, jsou v nejvyšším riziku muži 45–49 let, poté muži 40–44 let a až poté ženy 45–49 let. Samozřejmostí je surveillance osob s rodinným rizikem KRK a časný termín endoskopického vyšetření pro symptomatické pacienty.

Klíčová slova:

kolorektální karcinom – diagnóza – screening – skupiny populace

Úvod

Kolorektální karcinom (KRK) je třetí nejčastěji diagnostikovaný nádor (10,0 % ze všech nově diagnostikovaných malignit) a druhý v mortalitě (9,4 % ze všech malignit) podle dat GLOBOCAN (the Global Cancer Observatory) z roku 2020. V absolutních počtech je to 19,3 mil. nově diagnostikových pacientů každý rok a 9,9 mil. zemřelých [1]. Ačkoli incidence i mortalita v rozvinutých zemích včetně České republiky již klesá, v posledních letech stoupá incidence KRK v mladších věkových skupinách [2–4]. Tento věkově předčasný KRK je definován jako karcinom diagnostikovaný před 50. rokem věku. V USA v současnosti představuje 10 % všech nově diagnostikovaných KRK [5]. Předpokládá se, že počty nemocných dále porostou, podle predikce pro rok 2030 bude věkově předčasný karcinom kolon představovat 11 % všech nově diagnostikovaných tumorů, pro karcinomy rekta to bude 22 % [4]. Podle dat z národních registrů 20 evropských zemí došlo mezi lety 1990 a 2016 k nárůstu incidence věkově předčasného KRK, přičemž nejstrmější nárůst je patrný ve věkové skupině 20–29 let (nárůst o 7,9 %). Nárůst incidence ve věkové skupině 30–39 let je 4,9 %. Nejvíce nových pacientů spadá do věkové skupiny 40–49 let, i když nárůst incidence zde není tak markantní (nárůst o 1,6 %) [6].

Mezi lety 1990 a 2019 došlo ke globálnímu nárůstu incidence všech věkově předčasných karcinomů o 79 % a k nárůstu globální mortality o 28 %, zejména v zemích s vysokým a středním sociodemografickým indexem. Nejrychlejší nárůst incidence je pozorován u karcinomu nazofaryngu a prostaty. Do roku 2030 je předpokládán další nárůst incidence věkově předčasných karcinomů o 31 % a mortality o 21 % [7].

V České republice je screeningový program založen na testu na okultní krvácení nebo primární screeningové koloskopii od 50 let věku. V USA je již některými odbornými společnostmi doporučeno snížení věkové hranice zahájení screeningu na 45 let [8].

I v České republice do budoucna dojde ke snížení věkové hranice screeningového vyšetření, ale to v praxi naráží na omezenou kapacitu endoskopických pracovišť. Cílem práce bylo zhodnotit riziko nálezu neoplastické léze dle věkových skupin a pohlaví a identifikovat skupiny, které by z časného screeningu nejvíce profitovaly.

Metodika

Jedná se o retrospektivní observační studii z databáze koloskopických vyšetření provedených v Beskydském gastrocentru v Nemocnici ve Frýdku-Místku v letech 2017–2023. Hlavními součástmi databáze koloskopických vyšetření byla epidemiologická data pacienta (pohlaví, věk, protidestičková a antikoagulační medikace, rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu), údaje o endoskopickém vyšetření (typ výkonu, indikace, sedace, příprava, dosažení céka a terminálního ilea, počet lézí), histologie a záznam komplikací. V tomto období byla sledována incidence neoplastických lézí (adenom a/nebo karcinom) ve věkových skupinách 30–34 let, 35–39 let, 40–44 let, 45–49 let, 50–54 let, 55–59 let, zvlášť pro muže a ženy. Zařazovací kritéria byla pouze na základě věku vyšetřovaného mezi 30 a 59 lety. Do souboru byli zařazeni všichni pacienti podstupující dolní endoskopii, jak totální koloskopii, tak sigmoideoskopii. Jako referenční skupinu pro porovnání rizika KRK jsme určili skupinu s nejnižší incidencí neoplastických lézí, pro kterou je v současné době doporučen populační screening. K porovnání dvou kategorických proměnných byl použit Chí kvadrát test, p < 0,05 bylo považováno za signifikantní.

Výsledky

Za sledované období bylo provedeno celkem 13 352 koloskopií a sigmoideoskopií (89 % totální koloskopie), 7 094 u mužů, 6 258 u žen, 2 678 u pacientů < 50 let, 10 674 u pacientů ≥ 50 let. Charakteristiku pacientů v jednotlivých pětiletých věkových skupinách 30–59 let věku popisuje tab. 1. Incidenci neoplastických lézí v jednotlivých pětiletých věkových skupinách 30–59 let věku zobrazuje tab. 2. Incidence neoplastických lézí v každé pětileté věkové skupině byla vždy významně vyšší než v předcházející mladší věkové skupině. Jako referenční skupinu jsme stanovili skupinu s nejnižším výskytem neoplastických lézí, u které je v současnosti v ČR doporučen screening KRK, což jsou ženy 50–54 let (v naší studii neoplastické léze v 31,13 %). Statisticky srovnatelné riziko mají muži 45–49 let (27,0 %; p = 0,304) i muži 40–44 let (24,38 %; p = 0,086). Ženy 45–49 (20,62 %; p = 0,001) mají statisticky signifikantně nižší riziko než ženy 50–54 let (tab. 3).

Diskuze

V České republice představuje věkově předčasný KRK v současnosti přibližně 6,5 %, dá se ale předpokládat, že i u nás budou počty mladších pacientů stoupat jako v jiných vyspělých zemích [2]. Screeningový program v České republice je založen na testu na okultní krvácení nebo primární screeningové koloskopii od 50 let věku. Při srovnání dat z roku 2000 (zahájení programu) a roku 2022 (nejnovější dostupná data) je patrný kontinuální pokles incidence (o 32,3 %) i mortality (o 47,8 %) KRK v České republice. Při analýze posledních 10 let (2013–2022) došlo k poklesu incidence o 23,7 % a mortality o 21,9 %. Pokud vezmeme v potaz úplné pokrytí cílové populace vyšetřením na kolorektální neoplazii zahrnující nejen screeningové testy, ale také diagnostickou koloskopii nebo nescreeningový TOKS, dosáhneme celkového pokrytí cílové populace v roce 2023 ve standardním dvouletém intervalu 37,5 % [9]. Od ledna 2025 dojde k prodloužení intervalu vydávání testu na okultní krvácení od 50 let na 2 roky, ale dolní věková hranice pro koloskopický screening zatím zůstává stejná.

Některými odbornými společnostmi je už doporučeno snížení věkové hranice zahájení screeningu. V USA je hranice zahájení screeningu 45 let [8]. V Itálii je hranice populačního screeningu 44 let, v Rakousku, Číně a Japonsku 40 let [10].

Zatím nejsou k dispozici data z reálné praxe prokazující efektivitu screeningu populace pod 50 let věku a modelové studie většinou vycházejí z nerealistického předpokladu 100% účasti na screeningu [11,12].

Pro snížení věkové hranice screeningu nahrává fakt, že 75 % pacientů s věkově předčasným KRK je ve věkové skupině mezi 40. a 49. rokem a tato věková skupina by mohla být screeningem pokryta [13]. Už ze starších studií víme, že prevalence adenomů ve skupině 40–49 let je srovnatelná s věkovou skupinou 50–59 let. Dle srovnávací studie z roku 2008 byla incidence adenomového polypu ve skupině 40–49 let 14 %, ve skupině 50–59 let 16 % [14]. Ze tří evropských zemí, ve kterých na rozdíl od ostatních incidence věkově předčasného KRK klesá, jsou právě dvě země s nižší věkovou hranicí screeningu, Itálie a Rakousko. Třetí evropskou zemí se snižující se incidencí věkově předčasného KRK je Litva, zde ale screening začíná od 50 let věku stejně jako v České republice. Snížení incidence věkově předčasného KRK v Itálii se však týkalo zejména věkové skupiny 20–29 let, takže je třeba tato data interpretovat kriticky [10].

Proti snížení hranice populačního screeningu stojí fakt, že největší nárůst KRK je ve skupině 20–29 let, která by nebyla screeningem pokryta. Za sledované období od roku 1990 do roku 2016 byl zaznamenán nárůst incidence ve věkové skupině 20–29 let o 7,9 %, ve věkové skupině 30–39 let 4,9 % a ve věkové skupině 40–49 let o 1,6 % [6]. Incidence věkově předčasného KRK se sice zvyšuje, ale absolutní čísla jsou stále nízká. Také cost-efektivita screeningu se bude v jednotlivých zemích lišit v závislosti na ekonomické situaci.

Studie, která zatím potvrdila efektivitu screeningu v populaci 40–49 let, byla korejská kohortová studie, která analyzovala data zdravotních pojišťoven z let 2004–2007 a až do roku 2020 sledovala dvě kohorty pacientů. Kohortu pacientů, kteří podstoupili koloskopii, a kohortu pacientů, kteří nepodstoupili koloskopii. Incidence KRK ve skupině bez koloskopie byla 1,29 % a incidence KRK ve skupině s koloskopií byla 0,84 %, což znamená 35% redukci KRK. Preventivní efekt koloskopie byl nejvýraznější v levém tračníku a v rektu. Preventivní efekt koloskopie byl patrný v celé skupině pacientů 40–49 let, ale podobně jako v naší studii byl nejvyšší u mužů ve věkové skupině 45–49 let (redukce rizika o 44 %) a nejnižší u žen 40–44 let (redukce rizika o 22 %) [15].

Dle retrospektivní studie z roku 2018 by pro screening populace pod 50 let mohla postačovat pouze flexibilní sigmoideoskopie, v jejímž dosahu by se teoreticky mělo nacházet 83 % všech věkově předčasných KRK (3 % v colon descedens, 15 % v colon sigmoideum a 65 % v rektu) [16].

Racionální by mohlo být postupné snižování věkové hranice screeningu dle rizika KRK na základě pohlaví, hereditárních rizikových faktorů a metabolických parametrů. Naprostá většina věkově předčasných KRK jsou sporadické tumory (75–84 %), jen malou část tvoří pacienti se známými genetickými mutacemi (16–25 %). Předpokládá se multifaktoriální etiologie zahrnující faktory životního stylu a prostředí, které alterují střevní mikrobiom, způsobují dysbiózu a chronický zánět vedoucí ke kancerogenezi [17]. Za rizikové faktory životního stylu se považuje konzumace červeného masa, rafinovaného cukru a obilovin, slazené nápoje, potraviny obsahující glutamát, alkohol a kouření, nízký příjem vlákniny, široce užívaná antibiotika v celém potravním řetězci, obezita, diabetes, metabolický syndrom a sedavý způsob života [17–19]. Dle prospektivní čínské studie z roku 2021 zahrnující více než 17 tis. participantů byly hlavními rizikovými faktory věkově předčasného KRK mužské pohlaví, vyšší BMI a rodinná anamnéza KRK [20].

Studie má několik limitací. Zahrnovala relativně nízký počet pacientů a probíhala pouze v jednom endoskopickém centru. Do statistické analýzy jsme zařadili všechna vyšetření, kromě totálních koloskopií také sigmoideoskopie. Nesledovali jsme faktory životního stylu jako BMI, dietu, kouření, přítomnost diabetu a dalších. Pacienti byli vyšetřováni zkušenými endoskopisty s vysokým adenoma detection rate (> 40 %).

Pokud bychom měli snižovat věkovou hranici pro screening KRK v ČR postupně, aby stačila kapacita endoskopických center, jsou v nejvyšším riziku muži 45–49 let, poté muži 40–44 let a až poté ženy 45–49 let. Strategie časného screeningu by mohla odrážet i další rizikové faktory věkově předčasného KRK. Samozřejmostí je důsledná surveillance osob s rodinným rizikem KRK a časný termín endoskopického vyšetření pro symptomatické pacienty.