Zlomeniny kondylu okciputu

Súhrn

Úvod:
Zlomeniny okcipitálního kondylu patří mezi raritní poranění. V poslední době se v souvislosti se zlepšením organizace přednemocniční péče, a zejména se zavedením dia­gnostických algoritmů pro vyšetřování pacientů s poraněním hlavy a krční páteře záchyt tohoto poranění zvyšuje. Mechanizmus úrazu je nejčastěji autohavárie ve vysoké rychlosti nebo pád na hlavu z výšky.

Materiál a metoda:
Jedná se o prospektivní studii. Od roku 2004 vyšetřujeme úrazovou krční páteř u symptomatických pacientů pomocí spirálního CT v rozsahu od C0 do  T2. Každá zlomenina kondylu okciputu byla klasifikována podle Andersona a Montesana a dále podle Tuliho. U pacientů jsme sledovali věk, pohlaví, mechanizmus úrazu, typ poranění, neurologický obraz a rozsah pohybu po skončení terapie. Pacienty jsme dispenzarizovali po dobu tří měsíců. Kostní zhojení bylo konstatováno na základě CT vyšetření.

Výsledky:
Od roku 2004 do konce roku 2012 jsme přijali 14 pacientů s dia­gnózou zlomeniny kondylu okciputu. Dia­gnóza byla stanovena na základě CT vyšetření a multiplanárních rekonstrukcí. Do studie bylo zařazeno 12 pacientů. Průměrný věk pacientů byl 37,4 let. Třikrát byl poraněn pravý kondyl a devětkrát levý kondyl okciputu. Jedenkrát jsme zaznamenali parézu XII. hlavového nervu. Ostatní pacienti byli bez neurologické symptomatologie. U všech pacientů jsme postupovali konzervativně s dobrým výsledkem.

Závěr:
K zjištění zlomeniny kondylu okciputu je nutné CT vyšetření a multiplanární rekonstrukce. K terapii postačí límec Philadelphia nebo halo fixační aparát. Při zjištění kraniocervikální nestability je nutná okcipitocervikální stabilizace.

Klíčová slova:
poranění krční páteře – zlomeniny kondylu okciputu

Úvod

Zlomenina okcipitálního kondylu patří mezi raritní poranění. V poslední době se díky zlepšení organizace přednemocniční péče, a zejména se zavedením dia­gnostických algoritmů do vyšetřování pacientů s poraněním hlavy a krční páteře záchyt tohoto poranění zvyšuje. Do roku 1988 bylo popsáno pouze 20 případů zlomenin kondylu okciputu [1]. Bylo to dáno nízkým záchytem poranění v době, kdy se používaly pouze prosté RTG snímky. Mechanizmem úrazu je nejčastěji autohavárie ve vysoké rychlosti nebo pád na hlavu z výšky.

Dia­gnóza poranění se opírá o klinické vyšetření včetně neurologického a využití zobrazovacích metod. Suverénní metoda k jednoznačnému stanovení dia­gnózy je CT vyšetření. Při pouhém RTG vyšetření zůstávají tyto zlomeniny často nepoznány a až neurologické zhoršení nebo objevení se parézy hlavového nervu vede k dia­gnóze a terapii [2– 7]. U pacientů, kteří se adekvátně neléčili, se nejčastěji objevila paréza XII. hlavového nervu, méně často pak nervu IX a X [8,9].

Cílem naší práce je zjištění četnosti poranění zlomenin kondylu okciputu u symp­tomatických pacientů a zhodnocení výsledků terapie.

Materiál a metoda

Pacienti s podezřením na poranění krční páteře byli vyšetřeni podle protokolu vyšetřování symptomatických pacientů. Symptomatický pacient je pacient v bezvědomí po úraze, pacient nespolupracující, intoxikovaný, se spontánní bolestí páteře či bolestí při vyšetřování páteře anebo je přítomna neurologická symptomatologie. Na našem pracovišti preferujeme provést CT vyšetření u tohoto typu pacientů bez nutnosti předchozího RTG vyšetření. U pacientů děláme spirální CT vyšetření od C0 po T2 v řezech po 3 mm s multiplanární rekonstrukcí přepočítanou po 1 mm (Siemens, Somatom Emotion 16). Rekonstrukce děláme v rovině axiální, sagitální a koronární (obr. 1). Na základě CT vyšetření klasifikujeme zlomeniny dle Andersona a Montesana a současně i podle Tuliho.

Výsledky

V období od roku 2004 do konce roku 2012 bylo do úrazové nemocnice přijato 463 pacientů s poraněním krční páteře. Z nich u 14 byla stanovena dia­gnóza zlomeniny kondylu okciputu. Dva pacienty jsme léčili naložením halo fixačního aparátu. U jedné pacientky se jednalo o kombinaci poranění kondylu okciputu vlevo I. typu dle Andersona a Montesana (typ Idle Tuliho) a zlomeniny C1 a C2. U druhého pacienta jsme dia­gnostikovali nestabilní zlomeninu kondylu vpravo III. typu dle Andersona a Montesana (typ IIB dle Tuliho), ale oba pacienti byli přeloženi do jiných zdravotnických zařízení a nedostavili se na kontrolu, takže byli ze studie vyřazeni. Průměrný věk 12 pacientů zařazených do studie byl 37,4 let. Jednalo se o osm mužů a čtyři ženy. Třikrát byl poraněn pravý a devětkrát levý okcipitální kondyl. Všichni pacienti z našeho souboru kromě jednoho byli v čase úrazu v bezvědomí. U osmi pacientů se jednalo o polytrauma, u čtyř pacientů šlo o poranění mozku v kombinaci s jiným poraněním. Autohavárie byla příčinou úrazu čtyřikrát, pád z výšky čtyřikrát, sražení chodce autem dvakrát, jedenkrát bylo příčinou poranění zavalení a jedenkrát pád z kola. U pacienta č. 6 jsme zaznamenali kombinaci poranění kondylu a předního oblouku atlasu (obr. 2). Podrobné údaje uvádí tab. 1.

Pouze jedenkrát jsme identifikovali klinický projev parézy n. hypoglossus. Ostatní pacienti byli bez neurologické symptomatologie. Všichni sledovaní pacienti byli léčeni límcem Philadelphia po dobu šesti týdnů. U všech 12 sledovaných pacientů jsme zaznamenali kostní zhojení pomocí kontrolního CT vyšetření již po šesti týdnech (obr. 3). Rozsah rotačních pohybů hlavy byl omezen pouze minimálně. Jen čtyři pacienti si stěžovali na bolest nebo ztuhlost v subokcipitální oblasti. Nevyžadovali však trvalou analgetickou terapii. Paréza n. hypoglossus se spontánně upravila do šesti týdnů od úrazu.

Diskuze

Zlomenina okcipitálního kondylu byla poprvé popsána Bellem v roce 1817 jako pitevní nález [10]. Bloom et al [11] ve své prospektivní studii sledovali výskyt zlomenin kondylu okciputu u pacientů po tupém poranění hlavy. Do studie zařadil pacienty, u nichž byla snížena hodnota GCS, měli bolesti v okcipitocervikální krajině, trpěli omezením pohybů hlavy pro bolest, vyskytl se u nich abnormální nález na hlavových nervech (IX.–XII.) nebo otok měkkých tkání na bočném RTG snímku. U 16,4 % těchto pacientů nalezl poranění okcipitálního kondylu. Z uvedeného vyplývá, že u pacientů s tupým poraněním hlavy a výše uvedenou symptomatologií je nutné provést CT vyšetření od C0 do  Th4 [12,13]. Na tento typ poranění musíme také myslet u každého pacienta s poúrazovým bezvědomím. Podle Linka et al [14] z 202 pacientů v bezvědomí s GCS 3–6 mělo na CT vyšetření 4,4 % pacientů zlomeninu kondylů. Podobně jiní autoři uvádějí incidenci zlomeniny okcipitálního kondylu mezi 1–3 % [6,15,16]. Nejčastěji používaná klasifikace zlomenin kondylu okciputu je klasifikace podle Andersona a Montesana [1].

Tuli at al [16] navrhují klasifikaci, která by byla i vodítkem k terapii. Typ I je popsán jako nedislokovaná zlomenina kondylu, autoři navrhují konzervativní terapii. Typ II dělí autoři na subtyp IIA, což je dislokovaná zlomenina kondylu bez vazivového poranění, zlomenina je stabilní, nevyžaduje operační řešení. U subtypu IIB se jedná o dislokovanou zlomeninu kondylu, poranění hodnotí jako nestabilní vzhledem k současnému poranění vazů. Typ IIBvyžaduje podle autorů operační řešení nebo halo fixaci [13,17].

Nestabilita mezi okciputem a atlasem je závislá od integrity tektoriální membrány a alárních ligament. Tektoriální membrána limituje extenzi v atlantookcipitálním kloubu a bilaterální alární vazy zase limitují úklony do stran a rotaci. Zlomenina v oblasti úponů těchto vazů tedy může způsobovat instabilitu v kraniocervikálním přechodu, nebo AOD (atlantookcipitální dislokaci).

Maserati et al [18] ve své práci popisují soubor 106 zlomenin kondylu okciputu a konstatují, že AOD se vyskytla pouze u dvou pacientů. U obou provedli kraniocervikální stabilizaci.

V našem souboru jsme jedenkrát dia­gnostikovali typ IIB podle Tuliho a u pacienta jsme vzhledem k jeho stavu indikovali halo fixační aparát. Tento pacient byl přeložen po zlepšení stavu do zahraničí s halo fixačním aparátem a nebyl zařazen do studie.

Bozkurt et al popsali poškození X. a XI. hlavového nervu při stejnostranné zlomenině kondylu okciputu II. typu podle Andersona a Montesana a Tuliho I. typu. Plné obnovení činnosti nervů bylo zaznamenáno za tři měsíce po úraze [19]. V našem souboru jsme také konstatovali rychlou úpravu parézy XII. hlavového nervu do šesti týdnů od úrazu.

Mueller at al ve své práci sledovali i dotazníkové skóre SF 36 a konstatovali, že zhoršení kvality života souvisí většinou s jinými současnými poraněními pacienta a na typu zlomeniny kondylu nezávisí [20].

Po skončení terapie je nutné udělat kontrolní CT vyšetření se sagitální a koronární rekonstrukcí s posouzením dislokace v atlantookcipitálních (norma do 2 mm) a atlantoaxiálních kloubů (norma do 3 mm). Při zvětšení těchto hodnot lze považovat poranění za nestabilní [13,21]. Za alternativu MR považují někteří autoři funkční RTG [5] vyšetření, které vede k odhalení AOD ve flexi, extenzi a axiálním tahu. Podle našeho názoru je lepší udělat v tomto případě MR.

Závěr

K zjištění zlomeniny kondylu okciputu je nutné CT vyšetření a multiplanární rekonstrukce. K terapii postačí límec Philadelphia nebo halo fixační aparát. Při zjištění CC (AOD) nestability je zapotřebí okcipitocervikální stabilizace.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

doc. MUDr. Ján Kočiš, Ph.D.

Klinika traumatologie LF MU

Úrazová nemocnice Brno

Ponávka 6

662 50 Brno

E-mail: jankocis@seznam.cz

Přijato k recenzi: 21. 6. 2013

Přijato do tisku: 9. 7. 2013