Práh pro somatosenzorickou časovou diskriminaci nediferencuje mezi pacienty s esenciálním a dystonickým třesem hlavy

Súhrn

Cíl: Cílem práce bylo ozřejmit využitelnost vyšetření prahu pro somatosenzorickou časovou diskriminaci (somatosensory temporal discrimination threshold; STDT) u pacientů s třesem hlavy k rozlišení pacientů s esenciálním (ET) a dystonickým třesem hlavy při cervikální dystonii (CD). Soubor a metodika: Bylo vyšetřeno 42 pacientů s třesem hlavy (21 ET a 21 CD) a 20 zdravých kontrol (healthy controls; HC). Byla odebrána anamnéza (začátek příznaků, rodinná anamnéza, efekt alkoholu) a byly hodnoceny škály tíže třesu hlavy a horních končetin, tíže CD a tíže ataxie. Poté byl vyšetřen STDT. Jde o metodu založenou na stanovení nejkratšího intervalu, v němž jedinec rozpozná dva taktilní podněty jako časově oddělené. Výsledky: V anamnestických datech nebyly mezi pacienty s ET a CD nalezeny významné rozdíly. Ve škálách se obě skupiny pacientů signifikantně lišily – pacienti s ET měli vyšší tíži třesu horních končetin, pacienti s CD zase vyšší míru dystonie (p < 0,0001). Obě skupiny měly vyšší míru ataxie, více pacienti s ET (p = 0,0008). Hodnoty STDT byly vyšší u pacientů s ET vs. u HC (p = 0,0067). Nenašli jsme významnější rozdíly při srovnání skupin pacientů s ET vs. CD. Závěr: U pacientů s třesem hlavy byly pozorovány abnormálně zvýšené hodnoty STDT u ET, ale ne u CD, pravděpodobně v důsledku narušených mechanizmů zpracování somatosenzorických podnětů a vnímání času, které se připisují postižení mozečku. Nicméně při srovnání vyšetřovaných skupin pacientů jsme nenašli signifikantní rozdíl v hodnotě STDT.

Klíčová slova:

esenciální třes – práh pro somatosenzorickou časovou diskriminaci – dystonický třes – třes hlavy – mozeček

Úvod

Esenciální třes (ET) je nejčastější extrapyramidovou poruchou u dospělých [1], přičemž prevalence podle jedné metaanalýzy činí od 0,4 do 3,9 % [2] a incidence se zvyšuje s věkem až na 20 % u populace starší 95 let [3]. Současná klasifikační kritéria definují ET jako syndrom, který se vyznačuje izolovaným akčním třesem horních končetin s trváním nejméně 3 roky, třes však může být přítomen v jiných tělesných lokalitách, jako jsou hlava, hlasivky a dolní končetiny. Dále je nutná absence dalších neurologických příznaků, jako jsou dystonie, ataxie nebo známky parkinsonského syndromu [4].

Zatímco podle definice jsou horní končetiny postiženy u všech pacientů s ET, třes hlavy je druhou nejčastější lokalizací a postihuje přibližně jednu třetinu pacientů s ET [5], přičemž jeho výskyt se zvyšuje s věkem [6,7] a je častější u žen než u mužů [8,9].

Diagnostika je komplikovaná zejména u pacientů s převažujícím nebo izolovaným třesem hlavy, který nesplňuje současná diagnostická kritéria ET [4]. V diferenciální diagnostice pak připadá v úvahu dystonický třes při cervikální dystonii (CD), který je charakterizován třesem hlavy v kombinaci s dystonickým držením hlavy a/ nebo krku, tj. třes části těla postižené dystonií [4]. Třes je běžným příznakem dystonie [10,11], je obvykle asymetrický [12], posturální nebo kinetický, má vysokou tendenci měnit se při různých polohách nebo úkonech [13], obvykle se zhoršuje, když pacient vědomě vykonává pohyb jdoucí proti dystonickému stočení, a může být zmírněn senzorickými manévry (tzv. geste antagoniste), např. dotykem vlastní tváře nebo brady [14]. Klinické odlišení ET a dystonického třesu hlavy komplikuje skutečnost, že mírnou dystonii lze snadno přehlédnout. Kromě toho se u některých pacientů s třesem hlavy může CD vyvinout až několik let po začátku třesu [15].

V několika klinických studiích byl zkoumán práh pro somatosenzorickou časovou diskriminaci (somatosensory temporal discrimination threshold; STDT) u pacientů s ET, CD a Parkinsonovou nemocí (PN) [16–18]. Jedná se o metodu založenou na stanovení nejkratšího intervalu, v němž jedinec rozpozná dva taktilní podněty jako časově oddělené [19]. K tomuto stanovení se používá dvojic impulzů dodávaných přístrojem EMG. Prodloužení STDT bylo zaznamenáno u pacientů s CD [17] a u pacientů s CD a dystonickým třesem ve srovnání s pacienty s ET a zdravými kontrolami [16,17]. Jedna studie však popsala prodloužení STDT u pacientů s izolovaným třesem hlavy nebo hlasu [20]. Jiná studie uváděla abnormální STDT u pacientů s PN a u pacientů s CD, přičemž u pacientů s třesem hlavy byly zjištěny vyšší hodnoty STDT než u těch bez něj [21].

Cílem této studie tedy bylo změřit STDT u pacientů s třesem hlavy a zjistit, zda může přispět k diferenciální diagnostice jeho příčin čili k odlišení pacientů s ET a třesem hlavy a pacientů s CD a třesem hlavy.

Metodika a popis souboru

Subjekty

Pacienti s třesem hlavy byli rekrutováni v Centru pro léčbu extrapyramidových poruch Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Účast ve studii byla nabídnuta pacientům s diagnózou ET a třesem hlavy a pacientům s CD a třesem hlavy. Pacienti byli diagnostikováni podle příslušných diagnostických kritérií [4,22]. Do studie nebyli zařazeni pacienti se známým genetickým nebo sekundárním původem dystonie a pacienti s komorbiditou ovlivňující polohu a pohyb krkem, fonaci, pohyby horních končetin, stabilitu nebo chůzi. V případě léčby opakovanými injekcemi botulotoxinu do hyperaktivních krčních svalů byl minimální interval po předchozí dávce stanoven na 12 týdnů.

Celkem bylo zařazeno 42 pacientů s třesem hlavy (27 žen a 15 mužů, průměrný věk 65,5 ± 11,6 let). Dvacet jedna pacientů splňovalo diagnostická kritéria pro ET (12 žen a 9 mužů, průměrný věk 67,1 ± 12,8 let) a 21 pacientů mělo CD s třesem hlavy (15 žen a 6 mužů, průměrný věk 63,9 ± 10,3 let). Dále bylo vyšetřeno 20 osob bez neurologických příznaků (zdravé kontroly [healthy controls; HC]: 11 žen a 9 mužů, průměrný věk 60,3 ± 8,4 let).

Klinické vyšetření

Každý pacient byl vyšetřen neurologem pomocí strukturovaného dotazníku, který zahrnoval rodinnou anamnézu třesu nebo dystonie, příznaky onemocnění a jejich vývoj, komorbidity a vliv alkoholu a léků na projevy onemocnění. Klinické vyšetření zahrnovalo hodnocení klidového třesu horních končetin podle stupnice Movement Disorder Society – Unified Parkinson‘s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS, část III, položka 17 a 18) [23] a přelévání 250 ml vody z jedné odměrky do druhé (celkem 3x tam a zpět). Poté byl stav pacienta hodnocen podle škály The Essential Tremor Rating Assessment Scale (TETRAS) [24] zahrnující dílčí škály Activities of Daily Living (ADL) a Performance Subscale (PS). Navíc bylo vypočteno skóre akčního třesu horních končetin součtem dílčích hodnot třesu horních končetin (TETRAS PS položka 4) na pravé a levé horní končetině (statický třes s nataženými končetinami, s končetinami v poloze křídel a intenční třes). Dále byla u pacientů stanovena míra CD podle škály Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) [25], z této škály byla zvlášť hodnocena část 1A, která byla založena na objektivním hodnocení. Nakonec byla hodnocena škála pro posuzování mozečkového postižení Scale for the Assessment and Rating of Ataxia (SARA) [26].

Vyšetření prahu pro somatosenzorickou časovou diskriminaci

STDT byl testován po klinickém vyšetření (tj. nejméně po 20 min při pokojové teplotě). Teplota kůže byla měřena na každé z testovaných rukou a u všech subjektů byla kožní teplota nad 30 °C. Vyšetření probíhalo v klidné místnosti vsedě.

Použili jsme elektromyografický přístroj Medelec Synergy (Surrey, Velká Británie), impulzy dodával zesilovací přístroj CED 1902 Quad-system (Cambridge, Velká Británie).

Na začátku byl na obou rukách pomocí povrchových adhezivních elektrod pořízen záznam senzitivního neurogramu mediálního nervu, abychom předešli vyšetřování pacientů s neuropatií tohoto nervu. Jako práh pro neuropatii byla stanovena rychlost vedení pod 50 m/s. Poté jsme stanovili práh citlivosti. Užity byly prsténkové elektrody umístěné na ukazováčku, přičemž anoda byla umístěna 5 mm distálně od katody. Užili jsme elektrické stimuly, které začínaly na 2 mA a zvyšovaly se o 0,2 mA s náhodně se měnící mezistimulovou pauzou 5 s ± 25 %. Metoda STDT byla realizována podle práce Tinazziho et al [27] s několika modifikacemi popsanými níže.

STDT byl stanoven dodáním dvojic impulzů o dvojnásobné hodnotě elektrického proudu, než byla hodnota prahu citlivosti. Mezistimulové intervaly (interstimulus interval; ISI) začínaly na 20 ms a zvyšovaly se vždy o 10 ms až na 400 ms. Kromě toho byly do celého protokolu pseudonáhodně rozmístěny stimuly s ISI 20 ms (celkem cca 20 % protokolu). Tyto stimuly měly zabránit předvídatelnosti dalšího vjemu. Subjekt byl instruován, aby po každém ze stimulů nahlásil, zda vnímal JEDEN nebo DVA impulzy. STDT byl určen jako ISI prvního ze tří po sobě jdoucích stimulů, které subjekt rozpoznal jako DVA. Stejné vyšetření bylo provedeno 4x pro každou ruku, u každého subjektu počínaje levou stranou. Celkový STDT byl vypočten jako průměr těchto osmi měření.

Statistické analýzy

Normalita výsledků hodnotících škál a výsledků STDT byla testována Shapir-Wilkovým testem. Průměry a směrodatné odchylky jsou uvedeny pro věk pacientů, věk nástupu obtíží a hodnoty STDT. Pro popis doby mezi nástupem třesu hlavy a nástupem CD a dále pro hodnoty jednotlivých škál a množství vylité vody byly použity mediány a interkvartilové rozptyly. Ke stanovení hladiny významnosti (p) meziskupinových srovnání pro parametrické hodnoty byl použit t-test pro 2 nezávislé hodnoty a pro neparametrické hodnoty Mann-Whitneyův U test. Pro srovnání pozitivní rodinné anamnézy a efektu alkoholu byl použit chí-kvadrát test. U meziskupinového srovnání hodnot STDT byla navíc spočítána analýza kovariace s věkem (ANCOVA). Pro vícenásobná srovnání byla hladina významnosti stanovena na 0,01. Výpočty byly provedeny pomocí softwaru STATISTICA 12.0 (StatSoft, Praha, ČR).

Výsledky

Klinické vyšetření a anamnestická data

Mezi pacienty s ET a CD nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v rodinné anamnéze třesu, symptomech onemocnění pacienta a jejich progresi, komorbiditách a vlivu alkoholu (do hodnocení vlivu alkoholu na třes nebyli začleněni pacienti, kteří udali minimální či žádný příjem alkoholu, a tudíž jim tato informace nebyla známa). Věk nástupu prvního příznaku byl v obou skupinách podobný (tab. 1). V hodnotících škálách však byly mezi skupinami významné rozdíly. Škála TETRAS prokázala vyšší hodnocení třesu ve skupině ET ve srovnání se skupinou CD, a to jak v dílčím skóre aktivit denního života a objektivním hodnocení, tak v celkovém skóre TETRAS. Také dílčí skóre akčního třesu horních končetin bylo u pacientů s ET ve srovnání s pacienty s CD významně vyšší. Naopak podskupina s CD měla vyšší hodnoty v celkovém skóre TWSTRS i v podskóre závažnosti dystonie Ia. Podle škály SARA byly příznaky mozečkového postižení přítomny jak u pacientů s ET, tak u pacientů s CD, přičemž u podskupiny ET bylo postižení signifikantně vyšší. Další podrobnosti jsou uvedeny v tab. 1. V našem souboru se u pacientů s dystonickým třesem hlavy vyskytl třes hlavy jako první příznak onemocnění u 8 pacientů, abnormální postavení hlavy jako první příznak pouze u 3 pacientů a 10 pacientů referovalo nástup CD a třesu hlavy ve stejném věku. U prve zmíněných pacientů se abnormní stočení hlavy objevilo v mediánu 10,5 roku po nástupu třesu hlavy (mezikvartilové rozpětí 25 let).

Práh pro somatosenzorickou časovou diskriminaci

Vyšetření STDT trvalo přibližně 20–40 min v závislosti na tíži nálezu. Hodnoty STDT byly u pacientů s třesem hlavy ve srovnání s HC nevýznamně vyšší (průměrná hodnota STDT 125,32 ± 32,69 oproti 98,75 ± 35,30 ms; p = 0,2366). Při porovnání jednotlivých podskupin (obr. 1) byl STDT významně vyšší u pacientů s ET ve srovnání s HC (133,67 ± 36,44 oproti 98,75 ± 35,30 ms; p = 0,0067). Vzhledem k nižšímu věku HC, než byl věk pacientů s ET (p = 0,01928), byly skupiny porovnány pomocí ANCOVA. V tomto porovnání se významně nelišily (p = 0,1160).

Diskuze

Cílem této studie bylo zjistit, zda pacienti s třesem hlavy mají abnormální STDT a zda toto hodnocení může podpořit rozlišení mezi pacienty s ET a dystonickým třesem hlavy. Nezjistili jsme signifikantní rozdíly v hodnotě STDT při porovnávání pacientů s třesem hlavy a zdravých kontrol. Na rozdíl od předchozích studií, které prokázaly abnormální prodloužení STDT u CD, nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi pacienty s dystonickým třesem hlavy a HC. Naopak zvýšený STDT se objevil u našich pacientů s ET ve srovnání se HC. Toto zjištění není v souladu se studiemi, které uváděly zvýšené STDT u pacientů s CD ve srovnání s ET [16,17].

Jsou zde ovšem i studie, které pozorovaly normální hodnoty STDT u pacientů s CD [28,29], takže lze o současných výsledcích diskutovat i z hlediska rozdílů mezi testovacími protokoly. Bylo prokázáno, že hodnoty STDT se mohou lišit v závislosti na testovacím protokolu a individuálních proměnných, jako je věk [30]. Kromě modifikací původního vyšetřovacího protokolu [27] v důsledku odlišného technického vybavení mohl výsledky ovlivnit i nižší věk HC než pacientů s ET, proto byla provedena korekce s ohledem na věk a ta signifikanci nepotvrdila.

Je třeba hledat další vysvětlení, proč byl STDT u pacientů s ET s třesem hlavy významně zvýšen. STDT je měřítkem přesnosti časového zpracování smyslových informací na subkortikální i korové úrovni mozku [31]. Předchozí nálezy zvýšených hodnot STDT u dystonie byly přičítány narušení komunikace mezi kortikálními oblastmi, bazálními ganglii a mozečkem [31,32]. Předpokládala se zejména snížená aktivita inhibičních okruhů v rámci primární somatosenzorické kůry [17], pravděpodobně jako důsledek narušeného spojení subkortikálních oblastí a bazálních ganglií [33]. Studie [34], která zkoumala STDT v různých částech těla pacientů s fokální dystonií, ukázala, že STDT je zvýšený i v částech těla bez dystonie, a tedy že abnormality STDT jsou spíše obecným rysem u fokálních dystonií, než že by byly specifické pro postiženou oblast těla. Zajímavé je, že jedna dřívější studie uvádí abnormálně zvýšený STDT u pacientů s izolovaným třesem hlavy, ale nikoli u pacientů s ET se samotným třesem horních končetin nebo s třesem horních končetin plus hlavy [20]. Současné výsledky navíc naznačují, že výskyt třesu hlavy je spojen se zvýšeným STDT i u pacientů, kteří splňují současná klasifikační kritéria ET [4]. Zajímavé je, že u CD byly popsány vyšší hodnoty STDT u pacientů s třesem hlavy ve srovnání s pacienty bez třesu hlavy [21]. Lze tedy předpokládat, že pacienti s třesem hlavy představují specifickou podskupinu, a to jak mezi pacienty s ET, tak s CD. Tato myšlenka je zvláště zajímavá u pacientů s třesem hlavy, kde se až později rozvinou další příznaky umožňující jejich klasifikaci podle diagnostických kritérií CD nebo ET. Podobně jako v dřívější studii [15] byl třes hlavy počátečním znakem u podstatné části našich pacientů a předcházel vzniku dystonie až o několik let.

Postižení mozečku může představovat spojovací článek mezi abnormalitami STDT a třesem hlavy, a to jak u ET, tak u CD. Cerebelární okruhy se podílejí na rozvoji dystonie [35] a úloha mozečku, zejména oscilační smyčky mozeček-mozkový kmen, je dobře známa i v patogenezi ET [36,37]. U pacientů s ET byly navíc prokázány poruchy motorického a senzorického časování [38] a u pacientů s atrofií mozečku byl pozorován zvýšený STDT [39]. Narušené mozečkové mechanizmy vnímání času postihují zejména subsekundové intervaly, tj. ty, které se podílejí na STDT [40].

Závěry

Závěrem lze říct, že u pacientů s třesem hlavy byly pozorovány abnormálně zvýšené hodnoty STDT u pacientů s ET, ale ne u pacientů s CD a dystonickým třesem hlavy, pravděpodobně v důsledku narušených mechanizmů zpracování somatosenzorických podnětů a vnímání času, které se připisují postižení mozečku. Nicméně při srovnání vyšetřovaných skupin pacientů jsme nenašli signifikantní rozdíl v hodnotě STDT. Další výzkum by měl vysvětlit, proč jsou změny STDT zvláště výrazné u pacientů s třesem hlavy. Pozornost by měla být věnována hlavně porovnání STDT ještě u třetí skupiny pacientů, což jsou pacienti s ET bez třesu hlavy.

Etické aspekty

Studii schválila etická komise Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (19.10.2017, č.j. 104/ 17) a každý účastník si přečetl a podepsal informovaný souhlas. Autoři prohlašují, že studie na lidských subjektech byla provedena v souladu s etickými standardy příslušné institucionární komise odpovědné za provádění klinických studií a Helsinskou deklarací z roku 1975, revidovanou v roce 2000.

Finanční podpora

Tato studie byla podpořena Grantovou agenturou Univerzity Karlovy, grant č. 580218.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Přijato k recenzi: 2. 2. 2022

Přijato do tisku: 16. 3. 2022

MUDr. Petr Hollý

Neurologická klinika

1. LF UK a VFN v Praze

Kateřinská 30

120 00 Praha

e-mail: petr.holly@vfn.cz