Sekvenování nové generace a molekulární onkologický multidisciplinární tým z pohledu onkologa

Súhrn

V posledním desetiletí došlo k dramatickému rozvoji molekulárně genetických metod. Zejména sekvenování nové generace – NGS se stalo finančně i technicky běžně dostupným vyšetřením, takže se začíná dostávat do klinické praxe mnoha specializací, onkologii nevyjímaje. Aplikace těchto metod a jejich správné používání je cestou k personalizované onkologii, tedy terapii pacienta na základě výskytu konkrétních genetických aberaci, kterou jsou prokázány v jeho nádorovém onemocnění, a to nezávisle na histopatologickém typu nádoru. Tento princip je v onkologii zcela nový a přináší řadu otázek a problémů. Samotná interpretace výsledků molekulárně genetických vyšetření je velmi náročná, a proto vznikají nové multidisciplinární týmy tzv. molekulární tumor boardy. Aktuálně probíhá celosvětová standardizace těchto boardů. Také doporučení ohledně indikace NGS vyšetření u onkologických pacientů se postupně nastavují, a to na celoevropské úrovni v podobě ESMO doporučení, tak na úrovni národní. Personalizovaná onkologie je budoucností tohoto oboru, která povede k nejlepší léčebné odpověď a minimalizaci nežádoucích účinků.

Klíčová slova:

NGS – sekvenování nové generace – molekulární tumor board – karcinom plic – precizní onkologie – personalizovaná terapie

Klinická implementace personalizované a precizní onkologie patří mezi klíčové pokroky v klinické onkologii. Precizní onkologie spočívá v individualizaci léčby pro každého nemocného a pro každý nádor na základě molekulární (genové) charakteristiky nádorové choroby a genové výbavy každého pacienta (1). Personalizovaná a precizní onkologie je jedinou zárukou ukončení „necíleného podávání cílené léčby“. Onkologická léčba byla ve svých počátcích založena na empirii a postupné rozpoznávání všech na molekulární úrovni probíhajících procesů umožňuje selektivní vyřazení klíčových signálních struktur.

Morfologicky stejné nádory jsou z molekulárního pohledu odlišné a mohou též odlišně reagovat na stejnou léčbu. Každý zhoubný nádor je genomicky unikátní a teoreticky každý nádor vyžaduje unikátní léčbu. Molekulárně cílené léky narušují základní intracelulární signální dráhy, ale protinádorového účinku může být dosaženo též cílením léčiva proti strukturám nádoro- vého stromatu (2). Douglas Hanahan a Robert A. Weinberg ve světle nových objevů definovali základní odlišnosti v buněčné biologii charakterizující nádorový růst na molekulární úrovni, které jsou zároveň podkladem nového konceptu cíleného účinku cílených protinádorových léků (3).

Bez dostupné adekvátně prováděné molekulární diagnostiky nebude možné v budoucnosti rozhodovat o výběru cílené léčby. Standardní hodnocení nádoru světelným mikroskopem se tedy brzy neobejde bez využití “molekularního mikroskopu”, což znamená komprehensivní molekulární vyšetření zahrnující sekvenování nové generace (NGS), transkriptomiku a analýzu proteinů a další omické metody. Nyní se nacházíme v době, kdy se tyto metody pomalu dostávají do klinické praxe a vzhledem ke komplexnosti a složitosti výsledků z těchto metod, není možné, aby jejich interpretaci prováděli samotní kliničtí onkologové. Proto v posledních letech v onkologických centrech a klinikách vznikají molekulární tumor boardy (MTB), je to logické vyústění snahy aplikace principů precizní medicíny do klinické praxe. Jedná se o multidisciplinární týmy, které interpretují výsledky komplexních molekulárně genetických vyšetření a snaží se na jejich základě navrhnout cílenou terapii pro pacienta, a to nezávisle na histopatologickém typu onkologického onemocnění (4). MTB jsou řešením rostoucí propasti mezi reálnými klinickými znalostmi a zkušenostmi a molekulárně genetickým potenciálem v terapii onkologických onemocnění (5). Význam MTB a jejich přínos byl prokázán například ve studii, která u pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním po více než 2 liniích standardní terapie prokázala, že pacienti léčení dle doporučenou MTB měli delší dobu do progrese - PFS i celkové přežití - OS v porovnání s pacienty, kteří dostávali terapii doporučenou ošetřujícím onkologem (6). Precizní léčebná strategie neznamená pouze vybrat správný lék ve správné dávce pro správného pacienta ve správnou dobu, ale též inovativní použití nových léků v inovativní indikaci.

Jak již bylo výše zmíněno, vznik MTB je otázkou posledních let, a ještě neproběhla jejich mezinárodní standardizace. Jednoznačné složení odborníků zasedajících v MTB stále podléhá vývoji, nejčastěji se skládá z klinických onkologů, patologů a molekulárních genetiků (7). Ale podle ESMO doporučení je jako minimum k hodnocení výsledků celoexomových/celogenomových sekvenací nutná přítomnost klinika relevantní specializace (nejčastěji klinického onkologa), (molekulárního) patologa, klinického molekulárního biologa, genetika a bioinformatika (5). Nicméně i jiné specializace a obory se mohou MTB účastnit dle potřeb konkrétního probíraného případu.

Z pohledu klinického onkologa je význam MTB zejména přelomový pro pacienty s vyčerpanou standardní onkologickou terapií, dále pro pacienty se vzácnými malignitami, na které neexistují terapeutická guidelines, ale také pro pacienty, kteří velmi špatně odpovídají na standardní terapii. U těchto skupin pacientů nám může NGS nabídnout další linii terapie, která má relativně vysokou naději na zlepšení doby do progrese. Zařazení konkrétního pacienta na MTB je na ošetřujícím onkologovi, je nezávislé na histopatologické diagnóze. Je třeba ale zdůraznit, že cílem MTB by neměla být pouze interpretace molekulárně genetických vyšetření, ale také jejich racionální indikace – zhodnocení možného přínosu a pravděpodobnost zachycení targetabilní (cílitelné) genetické změny u konkrétního pacienta.

Vedou se odborné diskuse o načasování provedení molekulárně genetických vyšetření v průběhu onkologického onemocnění, nebyl ale zatím stanovat žádný konsenzus a přístup je individuální. Je nemožné v našich podmínkách provádět NGS každému onkologickému pacientovi s generalizovaným onemocněním v době stanovení diagnózy. Pokud už se NGS v době diagnózy indikuje, je vhodnější zvolit menší NGS panel cílený na danou diagnózu, který pomůže s rozhodováním mezi jednotlivým standardními léčebnými přípravky registrovanými pro danou diagnózu. Provádění rozsáhlých NGS panelů v době diagnózy nepovede ke změně terapeutického přístupu, protože má zatím stále přednost standardní terapie, před podáváním off-label cílené terapie (8). Podle prvních ESMO doporučení ohledně provádění NGS u pacientů s generalizovaným onkologickým onemocněním je vhodné zvážit provedení vstupního NGS cíleného panelu u adenokarcinomu plic, karcinomu prostaty, karcinomu ovarií, cholangiocelulárního karcinomu a dále se doporučuje určit tumor mutation burden (TMB) u cervikálního karcinomu, karcinomu slinných žláz, u některých neuroendokrinních nádorů a karcinomů štítné žlázy a karcinomu vulvy (9). Naopak u pacientů s pokročilým onemocněním, kteří už mají omezené možnosti standardní terapie je větší NGS panel vhodný se snahou zachytit jakoukoli mutaci, na kterou by bylo možno cílit (8). Tito pacienti po více liniích onkologické léčby jsou v současné době nejčastěji referováni na MTB (10). Jiná situace je u karcinomů neznámého primooriga, tam je doporučen i vstupně velký NGS panel (9,11). Další budoucí rutinní indikaci pro NGS jsou karcinomy pankreatu (12). V České republice byli na úrovni konsenzu odborných společností projednány a schváleny NGS panely pro karcinom plic, kolorektální karcinom a karcinom prsu a další méně časté diagnózy a karcinomy neznámého primooriga (13,14).

Další otázkou, která se na MBT často řeší, je dostupnost materiálu, ze kterého molekulárně genetická vyšetření provádět. Zvážení, zda provést NGS z poslední dostupné biopsie nádoru, která často může být i několik let stará, anebo provést biopsii novou, která ale zase zatěžuje pacienta a ohrožuje ho možnými komplikacemi. Je třeba si uvědomit, že jsme pouze na začátku éry precizní medicíny a u většiny pacientů není nalezená žádná potenciálně targetabilní genetické změny, a tedy nemůže být doporučena ani žádná terapie a je tedy potřeba dobře zvážit provádění invazivních vyšetření. Podle publikovaných dat molekulární tumor boardů z různých zemí se záchyt targetabilní genetické změny pohybuje mezi 20-50 % (5,15,16). Výskyt některých aberací je relativně prevalenčně omezený, ale efekt terčové léčby je u této precizně definované dramaticky lepší ve srovnání s nádory, u kterých nebyla molekulární aberace detekována.

Data, která jsou k dispozici zatím pouze sporadicky, jsou srovnání výsledných doporučení MTB na různých pracovištích. Tedy hodnocení, zda různé MTB týmy rozhodují konsenzuálně nebo se jejich doporučení liší. Například podle srovnávací analýzy, kde byly vytvořeny 4 imaginární kazuistiky a poslány do 29 MTB v 9 zemích k doporučení terapeutického přístupu (experimentu se nakonec zúčastnilo 5 MTB) panuje značná heterogenita ve výsledných doporučeních MTB, a to jak v interpretaci somatických a vrozených aberací, tak v jejich prioritizaci. U jednoho pacienta byla tři doporučení léčby stejná, ale pro ostatní tři pacienty měly identické léčebné strategie vždy pouze 2 MTB (17). Je tedy zjevné nepanuje shoda napříč různými MTB a je třeba dalších a větších srovnávacích analýz, aby došlo k racionalizaci a standardizaci doporučení molekulárních boardů. Podle multicentrického srovnání osmi molekulárních tumor boardů v Holandsku se shoda mezi doporučením různých boardů pohybovala mezi 60 % a 100 % (4). Tento výsledek je třeba jeho podpořit dalšími podobnými národními i mezinárodními srovnávacími analýzami.

U pacientů, kde MTB doporučí cílenou terapii, sice role MTB končí, ale začíná pro klinického onkologa administrativě náročný krok, a to je samotné zajištění konkrétního léčebného přípravku pro pacienta. Toto je největší aktuální problém, který brání aplikace precizní onkologie do praxe. Je sice dobrou zprávou, že paralelně s identifikací nových řídících molekulárních aberací přibývají cílené terčové léky, ale bohužel jejich reálná dostupnost pro pacienty není dostatečná. Pokud daný lék nemá stanovanou úhradu v dané indikaci, existují tři možnosti, jak terapii zajistit. Zaprvé je možné podat žádost na paragraf 16, zákon o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. Problematická je časová a administrativní náročnost tohoto procesu, v případě, že je žádost zamítnuta a podává se odvolání, může pacient čekat na definitivní výsledek řízení až 2 měsíce, během kterých často nedostává žádnou specifickou onkologickou terapii. Zadruhé je možné pacienta zařadit do probíhající klinické studie. Celosvětově probíhají stovky klinických studií pro nositele specifických mutací, ale pravděpodobnost, že v ČR probíhá nějaká vhodná studie je ale poměrně malá. Zatřetí je možné, aby si pacient zaplatil terapii jako samoplátce, nicméně cena cílené terapie se pohybuje v řádech desítek až stovek tisíc korun. Dříve než bude možné precizní onkologii skutečně aplikovat v běžném klinickém provozu, bude muset být otázka zajištění cílené terapie zodpovězena.

ZÁVĚR

V nadcházející genomické éře povede molekulární identifikace rozdílů dříve morfologicky téměř identických nádorů k reklasifikaci nádorových onemocnění a expanzivnímu nárůstu nových klinicko-molekulárně patologických jednotek. Precizní onkologická léčba je cestou, jak dosáhnout nejen nejlepší léčebnou odpověď ale současně i minimalizovat nežádoucí účinky.

V budoucnosti bude tedy nutné etablovat MTB jako standardní multidisciplinární tým, jehož závěry a doporučení budou závazná pro plátce zdravotní péče. Nicméně nejdříve je nutné dosáhnout standardizace a reprodukovatelnosti výsledků a doporučení různých molekulárního tumor boardů. Toho lze docílit soustavnou spoluprací pracovišť, na kterých MTB již probíhá a publikací výsledků z těchto týmů. Dále lze předpokládat, že informací z molekulárně genetických vyšetření bude dále přibývat minimálně stejným tempem jako tomu bylo v minulých le- tech, a tak význam MTB bude ještě stoupat, proto je třeba pracovat nyní na jejich vzniku a dobrém fungování. K dispozici budou “stovky” nových cílených léků, které mohou přímo zasáhnout signální struktury podílející se na onkogenezi. Při volbě léčby se tak otevře prostor pro molekulární informatiku a aplikovanou umělou inteligenci.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ľudmila Křížová

Onkologická klinika, 1. LF UK a VFN v Praze

U Nemocnice 2, Praha 2, 128 08

tel.: 224962219

e-mail: ludmila.krizova@vfn.cz