História starostlivosti o pacientov s cystickou fibrózou na Slovensku
History of the Care of Patients with Cystic Fibrosis in Slovakia
The author deals with the history of the care of patients with cystic fibrosis in Slovakia. Cystic fibrosis belongs to most frequent genetically cases diseases. The fate of the patients began to change radically with increasing knowledge of the disease. The improvement in quality of life and survival of the patients from the 80ies took place not only due to introduction of highly concentrated preparation of pancreatic enzymes, but especially due to understanding of CT as a chronic inflammatory disease with many genetically based deviations in the immune system.
The therapy of patients with this multi-organ disease is concentrated in specialized centers. Since 1995 the data of patients with CF in Slovakia have been collected in National Register of Cystic Fibrosis. Since 2007 the newborn screening started in Slovakia.
Key words:
cystic fibrosis, therapy of patients, newborn screening
Autori:
H. Kayserová
Pôsobisko autorov:
Centrum cystickej fibrózy FNsP, Bratislava
vedúca doc. MUDr. M. Hájková, CSc.
Vyšlo v časopise:
Čes-slov Pediat 2008; 63 (6): 337-344.
Kategória:
Aktuální téma
Súhrn
Autorka sa v práci zaoberá históriou starostlivosti o pacientov s cystickou fibrózou na Slovensku. Cystická fibróza patrí medzi najčastejšie geneticky podmienené ochorenia. Osud pacientov sa začal radikálne meniť s pribúdajúcimi vedomosťami o tomto ochorení. Zlepšenie kvality života a prežívania pacientov od 80. rokov nastalo nielen po zavedení vysoko koncentrovaných preparátov pankreatických enzýmov, ale najma vďaka pochopeniu CF ako chronického zápalového ochorenia s mnohými geneticky podmienenými odchýlkami v imunitnom systéme.
Liečba pacientov s týmto multiorgánovým ochorením je sústredená do špecializovaných centier. Od roku 1995 sú na Slovensku zbierané údaje o CF pacientoch do Národného registra cystickej fibrózy. Od roku 2007 sa začal robiť na Slovensku novorozenecký skríning CF.
Kľúčové slová:
cystická fibróza, liečba pacientov, novorozenecký skríning
Úvod
Cystická fibróza (CF) patrí medzi najčastejšie geneticky podmienené ochorenia s incidenciou 1:2500–3000 živonarodených detí. Donedávna bola pokladaná za ochorenie detského veku, nakoľko sa pacienti s týmto ochorením nedožívali do dospelosti. Významný pokrok v liečbe za ostatných 30 rokov zmenil prognózu tohto nevyliečiteľného ochorenia. Liečba CF pacientov je sústredená do špecializovaných centier, ktoré im poskytujú multidisciplinárnu starostlivosť špecialistami v rôznych odboroch (pneumológia, gastroenterológia, imunológia, mikrobiológia, rehabilitácia, urológia, gynekológia a i.). V týchto „CF tímoch“ má významnú úlohu aj sociálny poradca, psychológ a laické združenia rodín pacientov.
S cystickou fibrózou (mucoviscidózou) som sa prvý krát stretla, keď som pred 30 rokmi nastúpila na Detskú kliniku Inštitútu pre ďalšie vzdelávanie lekárov a farmaceutov (dnešná Slovenská zdravotnícka univerzita) pri Dérerovej nemocnici v Bratislave. V bývalom Československu bolo vtedy evidovaných asi 200 pacientov s týmto ochorením, všetci v detskom veku. Centrom pre ich liečbu bola pražská Detská klinika v Motole a prvým „CF lekárom“ bola pani docentka Věra Vávrová.
Na Slovensku bolo v roku 1977 evidovaných 26 detí vo veku od 1 mesiaca do 13,5 roka. Primár Detskej kliniky, docent Ivan Hruškovič, sa postupne snažil zabezpečiť dostupnú starostlivosť o deti s CF na svojej klinike. Smrť dieťaťa je vždy hrozná, bezmocne sa však dívať na pomalú smrť udusením vlastnými hlienmi je nadmieru smutné a taký bol vtedy osud týchto pacientov. S pribúdajúcimi vedomosťami o tomto ochorení sa však začali rozširovať naše terapeutické možnosti a obraz ochorenia, jeho priebeh a prognóza sa začali radikálne meniť.
Klinický obraz, ako ho popísal v roku 1936 švajčiarsky pediater G. Fanconi, „letálne ochorenie detského veku charakterizované bronchiektáziami, respiračnou insuficienciou, ťažkým malabsorpčným syndrómom a pankreatofibrózou“, dnes už vidíme zriedkakedy.
Včasná diagnostika a následná symptomatická až takmer kauzálna liečba pomohli zvýšiť vek prežívania do dospelosti, zlepšiť kvalitu života. Vzhľadovo sa CF pacienti v ničom neodlišujú od svojich vrstovníkov, u väčšiny sú vzrast a stav výživy v norme. Napriek morfologickým zmenám na HRCT sú ich pľúcne funkcie zachované v normálnych hodnotách. Študujú, pracujú, zakladajú si rodiny, môžu viesť „normálny“, plnohodnotný život. „Len“ denne strávia niekoľko hodín pri inhalovaní, intenzívnej fyzioterapii, kvalitnej strave a požijú množstvo medikamentov, dva mesiace z roka strávia v nemocnici.
Národný register cystickej fibrózy na Slovensku
Od roku 1995 sú zbierané údaje do Národného registra cystickej fibrózy zo všetkých troch CF centier (Bratislava, Banská Bystrica, Košice). V roku 2006 bolo v registri 505 pacientov, 251 mužov, 254 žien. Priemerný vek bol 18,9 roka (0–69,2 roka). Dospelí pacienti tvorili 46,9 % s priemerným vekom 28,1 roka (graf 1). Podľa dostupných údajov zomrelo v priebehu 30 rokov asi 106 pacientov, priemerný vek sa zvýšil z 3,4 na 16,3 roka (graf 2).
Počet registrovaných pacientov sa za ostatných 12 rokov takmer zdvojnásobil, do registra pribudlo 292 nových CF pacientov s priemerným vekom 13,9 roka (graf 3). Génová analýza sa robí na Slovensku od roku 1987, do súčasnosti však nemajú všetci pacienti urobené kompletné vyšetrenie génu pre CFTR (30 mutácií), s čím súvisí vysoký počet nezistených mutácií (až 44,2 % alel). Najčastejšie mutácie sú deltaF508 (46,4 %), G542X (2, 19 %), 3849+10kb (2,21 %), N1303K (1,84 %), R553X (1,72 %), CFTRdel21kb (1,23 %), R347P (1,06 %). Ostatné (W1282X, I148T, R117H, ins605T, IVS-5T, E217G, 3659delC, 2133AAG, 711+1G/T, 4175-2A-C) sa vyskytujú u menej ako u 1 % pacientov. U 38,9 % pacientov je genotyp (obe mutácie v CFTR géne) známy, u 27,7 % poznáme 1 mutáciu, ale až u 33,4 % pacientov nebola určená ani jedna mutácia. V roku 1987 sa urobila aj prvá prenatálna diagnostika v rodine s dvomi chorými deťmi.
Register obsahuje okrem základných demografických údajov (dátum narodenia a úmrtia, pohlavie, bydlisko) genetickú analýzu CFTR génu, vek pri zistení diagnózy, výsledok potného testu, hodnotu pankreatickej elastázy (PE) aj údaj o klinických prejavoch, ktoré viedli k diagnóze CF (mekóniový ileus, ochorenie CF v rodine, opakované respiračné infekty, gastrointestinálne prejavy, nazálna polypóza, hepatopatia, sinusitída, rektálny prolaps, rozvrat vnútorného prostredia, rekurentná pankreatitída), a komplikáciách CF (CFRDM, hemoptýza, pneumotorax, ABPA, DIOS, cirhóza pečene), grafy 4, 5, 6. Pravidelne sa dopĺňajú údaje o funkčnom aj morfologickom postihnutí dýchacích ciest (FVC, FEV1, MEF50, mikrobiologické vyšetrenie spúta, výsledok HRCT), antropometrické parametre (výška, hmotnosť, BMI, torakálny index, Waringov index, obvodové miery končatín), graf 7. Z ostatných parametrov sú sledované zápalové a imunologické markery (IgG, CIK, A1AT, MBL), kardiologické parametre, kostná denzita. Register obsahuje aj údaje o použitej liečbe (inhalačné a systémové ATB, mukolytiká; rhDNA, protizápalová liečba: kortizonoidy, azitromycín, ibuprofén; pankreatická substitúcia, beta-mimetiká, UDCA), graf 8.
Záver
CF je multiorgánové ochorenie a preto musí byť symptomatická liečba a starostlivosť komplexná. V minulosti spočívala len v mechanickom odstraňovaní väzkých hlienov, liečbe infekcie antibiotikami a nekvalitnej pankreatickej substitúcii. Zlepšenie kvality života a prežívania od 80. rokov nastalo nielen po zavedení vysoko koncentrovaných preparátov pankreatických enzýmov, ale najmä vďaka pochopeniu CF ako chronického zápalového ochorenia s mnohými geneticky podmienenými odchýlkami v imunitnom systéme. Moderné mukolytiká v inhalačnej aj perorálnej forme majú významný antioxidačný účinok. Imunomodulačný účinok makrolidov, inhalačných aj systémových kortikoidov zmierňuje nadmerný zápal v dýchacích cestách a zabraňuje progresii ochorenia. Nové techniky dychovej fyzioterapie pomáhajú účinnejšie odstraňovať nahromadené spútum, zlepšovať celkovú kondíciu jedincov s cystickou fibrózou. Vysokokalorická, na kvalitné bielkoviny a najmä tuky bohatá diéta s enterálnymi doplnkami zabezpečuje dobrý stav výživy a s tým súvisiacu zlepšenú funkciu dýchacích orgánov, ale aj imunitného systému (graf 9).
Transplantácia pľúc sa zatiaľ na Slovensku nevykonáva, 4 úspešné operácie boli realizované vo Viedni. Najstarší z transplantovaných pacientov exitoval 6 rokov po transplantácii pľúc v lete roku 2007 vo veku takmer 34 rokov. Jedna pacientka čaká od roku 2000 na transplantáciu pečene. Progresia ochorenia je zrejmá najmä v pubertálnom období, kedy sa v dôsledku rôznych psychosociálnych problémov zhoršuje compliance s liečbou.
Zlepšená kvalita života sa prejavuje aj v zvyšujúcom sa počte pacientov s ukončeným stredo- a vysokoškolským vzdelaním, zamestnanosťou pacientov. Dvanásť z našich CF pacientov má svoje deti, u 9 sa však ochorenie klinicky manifestovalo alebo bolo diagnostikované až po narodení chorých detí (vnučky). Od roku 2007 sa začal robiť na Slovensku novorodenecký skríning CF, pričom diagnóza bola genetickým vyšetrením potvrdená u 3 detí.
Starostlivosť o pacientov s cystickou fibrózou nie je len zabezpečenie potrebných liekov, kontrolovanie progresie ochorenia. Je potrebná pomoc pri riešení množstva sociálnych problémov, psychická podpora aj v najťažšom období. Termín „letálne“ ochorenie dnes nahradzujeme pojmom „život skracujúce ochorenie“. Deťom aj dospelým pacientom s cystickou fibrózou by mal stáť po boku „CF lekár“, plne oddaný ťažkému boju o každý deň života svojich pacientov. – Pani docentka Věra Vávrová je práve takýmto lekárom. A všetci tí, ktorí sa cítime byť jej žiakmi, jej z úprimného srdca ďakujeme a prajeme pri príležitosti vzácneho jubilea mnoho zdravia, síl a šťastia do rokov budúcich. Ad multos annos!
Pracoviská na Slovensku:
- Centrum cystickej fibrózy pre deti a dospelých, FNsP Bratislava: Hana Kayserová, Branislav Remiš, Dorota Zlochová, Ingrid Mikulášová, Jaroslava Orosová, Marta Hájková
- Centrum cystickej fibrózy, Detská klinika, Rooseveltova NsP, Banská Bystrica: Branislav Takáč
- Centrum cystickej fibrózy, Detská fakultná nemocnica, Košice: Anna Feketeová
Použité skratky:
A1AT – alfa-1-antitrypsín
ABPA – alergická bronchopulmonálna aspergilóza
ATB – antibiotiká
BMI – body mass index
CBAVD – kongenitálna bilaterálna atrézia vas deferens
CF – cystická fibróza
CFTR – transmembránový regulátor vodivosti
CFRDM – CF viazaný diabetes mellitus
CHOCHP – chronická obštrukčná choroba pľúc
CPI – chronická pankreatitída
DIOS – distálny intestinálny obštrukčný syndróm
FVP – funkčné vyšetrenie pľúc
FVC – funkčná vitálna kapacita
FEV1 – 1-sekundový vrcholový prietok
HRCT – High resolution computer tomography (Staging podľa Bhalla)
IgG – imunoglobulín triedy G
MBL – manózu viažúci lektín
MEF50 – obstrukčný parameter pre funkciu dýchacích ciest
MRSA – meticilín rezistentný stafylokok
MI – mekóniový ileus
PE – pankreatická elastáza (fekálna elastáza)
rhDNA-áza – rekombinantná ľudská DNA-áza, Pulmozyme®
UAC – obvod hornej časti ramena (upper arm circumstance)
UDCA – ursodeoxycholová kyselina
WI – Waringov index
MUDr. Hana Kayserová
Fakultná nemocnica Bratislava
Centrum cystickej fibrózy
Krajinská 91
825 56 Bratislava
Slovenská republika
e-mail: kayserova@ruzinov.fnspba.sk
Štítky
Neonatológia Pediatria Praktické lekárstvo pre deti a dorastČlánok vyšiel v časopise
Česko-slovenská pediatrie
2008 Číslo 6
- Gastroezofageální reflux a gastroezofageální refluxní onemocnění u kojenců a batolat
- Využití hodnoticích skóre a objektivních nástrojů při léčbě astmatu
Najčítanejšie v tomto čísle
- Vyšetrovací postup u dieťaťa s proteinúriou
- Intrauterinní růstová retardace a fetální původ chorob v dospělosti
- Léčení vrozených deformit páteře
- Spinální epidurální absces u šestnáctiletého chlapce Popis případu a přehled literatury