Kombinácia bazálneho inzulínu a metformínu: kazuistika

Úvod

Neuspokojivá kompenzácia ochorenia diabetes mellitus vedie k rozvoju chronických mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych komplikácií. Medzi mikrovaskulárne komplikácie radíme diabetickú mono/polyneu­ropatiu, diabetickú retinopatiu a diabetickú nefropatiu. Za makrovaskulárne komplikácie považujeme progresiu difúznej aterosklerózy, ktorá u diabetikov výrazne zvyšuje riziko kardiovaskulárnych (infarkt myokardu) a cerebrovaskulárnych (cievna mozgová príhoda) príhod. V súčasnosti sa kladie dôraz na intenzívnu liečbu diabetu s jeho tesnou kompenzáciou od prvých dní od stanovenia diagnózy. Za štandardný postup v liečbe diabetu, v prípade absencie kontraindikácií, sa považuje v prvej línii nasadenie metforminu a komplexná edukácia pacienta so snahou o dlhodobé dodržiavanie diétnych opatrení s pravidelnou primeranou fyzickou aktivitou, ktoré by mali viesť k prípadnej redukcii a optimalizácii telesnej hmotnosti, čo vytvára predpoklad pre dlhodobú úspešnú liečbu PAD. Po vyťažení liečby perorálnymi anti­diabetikami (+ prípadne v kombinácii s GLP1 receptorovými agonistami), pričom v kombinácii s režimovými opatreniami nie je dosiahnutá optimálna kompenzácia diabetu, je potrebné skoré nasadenie inzulínovej terapie s cieľom minimalizácie rizika rozvoja chronických komplikácií.

Kombinácia bazálneho inzulínu a PAD patrí medzi štandardné terapeutické postupy v rámci starostlivosti o diabetikov. V kazuistike uvádzame prípad pacientky na kombinovanej liečbe PAD s nedostatočnou kompenzáciou DM, u ktorej sme pristúpili k nasadeniu bazálneho inzulínu glargín (Semglee) s následným zlepšením kompenzácie.

Kazuistika

Demografické údaje pacienta

Vek: 53 rokov, pohlavie: žena

Anamnéza pacienta a terajšie ochorenie

Pacientka má od roku 2007 diagnostikovaný DM2T. V úvode bola pacientka ponechaná na diéte. V r. 2014 pri zvýšení HbA_1c na 7,8 % DCCT jej bolo nasadené PAD (intolerancia metformínu – nasadený gliklazid + sitagliptin), postupná uptitrácia: júl 2019 HbA_1c 7,9 % DCCT, hraničná sekrécia C-peptidu (0,67 nmol/l), vzostup glyk­émií na 8–15 mmol/l.

Objektívny nález a výsledky vyšetrení

máj 2019: HbA_1c 7,9 % DCCT; C-peptid (0,67 nmol/l); glykémie 8–15 mmol/l; KREA 79; UREA 5,7; KM 432;, ALT 0,4; GMT 0,8; celkový cholesterol 5,1; LDL-C 3,2; HDL 1,4; TAG 1,9; HGB 136

august 2019: HbA_1c 7,1% DCCT; glykémie v rozsahu 6–10 mmol/l; hypoglykémie: 0

Priebeh ochorenia

DM2T bol diagnostikovaný v roku 2007. V úvode bola pacientka ponechaná na diéte. V 2014 pri zvýšení HbA_1c na 7,8 % DCCT bolo nasadené PAD (intolerancia metforminu – nasadený gliklazid + sitagliptin), postupne sme uptitrovali dávky PAD (gliklazid 90 mg + sitagliptin 100 mg). Máj 2019: HbA_1c 7,9 % DCCT; C-peptid 0,67 nmol/l; selfmonitoring glykémií v rozsahu 8–15 mmol/l; hypoglykémie 0; BMI 32,5 kg/m²; liečba gliklazidom 90 mg 1–0-0 + sitagliptin 100 mg 1–0-0 + nasadený inzulín glargín 10 IU s.c. August 2019: HbA_1c 7,1 % DCCT, selfmonitoring glykémií v rozsahu 6–11 mmol/l; hypoglykémie 0; BMI 32,5 kg/m²; liečba gliklazidom 90 mg 1–0-0 + sitagliptin 100 mg 1–0-0 + inzulín glargín 18 IU s.c.

Diskusia

U pacientky zaznamenávame štandardne uspokojivý efekt na glykemickú kompenzáciu po pridaní inzulínu glargín ku kombinovanej terapii PAD. V tomto prípade je potrebné poukázať aj na subjektívny ústup únavového syndrómu a bezpečnosť liečby (bez výskytu hypo­glykémií). U danej pacientky sme sa rozhodli k liečbe inzulínom glargín pre neuspokojivú kompenzáciu diabetu na maximálnych dávkach PAD, pričom pacientka bola poučená o vyčerpaní možností perorálnej liečby s potrebou rýchlej úpravy kompenzácie diabetu s tým, že k dispozícii máme len subkutánnu aplikáciu liečiva. Prichádzala ešte do úvahy liečba GLP1 receptorovým agonistom, ktorá ale v tomto prípade nie je hradená zdravotnou poisťovňou pre absenciu metformínu v liečbe (intolerancia pacientky). Pacientka súhlasila s nasadením inzulínovej terapie v jednej dennej dávke, ktorá sa vo forme inzulínu glargín ukázala ako účinná a bezpečná.

Záver

V danej kazuistike sme prezentovali štandardne uspokojivý efekt na glykemickú kompenzáciu po pridaní inzulínu glargín ku kombinovanej terapii PAD pri jej zlyhaní a nedostatočnom účinku. V tomto prípade pacientka vnímala liečbu pozitívne nielen kvôli zlepšeným výsledkom, ale aj pre ústup príznakov únavového syndrómu. Tento fenomén sa dá účinne využiť pri edukácii pacientov vyžadujúcich nasadenie inzulínovej liečby.

Doručené do redakcie 30. 9. 2019

Prijaté po recenzii 6. 11. 2019

MUDr. Radovan Plášil

plasil.r.@gmail.com