Zkušenosti s léčbou virové hepatitidy C u injekčních uživatelů návykových látek v programu substituční léčby metadonem

Súhrn

Cíl práce: Dlouhodobé sledování vzájemného efektu léčby chronické virové hepatitidy C (VHC) a individualizované adiktologické péče. Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 2016 zveřejnila akční plán s cílem globální eliminace VHC do roku 2030. Injekční uživatelé návykových látek (PWID) jsou skupina, které je potřeba věnovat zvýšenou pozornost a péči. Dvě dekády před vyhlášením plánu globální eliminace VHC infekce vznikl ve zdravotnickém zařízení Remedis, kde byla práce realizována, „Program komplexní péče pro pacienty s komorbiditou závislosti“.

Metody: Hodnotili jsme všechny pacienty, kteří byli v metadonovém programu k 1. 3. 2020, bez ohledu na individuální délku trvání substituce, dávku substituční medikace, věk nebo pohlaví. Byla zpracována jejich epidemiologická a demografická data získaná při strukturovaném interview a laboratorní nálezy.

Výsledky: Ve skupině 24 pacientů na substituční léčbě metadonem bylo před zahájením péče anti-HCV negativních celkem 12 (50 %) pacientů. U žádného z těchto 12 subjektů nedošlo během substituční léčby k nové infekci HCV (virus hepatitidy C). Dalších 12 pacientů ze sledované skupiny bylo anti-HCV pozitivních. Deset pacientů již úspěšně absolvovalo léčbu VHC, u dvou došlo k reinfekci po léčbě. 

Závěr: Předložená práce potvrzuje vysokou účinnost léčby VHC mezi PWID při navození vhodných podmínek. Spojení léčby HCV infekce a cílené individualizované adiktologické péče považujeme za předpoklad k dosažení kontroly nad epidemií VHC v ČR, s možným pozitivním dopadem také na další krví přenosné infekce související s rizikovým chováním.

Klíčová slova:

virus hepatitidy C (HCV) – virová hepatitida typu C (VHC) – osoby injekčně užívající návykové látky (PWID – People Who Injected Drugs) – opiátová substituční léčba (OST) – metadon (MTD) – Remedis, Praha

ÚVOD

Pandemie chronické virové hepatitidy C (VHC) je intenzivně sledována řadu let. Postupně se mění spektrum pacientů, kteří jsou HCV infikováni. Z původně iatrogenního onemocnění se ve vyspělých evropských zemích a v Spojených státech amerických (USA) stalo onemocnění asociované převážně s injekční aplikací návykových látek (NL). Zavedením nových účinných virostatik je VHC vyléčitelné onemocnění. Tím se podstatně změnil přístup k diagnostice a léčbě této závažné chronické nemoci. V roce 2016 byl zveřejněn akční plán WHO s cílem globálně eliminovat HCV infekci do roku 2030.

Výskyt HCV infekce mezi PWID

Podle posledních odhadů je celosvětově infikováno přibližně 1 % populace. Asi 71 milionů osob žije s HCV infekcí [1, 2]. Globální incidence HCV, odhadovaná matematickým modelováním, byla 23,7 : 100 000, tedy 1,75 milionů nově infikovaných osob v roce 2015 [1].

Zpráva WHO z roku 2017 odhaduje 1,34 milionů úmrtí asociovaných s chronickými virovými hepatitidami, a to 720 000 v souvislosti s fatálními komplikacemi jaterní cirhózy a 470 000 úmrtí na hepatocelulární karcinom [3, 4]. Od roku 2000 se počty těchto úmrtí zvýšily o 22 %. Na rozdíl od mortality asociované s HIV/AIDS či tuberkulózou, mortalita spojená s virovými hepatitidami dosud nekulminovala.

Pandemie VHC postihuje s různou prevalencí všechny regiony. Podle WHO je nejvíce zasažen Blízký východ s incidencí 62,5/100 000 obyvatel a na druhém místě figuruje Evropa s incidencí 61,8/100 000 obyvatel. Za většinou nových HCV infekcí ve vyspělých zemích stojí injekční aplikace návykových látek mezi PWID [5, 6, 7, 8]. Podle aktuálního odhadu z roku 2019 je nakaženo až 6,1 miliónů PWID [9, 10]. V roce 2015 bylo z celkového počtu 1,7 milionu nových infekcí 23 % mezi PWID [11, 12, 13]. V Evropě jsou 2/3 nových HCV infekcí v přímé souvislosti s injekční aplikací NL [14]. Globální prevalence VHC mezi PWID je odhadována kolem 40 % [15, 16]. V Evropské unii (EU) je diagnostikováno pouze 36 %, zatímco v USA až 50 % nemocných [16, 17].

Česká republika (ČR) patří mezi země s nízkou séroprevalencí HCV, zejména díky velmi dobré úrovni zdravotnictví, používání jednorázových pomůcek a rychlému zavedení testování dárců krve na přítomnost anti-HCV protilátek. Podstatnou roli mají též efektivní preventivní a léčebné tzv. „harm reduction“ programy v rámci adiktologické péče o rizikově se chovající uživatele NL. Tyto programy byly v ČR zaváděny již začátkem 90. let minulého století, čímž zabránily a dosud účinně brání rozšíření HIV/AIDS mezi PWID a udržují relativně stabilní situaci s ohledem na šíření HCV infekce v této rizikové skupině. Podle séroprevalenčního přehledu z roku 2001 byla anti-HCV séroprevalence v obecné populaci v ČR 0,2 % [18].

Před objevem viru HCV a před zavedením screeningového vyšetřování dárců krve v roce 1992 se nákaza HCV v ČR šířila převážně iatrogenně [19, 20]. Po zavedení testování dárců krve a jednorázového injekčního materiálu ve zdravotnictví se hlavní cestou šíření HCV stala injekční aplikace NL [21]. U nás je situace specifická i tím, že k masovému užívání NL došlo ve srovnání s ostatními vyspělými státy relativně pozdě, až v 90. letech minulého století, v souvislosti s politickými změnami.

Reprezentativní multicentrická séroprevalenční studie mezi klienty nízkoprahových center z roku 2006 udává průměrnou séropozitivitu u PWID 34,97 % s významnou variabilitou v jednotlivých regionech [22]. V roce 2018 realizovalo Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti (NMS) celorepublikovou studii Séroprevalence VHC u injekčních uživatelů drog 2018. Jednalo se o multicentrickou průřezovou dotazníkovou studii s testováním anti-HCV protilátek. Testování proběhlo pomocí rychlých imunochemických testů z kapilární krve nebo ze slin. Studijní populaci tvořili aktivní PWID kontaktovaní v nízkoprahových centrech po celé ČR. Výsledná séroprevalence v popsané studii je 37,1 %, opět s významnými rozdíly v jednotlivých krajích ČR [23]. Míra incidence HCV infekcí mezi PWID byla v ČR v minulé dekádě hlášena mezi 11–15 případy na 100 sledovaných osob a rok [24, 25].

Pro posouzení rozsahu výskytu HCV v ČR musíme vycházet z odhadů velikosti rizikové populace uživatelů NL a kvalifikovaných odhadů rizikovosti jejího chování. Můžeme se opřít o výroční zprávy NMS, jehož poslední vydaná zpráva zahrnuje zpracovaná data z roku 2018 [23]. Při odhadovaném počtu 43 700 PWID v ČR [26], séroprevalenci 34,97 % [22] a předpokládaném 70% přechodu VHC infekce do chronicity lze odhadnout 9 500–12 000 aktivních PWID s chronickou HCV infekcí[26]. 

WHO PLÁN GLOBÁLNÍ ELIMINACE VHC

V roce 2016 prezentovala WHO akční plán, jehož cílem je získat kontrolu nad šířící se HCV infekcí a následně toto onemocnění eliminovat. Plán globální eliminace HCV infekce předpokládá do roku 2030 naplnění tří klíčových cílů: 1. dosáhnout 65% poklesu mortality v souvislosti s jaterními onemocněními, 2. snížit počty nových HCV infekcí o 90 % a 3. zvýšit podíl diagnostikovaných infekčních pacientů na 90 % [27].

Se zavedením přímo působících virostatik (DAA, Direct-Acting Antiviral) do léčby VHC v EU od roku 2014 se první cíl, snížení počtu úmrtí v souvislosti s pokročilou HCV infekcí, jeví jako dosažitelný. DAA režimy na rozdíl od předchozích terapeutických možností mají významně vyšší účinnost, hodnoceno proporcí setrvalých virologických odpovědí (SVR, sustained virological response). Navíc jsou indikované a dobře tolerované i u pacientů s komorbiditami nebo pokročilým jaterním onemocněním, což bylo při léčbě režimy s interferonem zásadním limitem [28, 29]. Zavedením DAA do léčby HCV infekce je v EU od roku 2014 jasně patrný nárůst léčených pacientů.

Největší výzvou je požadavek na snížení počtu nových HCV infekcí. PWID představují v EU nejrizikovější skupinu pro přenos HCV. Pouze širší nabídka harm reduction programů a nelimitovaná léčba DAA režimy v rizikově se chovající populaci povede reálně ke snížení rizika nových infekcí v této skupině. Nová strategie „léčba jako prevence VHC“ mezi PWID je efektivní [30].

Již uvedená skutečnost, že skoro 2/3 infikovaných osob o své chorobě vůbec neví, akcentuje nutnost zlepšit a rozšířit dostupnost testování anti-HCV protilátek v EU i celosvětově. V tak vyspělé oblasti, jako je EU, stále více než polovina infikovaných osob s HCV infekcí o svém onemocnění neví [17].

WHO explicitně označila problematické subpopulace (PWID, lidé bez domova, vězni, migranti z rozvojových zemí a endemických oblastí pro HCV, muži, mající sex s muži, osoby s koinfekcí HIV/HCV) [13], kterým je potřeba věnovat zvýšenou pozornost a péči. V těchto skupinách k šíření HCV aktivně dochází a jsou novými ohnisky infekce. Jedinci z uvedených podskupin, které se často překrývají, mají významně omezený přístup k jakékoli zdravotní péči, včetně testování na krví přenosné infekce a tím i k případné léčbě HCV infekce. Je popsána řada překážek, ať již ze strany potenciálních pacientů, poskytovatelů péče nebo zdravotnického systému, které brání PWID v zahájení léčby, v udržení se v léčebném programu a v úspěšném dokončení léčby HCV infekce. Velmi časté jsou stigmatizace PWID, nedostatek informací, špatná sociální situace, obavy z léčby a vedlejších účinků, nedůvěra, neempatický přístup zdravotníků a nedostatek zkušeností při práci s PWID [31, 32].

Program komplexní péče pro pacienty s komorbiditou závislosti v Remedis

Program poskytuje široké spektrum odborné péče v rámci jednoho zdravotnického zařízení. S cílem dlouhodobé stabilizace je pacientům nabízena léčebně preventivní péče internistou a gastroenterologem, poskytována intenzivní péče adiktologů a sociálních pracovníků, spolu s podporou psychiatra a klinického psychologa. Infekčním PWID je nabízena specifická protivirová terapie, v minulosti se jednalo o dlouhodobou léčbu interferonem a ribavirinem, v současné době jsou pacienti léčeni DAA režimy. Smyslem našeho přístupu není pouze léčba infekčního onemocnění. Dlouhodobá spolupráce s pacientem pomáhá udržovat změny životního stylu a je prevencí relapsu závislosti nebo reinfekce HCV.

Substituční léčba metadonem

Metadonová substituční terapie se obecně zaměřuje na zlepšení zdravotního, psychického a sociálního stavu osob s diagnostikovanou závislostí s preferencí opioidů. Léčba je určena pacientům, kteří nejsou schopni stabilizace bez použití agonistů opiátových receptorů. Nástrojem OST je poskytování substituční látky (metadonu, MTD), a to v množstvích, která funkčně potlačují odvykací příznaky a umožňují všestranně zlepšit kvalitu života pacienta. Program má striktně stanovená pravidla, jejich dodržování je průběžně kontrolováno a vyžadováno. MTD program v Remedisu je schopen poskytovat komplexní péči ambulantní formou maximálně 30 pacientům v daném čase.

METODY

Soubor pacientů

Hodnotili jsme všechny pacienty, kteří byli k 1. 3. 2020 substituováni metadonem, bez ohledu na individuální délku trvání OST, dávku substituční medikace, věk nebo pohlaví. Práce probíhala monocentricky. Standardně byl každý pacient před zahájením MTD programu vyšetřován internistou a gastroenterologem, testován na virové hepatitidy A, B a C, dále na infekci virem HIV 1, 2 a na syfilis. Všem bylo také provedeno elektrokardiografické vyšetření (EKG), ultrasonografické vyšetření břicha a od roku 2015 fibroscan. Rentgenové vyšetření srdce a plic bylo provedeno u pacientů starších 40 let nebo u pacientů s anamnézou bezdomovectví, pobytu ve výkonu trestu odnětí svobody (VTOS) nebo kontaktu s tuberkulózou. Testování na krví přenosné infekce se v našem OST programu standardně opakuje v 6–12měsíčním intervalu a vždy po rizikovém chování. U pacientů na OST metadonem je navíc každé 3 měsíce kontrolováno EKG. Součástí ambulantní adiktologické péče je také předtestové poradenství a edukace o možnostech léčby krví přenosných infekcí.

Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas se zpracováním poskytnutých údajů v této studii. U všech subjektů byla získávána anamnestická a epidemiologická data formou strukturovaného interview a pomocí anamnestického dotazníku, který je v Remedisu využíván již několik let. Během opakovaných kontaktů byly anamnestické a epidemiologické údaje průběžně aktualizovány.

Laboratorní vyšetření

U všech subjektů byly z krevního séra testovány základní biochemické parametry (AST, ALT, ALP, GGT a bilirubin) a markery přenosných chorob: virové hepatitidy typu A, B, C, infekce HIV/AIDS a lues. Testování krevních vzorků probíhalo v certifikované laboratoři, standardizovanými sérologickými testy protilátek Abbott na analyzátorech ARCHITECT. V případě pozitivity anti-HCV protilátek byla diagnóza virové hepatitidy typu C dále konfirmována pomocí virologických testů založených na přímém průkazu virové RNA pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). K virologické diagnostice byly opět využity standardní diagnostické sety. Kit pro Real-time PCR: ARTUS HCV RG RT-PCR Kit (Qiagen), přístroj pro Real-time PCR: RorGene Q (Qiagen). Genotypizace byla prováděna pomocí Kitu HCV genotypizace (Kitgen).

Zpracování dat

Osobní, demografická a epidemiologická data získaná při odběru anamnézy a strukturovaném interview byla dále analyzována s využitím statistických programů Microsoft Excel a IBM SPSS software. Studie byla schválena etickou komisí organizace.

VÝSLEDKY

Ve sledovaném intervalu bylo v OST metadonem léčeno celkem 24 osob, tedy přibližně 10 % všech substituovaných pacientů v Remedisu. Modality substituční léčby dokumentuje graf na obrázku 1.

Sledovaný soubor pacientů představuje relativně stabilní skupinu, průměrná doba léčby OST MTD v této skupině je 26,55 měsíců, v rozmezí 7–85 měsíců. Muži jsou v substituci MTD průměrně 19,5 měsíců (7–40), ženy 45 měsíců (14–85). Každý pacient dochází pravidelně pro denní dávku MTD, průměrná dávka 101 mg MTD na den (min. 9 mg – max. 140 mg, medián 110). Subjektům bylo v průměru 44,87 roku (32–65 let). Celkem bylo v MTD programu 20 mužů (83 %) s průměrným věkem 44,45 roků (medián 42,5) a 4 ženy (17 %) s průměrným věkem 47,75 roků (medián 49,5).

Ve skupině 24 pacientů na OST metadonem byla před zahájením substituční léčby, zjištěna protilátka proti viru hepatitidy A – anti-HAV total (IgG) u 8 mužů a 3 žen (u 46 % osob). V průběhu sledování a léčby v OST programu došlo u jednoho pacienta, který byl vstupně negativní k vytvoření protilátky anti-HAV total. Nebyl si vědom, že by někde podstoupil očkování proti HAV (virus hepatitidy A) nebo prodělal v mezičase novou infekci. Příznaky akutní virové hepatitidy typu A ve sledovaném období neměl, což ale nevylučuje asymptomatický průběh.

Žádný ze sledovaných pacientů na metadonové substituci nebyl vstupně HBsAg pozitivní a neměl známky akutní či chronické virové hepatitidy B (VHB), u nikoho také nedošlo během sledovaného období do 3/2020 k nové infekci HBV (virus hepatitidy B). Deset pacientů (42 %) mělo detekovatelné protilátky svědčící o prodělané VHB před zahájením OST v Remedisu, další 3 pacie­n­ti (13 %) – 2 muži a 1 žena – byli očkováni.

V době vstupních odběrů před zahájením OST bylo anti-HCV negativních celkem 50 % pacientů (11 mužů a 1 žena). U žádného z těchto 12 subjektů nedošlo během sledování po zahájení substituční léčby k nové HCV infekci. Průměrná doba sledování těchto anti-HCV negativních subjektů v OST v Remedisu byla 28 měsíců.

Výsledky sérologických vyšetření shrnuje tabulka 1.

Ze sledované skupiny bylo 50 % pacientů (9 mužů a 3 ženy) anti-HCV pozitivních. Průměrný věk anti-HCV pozitivních pacientů byl 50 let (49,82 let). U 75 % anti-HCV pozitivních osob (6 mužů a 3 ženy) byla potvrzena i HCV RNA v krevním séru. Jednalo se o subjekty s chronickou HCV infekcí. Podle anamnestických údajů byla průměrná doba trvání HCV infekce 82 měsíců v době potvrzení diagnózy v Remedisu.

Tři pacienti byli anti-HCV pozitivní a bez průkazu virémie (PCR HCV RNA negativní) v době zahájení OST. Jeden z nich nebyl nikdy specificky léčen, je to pacient po spontánní clearance HCV infekce. Ve dvou případech se jednalo o muže, kteří byli v naší péči ještě před nástupem do OST. Oba léčbu HCV podstoupili ve výkonu trestu odnětí svobody (VTOS), v roce 2012, respektive 2014. Byli léčeni v té době standardní 2k léčbou (dvojkombinací pegylovaného interferonu alfa a ribavirinu), vyléčili se a dosáhli setrvalé virologické odpovědi (SVR). Po propuštění z VTOS navázali na spolupráci a nastoupili substituční léčbu. Oba dobře spolupracují v rámci OST programu a jsou bez detekovatelné HCV virémie celkem 13, respektive 84 měsíců od zdokumentované SVR.

Pacienti, kteří měli vstupně diagnostikovanou replikující HCV infekci, podstoupili specifickou léčbu HCV infekce v průběhu OST metadonem. U všech pacientů byly v souladu s předchozím pozorováním genotypového zastoupení u PWID v ČR detekovány pouze HCV genotypy 1 (subtyp 1a a 1b) a 3 (3a) [33, 34].

První žena, 55letá, absolvovala léčbu VHC krátce po zahájení OST v Remedisu již v roce 2013. Léčila se ještě 2k (tedy kombinací pegylovaného interferonu alfa a ribavirinu), dosáhla SVR a je dlouhodobě zdravotně i sociálně stabilní bez detekovatelné HCV virémie.

Čtyři muži a jedna žena absolvovali léčbu DAA režimy a dosáhli SVR, která je po léčbě DAA dokumentovaná 12. týden po dokončení farmakoterapie a jsou dlouhodobě bez detekovatelné virémie (tabulka 2).

SVR byla po terapii DDA režimem dokumentovaná také u dalšího muže (56 let). Při posledním odběru 9 měsíců po potvrzení SVR však měl opět zjištěnou HCV RNA v séru. Vzhledem k předchozím výsledkům a skutečnosti, že se jednalo o záchyt jiného subtypu, než pro který byl pacient léčen (původně 1b, následně 1a), se jedná o reinfekci HCV. Tento pacient zvládá metadonový program v bazálním režimu, jako harm reduction podporu. K reinfekci došlo při metamfetaminovém relapsu.

Třetí žena se rovněž léčila v průběhu OST DAA režimem a dosáhla SVR. Při kontrolních odběrech 21 měsíců od dokumentované SVR jsme u ní zaznamenali reinfekci. Nejednalo se o porušení pravidel OST (re­laps), pacientka uvedla jako zdroj infekce nechráněný pohlavní styk s rizikovým partnerem (PWID), který se prezentoval jako zdravý, z HCV infekce vyléčený.

Nejstarší pacient, 65letý muž s genotypem 3, byl k léčbě více než rok připravován. Jde o dlouholetého PWID, který má četné zdravotní (akutní a chronické) komplikace a je značně sociálně nestabilní (casus socia­lis). Specifickou léčbu již zahájil, ale její výsledek zatím nelze hodnotit.

Sumárně bylo v metadonovém programu 11 pacientů (46 % souboru) indikovaných k léčbě chronické HCV infekce. U všech pacientů došlo při léčbě k dosažení virologické odpovědi. Po terapii je 8 pacientů, kteří dosáhli SVR a dál zůstávají v kontaktu. Průměrná délka sledování je 27 měsíců od zdokumentované SVR po terapii bez reinfekce. Další pacient specifickou léčbu zahájil až v současné době, jeho výsledky zatím nemůžeme vyhodnotit. U dvou pacientů, 56letý muž, krátkodobý pacient (10 měsíců v OST) a 42letá žena, která patří, co se týče délky OST v našem programu mezi střednědobé pacienty s 33 měsíci na OST, došlo k reinfekci HCV po úspěšné léčbě. Charakteristiky viremických pacientů v OST v Remedis shrnuje tabulka 2.

DISKUSE A ZÁVĚR

Prezentované výsledky s minimem nových infekcí a reinfekcí HCV dokumentují účinek realizovaných preventivních a léčebných intervencí. Nabízené služby umožňují pacientům postupně měnit návyky a zvyšovat bezpečnost jejich chování. Cílená adiktologická péče, konzultační a poradenský servis a pravidelný kontakt PWID se specialisty zvyšuje účinnost léčby. Multidisciplinární péče v Remedisu je zaměřena na omezení zdravotních, psychických a sociálních rizik spojených s užíváním NL, cílem je stabilizace pacienta a/nebo dosažení abstinence. Respektujeme momentální stav pacienta a jeho možnosti, každému je nabízeno takové spektrum péče, kterou je schopen zvládnout a aktivně se na ní spolupodílet. Kontakt majoritní populace s PWID v zdravotnickém zařízení má potenciál snižovat marginalizaci uživatelů NL a jasný destigmatizační efekt. V důsledku stárnutí populace PWID [35] se ukazuje potřeba OST ve smyslu paliativní péče (reinfekce 56letého pacienta), posílení edukace stran bezpečnějšího sexuálního chování a podpoření harm reduction intervencí, jako například distribuce kondomů (reinfekce 42leté pacientky).

Zavedení DAA režimů až s 95% účinností do léčby VHC dává reálnou šanci eliminovat HCV infekci [36]. Pro snížení incidence podle stávajícího plánu WHO do roku 2030, je třeba dostat pod kontrolu šíření HCV mezi PWID [37]. Práce dokumentuje, že při vhodných podmínkách lze navázat kontakt i s jinak obtížně dostupnou rizikovou populací PWID. Ukazuje také, jak strukturovaná může být péče o PWID pacienty s komorbiditou krví přenosných infekcí. Zahraniční studie jednoznačně prokázaly, že OST snižuje riziko nové HCV infekce o 50 % mezi participanty harm reduction programů a efekt substituční léčby se zvýší až na 74 % při současném používání výhradně nových parafernálií k injekční aplikaci [38, 39, 40].

Studie s aktivními PWID potvrdily, že současné užívání NL a/nebo OST účinnost DAA režimů nesnižuje a není racionální důvod neléčit tuto subpopulaci [39]. Také ve zde prezentované skupině léčených pacientů dosáhli všichni SVR.

Mezi PWID jsou další překážkou plánované eliminace reinfekce. V literatuře jsou zatím dostupné převážně práce sledující reinfekce po předchozí terapii HCV interferonem. Riziko reinfekce bylo 6 % za rok u pacien­tů, kteří pokračovali v injekční aplikaci NL po skončení léčby [41, 42, 44]. Po léčbě DAA byl počet reinfekcí 4,2 na 100 osob za rok – podle pozorování mezi 74 účastníky studie C-EDGE CO-STAR, kteří dosáhli SVR a následně opět injekčně aplikovali NL [43]. Reinfekce se budou mezi PWID objevovat. Je to důsledek jejich základního onemocnění – závislosti. Důležité je s PWID pacienty zůstat v kontaktu i po proběhlé léčbě, dále pokračovat a podporovat jejich participaci v programech OST a současně nabízet opakované testování – ideálně 2krát do roka a vždy po epizodách rizikového chování [11, 44].

Většina našich dlouhodobých pacientů je po úspěšné léčbě sledována více než 2 roky. Při kontaktu s pacientem po léčbě a jeho pravidelném testování (dispenzární péče) jsme schopni reinfekce časně diagnostikovat a pacienty o změně zdravotního stavu informovat. Tím přispíváme ke snížení rizika dalšího šíření v pa­cientově nejbližším sociálním okolí, zejména mezi jeho PWID kontakty. WHO doporučuje nelimitovaný přístup PWID pacientů k testování a léčbě infekcí (treatment-as-prevention) a reinfekcí [45, 46]. Pravidelné testování na přítomnost infekčních krví či sexuálně přenosných onemocnění, by mělo být standardní součástí péče o všechny adiktologické pacienty. Edukaci o harm reduction tématech a motivaci k léčbě krví a pohlavně přenosných onemocnění doporučujeme jako nedílnou součást individuální adiktologické péče o pacienty.

Do redakce došlo dne 18. 5. 2020.

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Lenka Vavrinčíková, PhD.

Remedis s. r. o.

Táborská 325/57

140 00 Praha 4

e-mail: vavrincikova@remedis.cz