Sekundární prevence karcinomu plic v České republice – úskalí, rizika, benefit

Súhrn

Karcinom plic (LC) v České republice patří mezi nejčastěji diagnostikovaná nádorová onemocnění, zároveň je jednou z hlavních příčin úmrtí v rámci onkologických diagnóz a jeho prevalence setrvale mírně roste. Existují vědecké důkazy o tom, že screening LC pomocí nízkodávkového CT (LDCT) snižuje riziko úmrtí na LC. V současné době není v ČR zaveden systematický screening LC. Od začátku roku 2022 je v procesu pilotního testování metodika časného záchytu LC právě pomocí LDCT, s cílem vyhodnotit realizaci screeningového programu. Primárním cílem zaváděného postupu je časná a přesná diagnóza onemocnění, která v kombinaci s navazující léčbou povede ke snížení úmrtnosti na LC. Určitě bude na základě dat z pilotního programu následně probíhat odborná diskuse o akceptovatelnosti programu českou populací a o dopadech na zdravotnický systém. Jednoznačné je, že se zavedením screeningového programu zařadíme mezi země, které na základě vědeckých dat umožní populaci profitovat z aktivně realizované prevence tohoto nádorového onemocnění. Informovanost veřejnosti o přínosech neinvazivního vyšetření může přispět k vyšší compliance rizikových osob a jejich ochotě se do programu zapojit. Klíčovou úlohu v celém procesu mají všeobecní praktičtí lékaři, případně ambulantní pneumologové, kteří oslovují rizikové jedince, a mohou pozitivně ovlivnit jejich zapojení do programu.

Klíčová slova:

karcinom plic – screening – sekundární prevence – nízkodávkové CT

ÚVOD

Karcinom plic představuje 4. nejčastěji diagnostikované zhoubné onemocnění v České republice (ČR). V roce 2018 bylo nově diagnostikováno 6 459 případů, výskyt převažuje u mužů (1,9 : 1). Incidence klesla o 3,8 % oproti předchozímu roku. Dlouhodobý trend mortality je velmi podobný trendu incidence. Karcinom plic byl v roce 2018 jednou z nejčastějších příčin úmrtí v rámci onkologických diagnóz, zemřelo 5 275 osob, tj. o 3,4 % méně oproti předchozímu roku. Prevalence setrvale mírně roste. K 31. 12. 2018 žilo v ČR 12 322 osob s tímto onemocněním, což je 116 případů na 100 000 obyvatel. Prevalence stejně jako incidence je v dlouhodobém trendu vyšší v populaci mužů než v populaci žen, poměr zastoupení mužů a žen v roce 2018 byl 1,5 : 1. Podle věku u nově diagnostikovaných bylo nejvíce pacientů v kategorii 65–74 let [1]. Z klinického hlediska bylo více než 70 % nově zachycených případů v pozdních stadiích (klinické stadium III a IV), což predikuje nepříznivou prognózu. Důležité je zachycení nádoru v časné fázi, kdy léčba má největší efekt, nádor je operovatelný a bez metastáz do okolních tkání. Ve výskytu onemocnění existují regionální rozdíly. Nejnižší incidenci vykazuje Zlínský kraj, nejvyšší Ústecký a Karlovarský kraj. Pětileté přežití léčených pacientů v období 2014–2018 dosahovalo hodnoty pouze 17,8 %. Oproti dřívějšímu období došlo k nárůstu o necelých 5 %. Úplné vyléčení je možné pouze v časných stadiích [1].

Sekundární prevence umožňuje včasnou detekci a rychlou intervenci u nemocí a poruch zdraví, zkracuje trvání nemoci, snižuje jejich prevalenci i mortalitu. Základním nástrojem sekundární prevence je screening [2]. V rámci mezinárodního srovnání ČR v incidenci karcinomu plic stojí na 28. místě a v úmrtnosti na 21. v Evropě [3]. V současné době není v ČR zaveden screeningový program časné detekce karcinomu plic. Počátkem roku 2022 bylo zahájeno populační pilotní testování metodiky realizace programu časného záchytu karcinomu plic s cílem onemocnění včasně diagnostikovat, a tím v kombinaci s vhodnou navazující léčbou snížit mortalitu v důsledku tohoto onemocnění.

METODIKA POPULAČNÍHO PILOTNÍHO PROGRAMU A CÍLOVÁ POPULACE

Do procesu programu časného záchytu karcinomu plic jsou zapojeni všeobecní praktičtí lékaři (PL), ambulantní pneumologové a radiologická pracoviště. Diagnostický proces by měl být doplněn na specializovaných pneumologických pracovištích. Jako cílová populace byli navrženi kuřáci (současní a bývalí), jejichž kuřácká anamnéza představuje alespoň 20 balíčkoroků (balíčkorok = 1 rok 1 krabička cigaret denně nebo 2 krabičky půl roku) a jsou ve věku 55–74 let. Na základě demografických údajů a výběrových šetření je jejich předpokládaný počet přes 0,5 milionu osob. Výběr osob má být přísně individualizován a má být zvažován přínos, efekt účasti a ochota zapojit se. Místo primárního kontaktu představují PL, případně pneumologové, kteří by měli vyhledávat rizikové osoby a vést cílený rozhovor pro získání kuřácké anamnézy. Nedílnou součástí programu má být i intervence k zanechání kouření a zhodnocení motivace jedince k zapojení do programu léčby závislosti na tabáku. PL odesílá jedince k ambulantnímu pneumologovi. Pouze v případech hůře geograficky nebo kapacitně dostupné pneumologické péče je možné jedince odeslat přímo do radiologického pracoviště. Zde by mělo být provedeno nízkodávkové CT (low-dose computed tomography, LDCT). Celý algoritmus programu je definován ve stejnojmenném dokumentu a zohledňuje definice zdravotních výkonů, které mají být prováděny [4].

DISKUSE

Screening zhoubných nádorových onemocnění je významnou součástí boje za snížení zátěže populace morbiditou a mortalitou na určitý druh rakoviny. Včasné odhalení prostřednictvím screeningu vede nejen ke snížení úmrtnosti, ale i k detekci prekancerózních lézí. Efektivitu screeningu lze zvýšit zacílením na rizikové skupiny populace [5]. Úspěšnost screeningového programu je také významně závislá na jeho akceptování lékaři, a tím integrování do klinické praxe. Překážky zavádění screeningu v praxi zahrnují neznalost indikací, časovou náročnost, složitost protokolů/ algoritmů, otázky dostupnosti, prvky intervence a konkurenční zdravotní priority [6]. I screening karcinomu plic pomocí LDCT zavedený v USA naráží na tyto překážky a stále od té doby jsou diskutovány a upravovány přístupy k integraci protokolu screeningu [6]. Screening karcinomu plic byl v USA doporučen k provádění už v roce 2013 The United States Preventive Services Task Force, a to pro kuřáky ve věku 55 až 80 let s 30 balíčkoroky kouření a do 15 let od ukončení kouření pomocí LDCT. I když se tato stratifikace rizikových jedinců zdá být jednoduchá a praktická, tak někteří odborníci ji za optimální nepovažují a stále se upravují modely predikce rizika [7]. Účinný screeningový program vyžaduje stratifikaci rizika na základě dobře stanovených rizikových faktorů. U karcinomu plic jsou těmi nejdominantnějšími rizikovými faktory kouření a věk [7]. Dalšími prediktory rizika jsou rodinná anamnéza karcinomu plic, chronická obstrukční plicní nemoc, emfyzém, expozice azbestu a radonu, pohlaví, rasa/etnická příslušnost. Přesný výběr rizikových jedinců je nezbytný pro minimalizaci škod spojených se screeningem, včetně falešně pozitivních nálezů a zbytečných invazivních diagnostických postupů [7]. V evropských zemích při zavádění screeningových programů převažuje preference vyhodnocení osobního rizika při výběru jedinců PL, což se jeví být efektivnější [7]. Důležitost správného nastavení rizikových faktorů a inkluze vstupních kritérií dokládají environmentální rozdíly mezi Spojenými státy americkými a Čínou, které obě sdílejí vysokou zátěž karcinomem plic a úmrtnost na tuto diagnózu. Kouření a expozice znečištěnému ovzduší výrazně přispívají k rozdílům mezi těmito dvěma zeměmi. O významu rozlišit rizikové jedince svědčí vysoká četnost karcinomu plic u nekuřaček v Číně a naopak u čínských přistěhovalců žijících ve Spojených státech [8]. Nekouří 95 % čínských pacientek s karcinomem plic, proto se screeningové programy v Číně a USA rozšiřují [8]. Výběr a edukace osob zařazených do screeningu je výchozím bodem a rozhoduje o úspěšnosti programu. Osoby musí být poučeny o primární prevenci jako onemocnění (odvykání kouření) a upozorněny, že samotný screening nezabrání rozvoji onemocnění a je účinný pouze při včasné diagnostice [9].

Vyhodnocením 9 randomizovaných LDCT screeningových studií zahrnujících více než 96 tisíc subjektů, které byly sledovány nejméně po dobu pěti let, bylo jednoznačně prokázáno, že screeningové vyšetření podstatně zvýšilo pravděpodobnost detekce rakoviny plic v prvním stadiu (relativní riziko 2,93: 95 % interval spolehlivosti 2,16–3,98) a snížilo riziko úmrtí na karcinom plic o 16 % [10]. Míra falešně pozitivních výsledků, které jsou potenciální příčinou poškození jedinců, protože vedou k jejich zbytečnému testování, byla nízká (8 %) s extrémně vysokou heterogenitou [10]. LDCT zůstává celosvětově preferovanou metodou pro včasné odhalení karcinomu plic. Vědci přinášejí důkazy o tom, že přínosné může být cytologické vyšetření sputa provedené před LDCT, které by detekovalo biomarkery miRNA k identifikaci maligních buněk, ale toto se ve světě používá velmi zřídka [11]. Autorka uvádí jako významné benefity podstoupení LDCT vedle snížení rizika úmrtí na karcinom plic o 20 % také odhalení dalších významných zdravotních rizik jako uzlů štítné žlázy, nálezů na koronárních tepnách, karcinomu ledvin v horním pólu, aneurysmatu aorty a karcinomu prsu [11]. Zároveň léčba časných stadií by mohla být méně nákladná oproti rozvinutým. Budoucnost ve screeningových metodách bude zřejmě patřit neinvazivním a nezatěžujícím přístupům jako jsou biomarkery odhalující cirkulující nádorové buňky [11].

Odhady lead time (období od detekce onemocnění pomocí screeningu do klinické manifestace) bývají odvozovány z longitudinálních studií rizikových populací. Odhad lead time při detekci pomocí LDCT činil 1,1–3,5 roku. Variabilita odhadů je ovlivněna heterogenitou screeningových studií a metod odvozování [12].

Navržená metodika screeningového programu u nás, na jejímž vypracování se podílely dotčené odborné společnosti ČLS JEP včetně státních institucí a svazu zdravotních pojišťoven, je ověřována právě probíhajícím pilotním testováním v ordinacích PL. Ústav veřejného zdravotnictví LF UP v Olomouci se zapojil do testování metodiky prostřednictvím spolupracujících PL, kteří právě jsou nebo byli postgraduálními studenty Lékařské fakulty UP. Oslovení PL a výzva k účasti je klíčovým krokem v úspěšnosti. Z předběžných zjištění vyplývá, že pro efektivitu a účinnost screeningu je primární kontakt s PL naprosto stěžejní a že cílený rozhovor významně ovlivňuje další účast a adherenci k programu. PL rizikové jedince odesílá k ambulantnímu pneumologovi. V průběhu roku 2022 v důsledku nemoci covid-19 nastávají situace, kdy pneumologická péče je hůře dostupná z kapacitních důvodů. Dále se zde objevují emoční bariéry jako strach, obavy z nákazy infekcí covid-19 v souvislosti s návštěvou pneumologa. Potenciálním rizikem programu je i detekce benigního onemocnění, které by zdraví jedince výrazně nezatížilo, ale je vystaven zbytečnému vyšetřování a léčbě. Každý proto musí být poučen o přínosech a rizicích před vstupem do programu. To klade zvýšené nároky na práci PL. K vyšší compliance rizikových osob a ochotě se do programu zapojit musí přispět osvěta a mediální podpora. Klíčová role při realizaci je na PL. Načasování zahájení programu v době opakovaných epidemických výskytů nemoci covid-19 a léčení pozdních následků této infekce pneumology může přinášet úskalí. Potenciálním rizikem je i tzv. overdiagnosis, tedy záchyt onemocnění, které by zdraví pacienta významně nezatížilo jako benigní nádor, fibrózní léze apod. Takový pacient je tímto postupem vystavován vyšetřování a léčbě, které by pravděpodobně neabsolvoval. Je proto velmi důležité, aby byl každý jedinec vstupující do screeningového procesu poučen o přínosech, ale i rizicích. Míra overdiagnosis je v souvislosti s analýzami screeningových programů uváděna okolo 3 % [13]. Pilotní program bude jistě průběžně vyhodnocován, ale jeho populační význam a přínos jsou jednoznačné.

ZÁVĚR

Populační pilotní program časného záchytu karcinomu plic je u nás testován od začátku roku 2022. Výsledky řady epidemiologických studií dokládají efektivitu a účinnost screeningu karcinomu plic. Lze předpokládat, že i u nás bude určitou dobu trvat, než se postup implementuje do běžné praxe jak u PL, tak u odborných specialistů. Zcela jistě bude na základě dat z pilotního programu následně probíhat odborná diskuse. Jednoznačné je, že bychom se zavedením screeningového programu zařadily mezi země, které na základě vědeckých dat umožní populaci profitovat z aktivně realizované prevence tohoto nádorového onemocnění. Implementace celého postupu je obrovským úkolem pro zdravotníky, ale může přispět ke snížení úmrtnosti na LC.

Střet zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předkládanou prací nemají žádný střet zájmů.

Financování

Práce byla podpořena prostředky IGA_LF_2022_028.

Do redakce došlo dne 11. 8. 2022.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ladislav Štěpánek, Ph.D.

Ústav veřejného zdravotnictví, Lékařská fakulta

Univerzity Palackého v Olomouci

Hněvotínská 3

779 00 Olomouc

e-mail: ladislav.stepanek@upol.cz