Zhodnotenie súčasnej situácie a možností v manažmente obezity na Slovensku

Obezita je uznávaná ako chronické, recidivujúce a progredujúce metabolické ochorenie s akumuláciou telesného (viscerálneho, ektopického) tuku s celosvetovo vysokou prevalenciou, ktoré postihuje nielen dospelých, ale aj deti a dospievajúcich. V roku 2013 Americká lekárska spoločnosť (AMA) po prvýkrát označila obezitu za chronické ochorenie (diagnóza E66), ktorému je potrebné vzhľadom na rozsiahly počet preventabilných chronických ochorení (nielen kardiovaskulárnych komorbidít) s ňou asociovaných venovať náležitú pozornosť. Ten istý názor zdieľajú aj ďalšie odborné spoločnosti (EASO – Európska spoločnosť pre štúdium obezity, SOA – Slovenská obezitologická asociácia, OS SDS – Obezitologická sekcia Slovenskej diabetologickej spoločnosti, WOF – Svetová obezitologická federácia), vlády niektorých „osvietených“ krajín (Nemecko, Taliansko), ale aj Európska lieková agentúra (EMA), Úrad pre kontrolu potravín a liečiv USA (U.S. FDA), Európsky parlament. Mnohí z členov ako SOA, tak aj OS SDS pracujú s jedincami s obezitou niekoľko desaťročí. Je to mravčia práca, pri ktorej sa posúvame malými krokmi vpred (samozrejme chceli by sme väčšími).

Patríme medzi národy s vysokou prevalenciou nadhmotnosti a obezity, ktorou trpí na Slovensku 61,8 % dospelej populácie (podľa údajov z roku 2012), 23,4 % dospelej populácie má BMI ≥ 30 kg/m², 18,3 % dospelých (s prevahou mužov) má BMI 30–35 kg/m², asi 4 % dospelej slovenskej populácie (s prevahou žien) má BMI 35–40 kg /m² a v III. stupni obezity s BMI ≥ 40 kg/m² je viac ako 1 % dospelej populácie (prevažujú ženy). Veľmi podobné údaje pochádzajú aj z novšieho prieskumu z roku 2021, na základe ktorého má 41 % dospelej populácie (18–70 rokov) na Slovensku BMI ≥ 27 kg/m² s 23 % prevalenciou obezity (BMI ≥ 30 kg/m²). Avšak údaje o hmotnosti a výške v tomto projekte uvádzali priamo responderi, neboli merané, čo môže viesť k podhodnoteniu situácie.

Údaje o detskej populácii pochádzajú z projektu Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) – COSI (Childhood Obesity Surveillance Initiative), ale aj z domácich publikovaných sledovaní. Projekt WHO – HBSC (Health Behavior in School-aged Children) prebieha na Slovensku pravidelne a poskytuje nám údaje o prevalencii nadhmotnosti a obezity v populácii našich tínedžerov.

Stredná dĺžka života na Slovensku sa síce zvýšila, ale v Európskej Únii (EÚ) patríme medzi krajiny s najnižším rozdielom v strednej dĺžke života podľa pohlavia a vzdelania. Dožívame sa síce vyššieho veku, ale nestarneme „v dobrom zdraví“. Tri štvrtiny života po 65. roku strávime s viacerými chronickými zdravotnými problémami. Slovensko má jednu z najvyšších mier úmrtnosti z preventabilných a liečiteľných príčin. Lepšou prevenciou by sme každoročne mohli predísť 11 000 úmrtiam a 8 000 úmrtiam včasnou a adekvátnou liečbou.

K lepšej včasnejšej diagnostike a terapii nadhmotnosti/obezity a s nimi asociovaných chronických ochorení majú ambíciu prispieť dva štandardy diagnostických a terapeutických postupov (ŠDTP), ktoré pripravil tím špecialistov a boli prijaté a publikované na stránkach Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky koncom roka 2021 (Štandardy diagnostických a terapeutických postupov komplexného manažmentu nadváhy/obezity u dospelých a Štandardy pre diagnostické a terapeutické postupy pri chirurgickej liečbe obezity u dospelých). Momentálne pracujeme na ich ďalšej revízii, ako aj príprave ŠDTP pre ďalších členov multidisciplinárneho tímu (farmaceutov). V roku 2022 sme sa podieľali na tvorbe prvého slovenského potravinového usmernenia pre dospelých, ktoré v novembri 2022 prijalo a schválilo MZ SR. Sme členmi slovenskej aj medzinárodnej Pro Nutri-Score Alliancie a aktívne podporujeme označovanie potravín na prednej strane obalu (front of pack-labelling). Zlepšenie výživy a stravovacích návykov je v bežnej populácii nevyhnutné ako dôležitý preventívny faktor rozvoja nadváhy/obezity, preto vzdelávame nielen laickú verejnosť, ale aj odbornú verejnosť, lekárov a ďalších odborníkov v oblasti výživy, ktorí môžu poskytnúť podporu a špecifické stravovacie poradenstvo s cieľom zlepšiť potravinovú a nutričnú gramotnosť jednotlivcov.

Primárna zdravotná starostlivosť o pacienta s obezitou začína v Slovenskej republike u všeobecného lekára, ktorý ako prvý v rámci preventívnych prehliadok diagnostikuje nadváhu/obezitu, ako aj s obezitou súvisiace chronické ochorenia. Špecialista na primárnu starostlivosť je základným kameňom multidisciplinárneho obezitologického tímu. Iniciuje v spolupráci s ďalšími členmi tohto tímu individuálne alebo skupinové postupy nutričnej intervencie v rámci odporúčaných výživových vzorcov, ako aj individualizovanú pohybovú aktivitu. Zmenu životného štýlu je potrebné prispôsobiť fyzickým a psychickým možnostiam pacienta. V prípade potreby môže pacienta odoslať k špecialistovi na liečbu obezity.

Predpísanú komplexnú zmenu životného štýlu môžeme kombinovať s liekmi (antiobezitikami), čo výrazne zvyšuje účinnosť a aj komplianciu pacienta. Farmakoterapiu antiobezitikami indikuje lekár, avšak v súčasných podmienkach si ju pacient hradí sám. Na Slovensku máme dostupné tri antiobezitiká (orlistat, naltrexón-bupropión SR a liraglutid 3,0 mg – od mája 2022). Registráciu semaglutidu 2,4 mg očakávame približne v roku 2024.

Problémom naďalej ostáva komplexná úhrada zdravotnej starostlivosti o jedinca s obezitou z verejného zdravotného poistenia. Od októbra 2022 začal v ambulanciách všeobecných lekárov pilotný projekt poisťovne DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s., „Dôvera pomáha“. Dúfame, že aj ostatné zdravotné poisťovne si uvedomia, akú cenu má a hlavne bude mať inaktivita v manažmente nadhmotnosti a obezity, a veríme v to, že sa v dohľadnej dobe zlepší aj ohodnotenie špecialistov venujúcich sa pacientom s obezitou.

Bariatrická/metabolická chirurgia, ako súčasť komplexného manažmentu obezity, sa na Slovensku vykonáva v štyroch špecializovaných centrách (celkovo sa jej venuje 6 pracovísk). Najviac operačných výkonov sa vykonáva v Banskej Bystrici a Trnave (rukávová gastrektómia a Roux-en-Y gastrický bypass – RYGB). Uvedené operačné metódy v súčasnosti plne hradí Všeobecná zdravotná poisťovňa a DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s., s nulovou spoluúčasťou pacienta. Na Slovensku bolo od roku 2017 vykonaných okolo 500 bariatrických/metabolických operácií. Pre porovnanie v Českej republike pracuje 6 bariatrických metabolických centier a 16 pracovísk, ktoré sa venujú bariatrickej/ metabolickej chirurgii a ročne zoperujú okolo 3 000 pacientov.

Sieť špecializovaných obezitologických ambulancií však na Slovensku nie je široko dostupná a starostlivosť o jedincov s obezitou sa tak môže v jednotlivých regiónoch významne líšiť. Zoznam pracovísk, ktoré sa venujú manažmentu jedincov žijúcich s obezitou, môžete nájsť na https://obesitas.sk/pre-pacientov/obezitologicke-ambulancie- na-slovensku/ alebo https://www.odbornicinaobezitu.sk/. Aby sme zjednodušili cestu pacienta s obezitou naším zdravotným systémom („root 66“), potrebujeme pre našu klinickú prax vybudovať navrhovanú viacúrovňovú sieť manažmentu obezity: obezitologické centrá, obezitologické ambulancie vedené odborníkmi na obezitu, príbuznými špecialistami, ako sú diabetológovia, endokrinológovia, psychiatri, kardiológovia, chirurgovia, dietológovia, všeobecní lekári atď.

Východiskom pre manažment obezity je vzdelávanie obezitológov a ďalších členov multidisciplinárneho tímu. Od septembra 2023 pripravujeme certifikované vzdelávanie v obezitológii pre lekárov (primárny kontakt aj špecialistov), farmaceutov a zdravotné sestry.

V rámci EASO pripravujeme projekt zameraný na zmapovanie situácie vo výučbe obezity na lekárskych fakultách (pregraduálne vzdelávanie), projekt zameraný na zhodnotenie situácie v plnení Národného akčného plánu proti obezite v detskom a adolescentnom veku, ako aj projekt fokusovaný na „cenu inaktivity“ v manažmente obezity.

Na uľahčenie poznania obezity/diabezity sme publikovali viacero monografií a v súčasnosti pripravujeme update monografie Klinická obezitológia 2023. Každoročne pripravujeme Svetový deň obezity (tento rok už 8. ročník), ako aj Kongres Slovenskej obezitologickej asociácie a Slovenské obezitologické dni s medzinárodnou účasťou. Pokračujeme v „naštartovaných“ projektoch s odbornými časopismi Via Practica a Všeobecný lekár.

V novembri 2022 sme obdržali od EASO akreditáciu prvého slovenského Centra pre manažment obezity (CMO) pri Centre biomedicínskeho výskumu Slovenskej akadémie vied (BMC SAV), a tak sa aj Slovensko konečne začína objavovať na mape akreditovaných európskych centier pre manažment obezity. Na čo sme právom hrdí, je to, že na pôde BMC SAV prebieha viac ako dve desaťročia výskum v oblasti obezitológie, ktorý je reprezentovaný základným aj klinickým výskumom zameraným na hlbšie pochopenie patomechanizmov obezity a jej komorbidít, účinkov a mechanizmov úpravy životného štýlu, a čo považujem za najdôležitejšie – ich aplikáciou do klinickej praxe.

Napriek neustálemu pokroku v manažmente obezity jej prevalencia neustále narastá, čo zdôrazňuje potrebu preventívnych a intervenčných stratégií nielen u jednotlivcov, ale aj v komunitách a populácii ako celku. Je potrebné urobiť ešte veľa práce na zvýšenie povedomia o obezite ako chronickom ochorení s početnými závažnými komplikáciami, tak v širokej verejnosti, ako aj u zdravotníckych pracovníkov. Cieľom Slovenskej obezitologickej asociácie, a Obezitologickej sekcie SDS je vytvárať povedomie o problémoch súvisiacich s obezitou na legislatívnej úrovni; pripraviť vhodné podmienky na zvýšenie zapojenia lekárov prvého kontaktu do procesu manažmentu obezity; zhodnotiť prínosy všetkých dlhodobých terapeutických stratégií na zníženie a udržanie hmotnosti z hľadiska zdravotných rizík, kvality života a nákladovej efektívnosti.

Som nesmierne vďačná za možnosť pripraviť prvé číslo Forum diabetologicum venované problematike, ktorá ovláda naše osobné aj profesionálne životy. Veľmi si vážim naše veľmi úzke dlhoročné priateľské aj odborné prepojenie s členmi Českej obezitologickej spoločnosti, čo sa prejavilo aj na odbornom obsahu tohto čísla. Verím, že témy budú pre vás – čitateľov zaujímavé a budú vám inšpiráciou v možnostiach manažmentu pacientov žijúcich s obezitou.

Všetkým vám prajem hlavne veľa zdravia, elánu, neutíchajúcej energie, pohody a spokojnosti v pracovnom aj súkromnom živote.

doc. MUDr. Fábryová Ľubomíra, PhD, MPH

viceprezidentka EASO pre stredoeurópsky región

prezidentka Slovenskej obezitologickej asociácie

predsedníčka Obezitologickej sekcie Slovenskej diabetologickej spoločnosti