Liečbou obezity k zlepšeniu kvality dvoch životov: kazuistika

Súhrn

Liečba obezity je v dnešnej dobe veľkou témou. Poznáme mnoho možností liečby, pričom jej použitie sa líši na základe hodnoty BMI. Základom sú režimové opatrenia, ktorým sekundujú farmakologické a invazívne postupy. Medzi časté kontraindikácie u pacientov podstupujúcich transplantáciu obličky patrí práve obezita. Dáta v oblasti liečby obezity potencionálneho darcu obličky sú nedostatočné. V našej práci prezentujeme prípad 63-ročnej pacientky, ktorú sme úspešne liečili GLP1-receptorovým agonistom a môže byť darcom obličky.

Klíčová slova:

obezita – index telesnej hmotnosti – transplantácia – obličky

Úvod

Transplantácia obličky je najlepší spôsob náhrady funkcie obličiek. Rozlišujeme 2 typy darcov – živý alebo mŕtvy darca (darca s bijúcim a darca s nebijúcim srdcom). Transplantácia obličky môže byť zrealizovaná ešte pred zahájením dialyzačnej liečby (preemptívna transplantácia). Tento typ transplantácie je v Slovenskej republike možný len od živého darcu. Výhodou tohto typu transplantácie je najmä eliminácia kardiovaskulárneho (KV) rizika plynúceho z dialyzačnej liečby so znížením mortality príjemcu po transplantácii. Medzi ďalšie benefity patrí skrátenie doby studenej ischémie a dlhšie prežívanie štepu v potransplantačnom období. Podmienky darcovstva obličky sú prísne v záujme zachovania zdravia donora. Jedným z mnohým kritérií je aj obe­zita darcu, ktorá môže spôsobiť komplikácie nie len na strane donora, ale aj recipienta.

Nadhmotnosť a obezita sú podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO – World Health Organisation) definované ako abnormálna a nadmerná akumulácia tuku, čo pôsobí ako rizikový faktor zdravia. Jedná sa o pandémiu s narastajúcim trendom postihujúcu tak dospelých, ako aj deti. Od roku 1990 do roku 2022 sa percento pacientov starších ako 18 rokov s obezitou takmer zdvojnásobilo (zo 7 % na 16 %). V detskej populácii od 5 do 19 rokov je nárast ešte viac alarmujúci (z 2 % na 8 %) [1].

Cieľom tejto práce je na prípade 63-ročnej pacientky popísať multiodborový prístup v starostlivosti o potenciálneho obézneho živého darcu obličky v procese redukcie hmotnosti.

Kazuistika

Osobná anamnéza

V našej práci prezentujeme prípad 63-ročnej ženy, potencionálnej darkyne obličky pre svojho syna, manažovanej v rámci medziodborovej spolupráce dvoch pracovísk Univerzitnej nemocnice Martin (UNM). V osobnej anamnéze pacientky nachádzame exogénnu obezitu 2. stupňa (index telesnej hmotnosti/BMI/Body Mass Index 37,8 kg/m²), artériovú hypertenziu, stav po cholecystektómii, hysterektómii, adnexektómii a po operácii brušnej steny pre Schloferov tumor. Pacientke bolo taktiež operované ľavé koleno s následnou reoperáciou pre pooperačné komplikácie. Pacientka bola plánovane prijatá v decembri 2023 na transplantačno-nefrologické oddelenie UNM za účelom realizácie protokolárnych vyšetrení pred potencionálnym darovaním obličky.

Laboratórne vyšetrenie

Vo vstupných laboratórnych odberoch bola prítomná hypertriacylglycerolémia (2,31 mmol/l), hraničná glyk­émia na lačno (5,9 mmol/l), hypovitaminóza vitamínu D (23,5 μg/l), v močovom sedimente bola u pacientky prítomná erytrocytúria (64 μ/l) a leukocytúria (42 μ/l), ostatný laboratórny nález bol bez pozoruhodností. Pre hraničnú glykémiu na lačno bol u pacientky realizovaný orálny glukózový tolerančný test, ktorý svedčil o poruche glukózovej tolerancie. Kultivačným vyšetrením moči zisťujeme u pacientky prítomnosť baktérií Escherichia Coli a Staphylococcus sp. koaguláza negatívny v koncentrácii 10^2. Počas hospitalizácie je pacientke doplnené sonografické vyšetrenie brucha, je prítomný nález steatózy pečene, suspektný angiomyolipóm ľavej obličky a jazvovité zmeny na pravej obličke. Pre vyslovenie podozrenia na angiomyolipóm a v rámci protokolárnych vyšetrení je u pacientky realizovaná CT-angiografia a iliackých tepien, ktorá je avšak bez nálezu hemodynamicky významnej stenózy. Rádiológ na CT-vyšetrení suspektný angiomyolipóm ľavej obličky nediferencuje, na realizovaných snímkach sa zobrazuje len drobný okrsok veľkosti 3 mm. Dopĺňame ultrasonografické vyšetrenie karotíd, v ktorých nenachádzame hemodynamicky významné stenózy, a transtorakálne echokardiografické vyšetrenie, pri ktorom okrem diastolickej dysfunkcie 1. typu nenachádzame patologické zmeny. U pacientky taktiež realizujeme očné vyšetrenie s nálezom senilnej katarakty, myopie, astigmatizmu, sklerotických zmien, špecialistom vzhľadom k veku vyhodnotených ako fyziologický nález. Gynekologické vyšetrenie bez patologického nálezu.

Liečebný plán

Pacientka je pre obezitu 2. stupňa toho času kontraindikovaná k výkonu zo strany transplantačného nefrológa aj chirurga. U pacientky vzhľadom k vyššie uvedenému realizujeme obezitologické konzílium na kardio-obe­zi­to­logickej ambulancii I. internej kliniky. Po dohovore s pacientkou upravujeme jedálniček, zavádzame reštrikciu kalorického príjmu, odporúčame fyzickú aktivitu a pacientku nastavujeme na farmakologickú liečbu liraglutidom. V jedálničku volíme nízko kalorické, minimálne spracované jedlá, vynechávame sladké potraviny a hyper­palatibilné jedlá, pri fyzickej aktivite stanovujeme 150 minút fyzickej aktivity stredne vysokej intenzity za týždeň a denne prechádzky s cieľom 10 tisíc krokov. Farmakologickú liečbu zahajujeme od prvého vyšetrenia liraglutidom v dávke 0,6 mg 1 krát denne so zvýšením dávky o 0,6 mg každý týždeň do cieľovej dávky 1,8 mg 1-krát denne.

Priebeh liečby

Po dohovore s pacientkou stanovujeme kontrolu na našej ambulancii o 3 mesiace, avšak s pacientkou je dohodnutá komunikácia formou emailu, a to každý mesiac, na hlásenie nežiadúcich účinkov liečby a progresu redukcie hmotnosti. Po 3 mesiacoch liečby antiobezitikom je pacientka opätovne plánovane hospitalizovaná na transplantačno-nefrologickom oddelení UNM s kontrolou na kardio-obezitologickej ambulancii. Po 3 mesiacoch dochádza u pacientky na vyššie uvedenej liečbe k poklesu hmotnosti zo vstupných 116 kg na 102,5 kg, teda k poklesu BMI zo vstupných 37,8 kg/m² na 33,4 kg/m². Dochádza k normalizácii tlaku krvi, úprave poruchy glukózovej tolerancie, o čom svedčí kontrolný orálny glukózový tolerančný test. Vzhľadom k poklesu BMI je pacientka opätovne prehodnotená transplantačným nefrológom a chirurgom so záverom, že váha aktuálne nepredstavuje kontraindikáciu k darovaniu obličky. Odoberáme kontrolný moč na mikroskopické vyšetrenie, v ktorom pretrváva nález erytrocytúrie napriek cielenému preliečeniu antibiotikami. Vzhľadom k tomu, že typizácia erytrocytov je pre prítomnosť leukocytúrie nevýpovedná, dopĺňame biopsiu obličky v rámci diferenciálnej dia­gnostiky hematúrie. V čase prípravy tohto článku nedisponujeme výsledkom biopsie. Pre pozitívne vyšetrenie stolice na okultné krvácanie u pacientky je realizované gastrofibroskopické vyšetrenie s nálezom erytematóznej pangastropatie, pričom kolonoskopické vyšetrenie je bez patológie.

Diskusia a prehľad literatúry

Názory na prahovú hodnotu BMI žijúceho darcu obličky sa rôznia. Odporúčania European Renal Best Practice (ERBP) z roku 2015 považujú BMI žijúceho darcu > 35 kg/m² za kontraindikáciu, zatiaľ čo Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) z roku 2020 majú zmierlivejšie odporúčania s individuálnym zvážením darcovstva u pacientov s BMI > 30 kg/m² [2].

Príjemcovia obličky od obéznych živých darcov majú zvýšené riziko oneskoreného nástupu funkcie štepu, predĺženej teplej ischémie a zhoršenej funkcie štepu. Príčinou je patologická akumulácia tukového tkaniva do renálnych sínusov a perirenálnej oblasti, čo vedie k vzniku reaktívnych foriem kyslíka s následnou aktiváciou proinflamatórných a profibrotických procesov. Pre nadhmotnosť a obezitu sú typické poruchy sérových hladín leptínu a adiponektínu. Hyperleptinémia vedie k aktivácii sympatikového nervového systému s poklesom syntézy oxidu dusnatého. Okrem zvýšenej hladiny leptínu aj samotné tukové tkanivo s kompresiou parenchýmu obličky vedie k aktivácii sympatika a systému renín-angiotenzín-aldosterón so zvýšenou reabsorpciou sodíka, hypertenziou a glomerulárnou hypertrofiou. Znížená hladina adiponektínu je asociovaná so vznikom inzulínovej rezistencie a vyhladením pedicel podocytov. Menované mechanizmy vedú k štrukturálnym zmenám štepu, ktoré označujeme ako glomerulopatia asociovaná s obezitou: vyhladenie pedicel podocytov, fokálna-segmentálna glomeruoskleróza s hypertrofiou glomerulov [2].

Obézni darcovia obličky sú taktiež vystavení komplikáciám, ktorých riziko vzniku sa zvyšuje so stupňom obezity. Medzi perioperačné komplikácie zaraďujeme venózny tromboembolizmus, dehiscenciu a infekciu operačnej rany a vznik lymfokély. Z hľadiska dlhodobého prežívania darcu metanalýzy preukázali signifikantne vyššie riziko potransplantačného rozvoja terminálneho štádia choroby obličiek (ESKD – End-Stage Kidney Dis­ease) v porovnaní s neobéznymi darcami [3].

Vzhľadom k uvedenému je žiadúca redukcia hmotnosti pred samotným darovaním obličky [2,3]. Liečba obezity je komplexná a zahŕňa nefarmakologickú, farmakologickú, bariatrickú a endoskopickú liečbu. V poslednej dobe evidujeme veľký posun vo farmakologickej liečbe obezity, avšak tento typ liečby je len doplnková terapia k nefarmakologickej liečbe [4]. Farmakologická liečba ponúka niekoľko možností: receptorové agonisty glukagónu podobnému peptidu 1 (GLP1-RA), orlistat a nal­trexón/bupropion. Indikácia ich použitia sa líši, dá sa kombinovať a je individuálna. [5].

Cieľom našej pacientky bolo darovať obličku svojmu synovi, ktorý trpí ESKD. V čase zahájenia antiobezitickej liečby bol syn pacientky v štádiu CKD KDIGO G5, preto sme zvolili nasledovný postup, ktorý by viedol k najrýchlejšiemu dosiahnutiu cieľa pacientky, a to k redukcii telesnej hmotnosti do pásma nadváhy, respektíve obe­zity 1. stupňa. Pacientke sme upravili jedálniček, znížili sme príjem sacharidov, tukov, vylúčili sme ultraprocesované jedlá a sladené nápoje. Zaradili sme 150 minút fyzickej aktivity stredne vysokej intenzity, pri denných prechádzkach s cieľom 10 tisíc krokov. Pacientka vzhľadom k svojmu BMI je indikovaná aj na bariatrický výkon, avšak vzhľadom k jej preferencii a nedostatku času volíme liečbu liraglutidom, v úvode v dávke 0,6 mg 1-krát denne, s up-titráciou dávky každý týždeň do cieľovej hodnoty 1,8 mg 1-krát denne. S pacientkou sme si dohodli konzultácie 1-krát mesačne, na potencionálne nahlásenie nežiadúcich účinkov a monitorovanie úspešnosti liečby.

V literatúre nachádzame len málo informácií o manažmente obézneho donora obličky. Pri BMI > 35 kg/m² je pacient indikovaný na bariatrický výkon. Kolektív auto­rov z Brazílie popisuje pokles > 30 % BMI u 2 pacientov, ktorí v období pred darovaním obličky podstúpili bariatrický výkon [6]. Ostatné dáta hovoria viac o manažmente obéznych recipientov ako darcov. Liečba orlistatom a režimovými opatreniami v 2 komparatívnych štúdiách v skupine 201 pacientov s CKD KDIGO G3–5 viedla k redukcii 6 kg hmotnosti za 6 mesiacov [7,8]. Ďalšou možnosťou je použitie kombinovaného prípravku naltre­xón/bupropión, ktorý v štúdii COR-II viedol k redukcii 6,2 kg oproti placebu 1,2 kg [9].

GLP1-RA sú najnovším prírastkom vo farmakologickej liečbe obezity. Na Slovensku je na liečbu obezity schválený liraglutid. V klinických štúdiách sa však na liečbu obezity použil aj semaglutid, dulaglutid a tir­zepatid. Liraglutid viedol k výraznej redukcii hmotnosti oproti placebu (8,4 kg vs 2,8 kg), semaglutid mal lepšie výsledky (16,1 kg vs 3,2 kg), pričom najlepšie dopadol tirzepatid, čo je kombinovaný GLP1-RA s agonistom glukózovo-dependentného inzulinotrópneho polypeptidu (23,6 kg vs 2,4 kg) [10,11].

Keď sa pozrieme na výsledky týchto dát, môže sa vynoriť otázka, prečo sme neindikovali bariatrický výkon. V prípade tejto pacientky, kedy išlo o preemptívnu transplantáciu obličky, sme sa rozhodli postupovať konzervatívne, tak aby sme zabezpečili rýchlu redukciu hmotnosti, a to z dôvodu možných operačných a pooperačných komplikácii a takisto aj kvôli preferencii pacientky. Vzhľadom k lepším výsledkom semaglutidu v porovnaní s liraglutidom sme zvažovali aj jeho použitie, ale pre jeho nedostupnosť na Slovensku pri zahájení liečby sme nakoniec zvolili liraglutid.

Záver

Pokrok v medicíne nám dáva veľké možnosti v rámci liečby obezity. V klinickom skúšaní je mnoho liečiv s výbornými výsledkami, ktoré by nám v budúcnosti mohli pomôcť v liečbe potencionálnych donorov obličky trpiacich obezitou. Naša kazuistika ukázala, že liečbou GLP1-RA sa dá v krátkom čase dosiahnuť signifikantná redukcia hmotnosti, najmä ak sú dobre nastavené aj režimové opatrenia, čo nám dovolilo pacientku indikovať k darovaniu obličky. Dá sa predpokladať, že efekty antiobezitickej liečby sledované v bežnej populácii sú rovnaké aj u potencionálnych donorov obličky, avšak na takéto tvrdenie existuje málo dát a je to predmetom ďalšieho skúmania.