Efektivní řešení chronické bolesti může zlepšit kvalitu života i complianci starších nemocných

Súhrn

Přítomnost bolesti vyvolává úzkost, neklid, poruchy spánku, zhoršuje schopnost nemocného spolupracovat, způsobuje stavy zmatenosti a může vést až k agresivitě verbální či fyzické. Bolest má komplexní vliv na kvalitu života nejen samotného seniora, ale přeneseně působí negativně i na jeho pečovatele. Bolest chronického charakteru se vyskytuje u desítek procent starších nemocných a tento výskyt dále stoupá s narůstajícím věkem – jedna třetina seniorů ve vlastním prostředí a dvě třetiny institucionalizovaných seniorů trpí chronickou bolestí. Práh bolesti se u starších nemocných zvyšuje, práh tolerance bolesti se naopak snižuje. Přes tato obecně uznávaná fakta je bolest u nemocných vyššího věku nedostatečně diagnostikována a léčena. Jednou z příčin diagnostických obtíží je klesající kognitivní výkon, u těchto nemocných je nutné začít včas využívat nástroje objektivního hodnocení bolesti. Důležitým aspektem je vztah bolesti a deprese, přítomnost chronické bolesti potencuje vznik či zhoršení deprese, přítomnost deprese zhoršuje vnímání a důsledky přítomnosti chronické bolesti. V léčbě chronické bolesti u seniorů je vhodné využít i pozitivního ovlivnění jejího psychosociálního rozměru a léčbu plánovat s ohledem na aktuální complianci nemocného.

Klíčová slova:

deprese – soběstačnost – compliance – léčba bolesti – hronická bolest – práh bolesti – tolerance bolesti – kognitivní výkon

Úvod

Bolest chronického charakteru se vyskytuje u desítek procent starších nemocných a tento výskyt dále stoupá s narůstajícím věkem. Obecně se odhaduje, že třetina starších jedinců v domácím prostředí a dvě třetiny obyvatel sociálních zařízení trpí chronickou bolestí, údaje jednotlivých literárních zdrojů se nicméně dlouhodobě liší o desítky procent.^{(22,11,13,35)} Stejně tak se liší údaje či odhady jednotlivých etiologických příčin bolesti – asi u 65 % nemocných je bolest způsobena degenerativním postižením páteře, u 40 % je muskuloskeletálního původu, u 35 % se jedná o bolest neuropatickou při diabetu nebo ve formě postherpetické neuralgie.⁽¹²⁾

Zatímco práh bolesti se u starších nemocných zvyšuje, práh tolerance bolesti se naopak snižuje a je potencován obavou z dalšího zhoršování intenzity bolesti i onemocnění, které bolesti vyvolává.⁽²²⁾ Na druhé straně progredující involuční senzorické změny snižují varovný význam bolesti.⁽¹¹⁾ Podstatné jsou i involuční změny endogenní modulace bolesti, zejména redukce endogenních inhibičních mechanismů bolesti až na jednu třetinu, což usnadňuje vývoj bolesti akutní do bolesti chronické, podíl je přičítán i změněné neuroplasticitě vytvářející podmínky pro senzitizaci.⁽²²⁾ V posledních letech je vznik chronické bolesti u nemocných vyššího věku přičítán změnám ve funkci žírných buněk a mikroglie. Žírné buňky produkují po podráždění infekčním nebo mechanickým agens mediátory jako bradykinin, prostaglandiny, histamin. Ve vyšším věku se žírné buňky stávají citlivějšími k přicházejícím stimulům a také snáze degranulují. Uvolněné mediátory infiltrují u nemocných vyššího věku nejen poškozenou oblast, ale i oblasti okolní a vytvářejí podmínky pro vznik hyperalgezie.^(25,10) Aktivovaná mikroglie podmiňuje zvýšenou prozánětlivou aktivitu, která negativně ovlivňuje funkci periferních nervových zakončení.⁽⁵⁾

Přítomnost bolesti vyvolává úzkost, neklid, poruchy spánku, zhoršuje schopnost nemocného spolupracovat, způsobuje stavy zmatenosti a může vést až k agresivitě verbální či fyzické. Bolest má komplexní vliv na kvalitu života nejen samotného seniora, ale přeneseně působí negativně i na jeho pečovatele. Prokázán je i potencující vliv dlouhodobě neřešené bolesti na rozvoj frailty se všemi jejími negativními důsledky.⁽⁴⁾ Překvapivě i při zcela zjevných důsledcích její přítomnosti je bolest u nemocných vyššího věku velmi často poddiagnostikována a nedostatečně léčena.^(7,22,19,20)

V následujícím přehledu budou diskutovány nejdůležitější biopsychosociální aspekty bolesti u nemocných vyššího věku.

Specifika diagnostiky bolesti ve stáří

Při vyhodnocení validity diagnostiky bolesti je nutno zohlednit kognitivní výkon konkrétního staršího nemocného. Senioři s normálním kognitivním výkonem či počínající demencí jsou většinou schopní popsat charakter, časové souvislosti, provokující momenty, případně i efekt již vyzkoušené terapie. Stejně tak jsou schopni pochopit běžné analogové vizuální či číselné škály bolesti. Úskalím může být výše zmíněná tendence považovat určitou míru bolesti za běžný doprovodný jev vyššího věku, a tudíž ji spontánně nezmiňovat.

Problém nastává u osob s demencí pokročilejších stadií, kdy již začíná váznout schopnost subjektivního slovního vyjádření a nastupuje nutnost cíleného hodnocení či měření objektivních parametrů.⁽²⁷⁾ Nejběžněji se za možný projev bolesti považuje v klinické praxi zvýšení tepové frekvence, zvýšení krevního tlaku, zhoršení spánku s epizodami zmatenosti, prohloubení deprese, zhoršení compliance nemocného včetně odmítání jídla a pití, další zhoršení kognitivního výkonu. Porovnáním subjektivní výpovědi nemocných s výsledky hodnocení objektivních parametrů ve vztahu k výsledku MMSE bylo zjištěno, že sebehodnocení bolesti u nemocných s kognitivním deficitem vede k odchylkám oběma směry, tedy podhodnocení i nadhodnocení intenzity bolesti.⁽²⁷⁾

Pro vyloučení subjektivního faktoru hodnocení a také vlivu střídání personálu byly postupně pro hodnocení bolesti vypracovávány bodovací systémy obvykle kombinující výsledky pozorování změn různých neverbálních parametrů. Jedním z nejrozšířenějších a již téměř 20 let užívaný je systém PAINAD určený pro nemocné s demencí s již rozvinutou fatickou poruchou hodnotící dýchání, negativní vokalizaci, výraz tváře, vydávané zvuky a řeč těla (tab. 1).⁽³⁰⁾ Tento systém byl přeložen a validizován a je používán v naší republice. Postupně byla vyvinuta řada dalších měřících nástrojů pro diagnostiku bolesti u nemocných s omezenou vyjadřovací schopností, ale jsou to většinou systémy podstatně složitější a vyžadující delší časový interval, např. PACSLAC – Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate, nebo DOLOPLUS2.^(8,35) Pro neformální pečovatele či dobrovolníky v hospicech, kteří mohou pociťovat nejistotu při managementu bolesti, jsou vyvíjeny elektronické nástroje umožňující výběr nejvýstižnější položky z nabídky možností. Při využívání těchto technických pomůcek však hrozí přeceňování jejich významu na úkor klinického přístupu a osobního kontaktu s nemocným.⁽¹⁷⁾

Bolest a kognitivní výkon

Ve vzájemném vztahu bolesti a kognitivního výkonu je nutno hledat nejen výše zmíněné ovlivnění diagnostiky bolesti, ale zejména negativní vliv přítomnosti chronické bolesti na rychlost vývoje kognitivního výkonu a rozvoj demence.⁽²²⁾ Přítomnost bolesti negativně ovlivňuje prakticky všechny složky kognitivního výkonu – pozornost, schopnost soustředění, psychomotorické tempo, rozhodovací a exekutivní schopnosti.^(21,6) Uvedené změny vedou postupně ke změnám v sociální oblasti – k setrvávání v domácím prostředí z obavy ze zhoršení schopnosti orientace v cizím prostředí, snížení frekvence sociálních kontaktů, a tím i aktivizujících stimulů. Všechny tyto vlivy se postupně stáčí do bludné spirály vedoucí k dalšímu zhoršení kognitivního výkonu.⁽³¹⁾

V klinickém přístupu k pacientům s chronickou bolestí při zhoršeném kognitivním výkonu je nutno mít na paměti několik zásad – viz tab. 2.

Bolest a soběstačnost

Bolest je jednou z hlavních překážek provozování běžných denních aktivit staršího nemocného a také jednou z hlavních příčin vzestupu požadavků na asistenční služby.⁽²⁸⁾ Již samotná přítomnost bolesti snižuje spontánní aktivitu nemocného a vede k postupné redukci běžných činností od zbytných až po nezbytné, nezřídka až s rozvojem self neglect syndromu při dlouhodobém průběhu a suboptimálním managementu bolesti.^(24,33,23)

Jednou z nejčastějších příčin chronické bolesti je osteoartróza nosných kloubů a spondylartróza bederní páteře.^(9,18) Přítomnost bolesti tohoto kompartmentu ovlivňuje nejvíce schopnost chůze, zachování rovnováhy, zvyšuje riziko pádu, a tím i riziko smrti. Nejčastější kompenzační pomůckou zlepšující schopnost lokomoce jsou francouzské hole nebo podpažní berle, které sice uleví přenesením části hmotnosti a podporou stability, ale na druhé straně omezí rozsah funkce horních končetin, například přenášení předmětů. Tato kombinace vede často k využívání jen jedné francouzské hole či podpažní berle, což vede v bludném kruhu k další poruše statiky páteře a asymetrickému zatížení nosných kloubů.

Bolest a deprese

Deprese je nejčastěji se vyskytující duševní poruchou ve vyšším věku, odhaduje se, že přibližně 15 % seniorů žijících ve vlastním prostředí a 30 % seniorů žijících v rezidenčních zařízeních trpí depresí. Téměř 13 % seniorů s depresí trpí současně chronickou bolestí. Ve vztahu deprese a bolesti musíme hledat obousměrné ovlivnění – přítomnost deprese snižuje práh bolesti i schopnost její tolerance, tedy umocňuje vnímání bolesti. Chronická bolest znamená dlouhodobou psychickou zátěž, a pokud není adekvátně řešena, může depresi vyvolat nebo již existující depresi prohloubit.⁽³²⁾ V posledních letech je zdůrazňována i role zvýšené zánětlivé aktivity charakteru neuroinflamace v potenciaci vzniku chronické bolesti i deprese.⁽³⁴⁾

Nediagnostikovaná a neřešená deprese prokazatelně negativně ovlivňuje soběstačnost nemocného, kognitivní výkon a celkovou complianci nemocného.⁽²⁸⁾ Výsledkem je nespokojený nespolupracující nemocný, který postupně ztrácí důvěru ve své pečovatele a propadá se do osamělosti. Testování nemocného některou z geriatrických škál deprese by mělo být integrální součástí managementu chronické bolesti u seniorů.

Léčba bolesti u seniorů

Taktika léčby se bude odvíjet od její etiologie, je-li známá. Tato situace je však u nemocných vyššího věku spíše výjimečná. Chronická bolest má u obvykle multimorbidního seniora několik možných příčin a může být pozitivně, ale častěji negativně ovlivňována dalšími faktory, jako je psychické rozpoložení či sociální situace nemocného. Do strategie řešení chronické bolesti u staršího nemocného by měly vždy být zavzaty konkomitantní choroby a jejich optimální kompenzace, dále posouzení psychické odolnosti či naopak nestability nemocného včetně diagnostiky a ovlivnění depresivních stavů a dále i postavení nemocného v jeho vlastní sociální síti.⁽²⁰⁾ Všech těchto faktorů je možno využít k pozitivní potenciaci vlastní léčby bolesti.

Právě z důvodu tohoto psychosociálního rozměru bolesti u osob vyššího věku je vhodné zvažovat i poněkud opomíjené nefarmakologické postupy terapie, jako jsou fyzikální metody – aplikace tepla či chladu, obklady, masáže, a zejména individuálně naplánované a pod kontrolou prováděné cvičení. Jedná se zejména o aerobní cvičení, posilování svalstva, udržení mobility kloubů.⁽¹⁶⁾ Fyzioterapie citlivě aplikovaná s aktivní účastí samotného nemocného snižuje intenzitu bolesti, zlepšuje náladu nemocného, snižuje riziko imobilizace, zlepšuje celkový zdravotní stav a působí preventivně proti rozvoji dalších chorob, jako jsou diabetes mellitus 2. typu, obezita a kardiovaskulární komplikace. Jednotná pravidla pro využívání těchto metod doposud chybí, nicméně jakákoli míra aktivity je lepší než sedavý způsob života.⁽¹⁾ Nepominutelnou součástí nefarmakologických metod je i obohacení sociálních kontaktů nemocného.

Z hlediska volby optimální farmakoterapie bolesti zvažujeme spektrum existujících chorob, již užívané lékové schéma, a zejména míru compliance konkrétního nemocného.⁽³⁾ Problém může nastat i v samotné schopnost spolknout příslušný lék, zvláště pokud se jedná o větší nebo neobvykle tvarovanou kapsli či tabletu. Dalším podstatným vlivem je snížení motility jícnu a žaludku, což má za následek oddálení nástupu efektu podaného léku, ale také prodloužení kontaktu podaného léčiva přímo s žaludeční sliznicí. U léků, jejichž chemickou podstatu tvoří kyseliny, tak vzniká vyšší riziko poškození sliznice.

Se zvyšujícím se věkem dochází ke změně vzájemného poměru celkové tělesné vody a tukové tkáně – klesá podíl vody a stoupá podíl tukové tkáně, a tím se zmenšuje distribuční objem pro hydrosolubilní látky, což vytváří podmínky pro rychlé dosahování vysokých koncentrací v séru s možností předávkování a častějších projevů nežádoucích účinků léčiv. Naopak se zvětšuje distribuční objem pro liposolubilní látky, což v praxi znamená delší čas do projevů nástupu účinku léčiva, obvykle i nutnost vyššího dávkování pro dosažení očekávaného efektu, který ale potom může trvat podstatně déle.⁽²⁶⁾

Na rychlosti eliminace léku z organismu se projeví snížená funkce jater a ledvin s možností kumulace léku v organismu až do dosažení toxických koncentrací při běžném dávkování. U hydrosolubilních léků nám rychlou orientaci poskytne sérová koncentrace dusíkatých látek, kdy při prvním vzestupu sérového kreatininu musíme počítat s již 50% poklesem funkce ledvin, přesnější hodnoty poskytne vyšetření clearance endogenního kreatininu. Riziko narůstá velmi rychle při rozkolísání vnitřního prostředí vlivem infektu s horečkou, průjmem či zvracením a následnou dehydratací.

Obecně platí, že u nemocných nad 70 let obvykle postačí přibližně poloviční až dvoutřetinové dávky většiny léků k dosažení dostatečného efektu. Retardované preparáty mohou být z těchto důvodů ve vyšším věku rizikové, i když na druhé straně je u nich cenný nižší počet tablet.⁽²⁹⁾

U léčiv s významnou vazbou na sérový albumin se snížená koncentrace albuminu může projevit zvýšením volné frakce léčiva, a tím vyšší účinností, než je očekáváno při obvyklém dávkování.⁽¹⁴⁾

Pro zavádění nového léku do medikace staršího nemocného platí již dlouho propagované pravidlo „start low, go slow“, tedy postupného zvyšování dávky do dosažení požadovaného efektu nebo do objevení se nežádoucích účinků.⁽¹⁵⁾

Závěry

Přítomnost bolesti znamená významné zhoršení kvality života seniora ve všech jejích složkách.

Důsledkem neoptimálně řešené bolesti je snížená schopnost spolupráce seniora, poruchy spánku, snížený příjem stravy a tekutin, zvýšené riziko vzniku delirantních stavů a urychlení vývoje demence, tendence k depresivitě.

Bolest má mnoho dimenzí a nestačí pouze její hodnocení zaměřené na intenzitu. Musí být zahrnut také funkční stav, emoční rozpoložení, situační a kontextuální faktory. Samozřejmostí je konfrontace s výsledky testování na přítomnost deprese a s výsledky fyzikálního a laboratorního vyšetření.

Pro nemocné s velmi nízkou schopností vyjadřování by měly být využívány standardizované validované měřící nástroje a informace od pečovatelů k zajištění objektivity.

Hodnocení bolesti by mělo být prováděno v pravidelných intervalech a před podáním a po podání analgetické terapie k zjištění její efektivity.

V léčbě bolesti je vhodné využívat pozitivního ovlivnění její psychosociální dimenze a léčbu plánovat s ohledem na aktuální complianci staršího nemocného. 

Korespondenční adresa:

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

639 00 Brno

e-mail: hkubes@med.muni.cz

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.  

Vysokoškolské vzdělání ukončila v roce 1982 na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně, na téže fakultě absolvovala doktorské studium 1993, habilitační řízení 1997 i profesorské řízení 2003. Od roku 1999 je přednostkou Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno. V letech 2011 až 2015 byla  předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.