Revizní lékař a gynekologie

Súhrn

Autorka shrnuje činnost revizního lékaře v odbornosti gynekologie a porodnictví (dále jen gynekologie). Uvádí zákony a podzákonné normy vztahující se k problematice gynekologie z pohledu revizního lékaře. Text vychází z praktických zkušeností revizních lékařů zabývajících se touto odborností.

Klíčová slova:
gynekologie a porodnictví – revizní činnost

Úvod

Článek je snahou o prezentaci jednotlivých činností revizního lékaře v odbornosti gynekologie.

V České republice je podle statistických údajů 1182 gynekologických ambulancí, 5 933 gynekologických lůžek, 24 center in vitro fertilizace, 66 pracovišť mamografického screeningu.

Revizní lékař posuzuje v odbornosti gynekologie: návrh přílohy č. 2 ke smlouvě se zdravotnickým zařízením; skutečně zjištěné věcné, technické a personální vybavení zdravotnického pracoviště; odůvodněnost námitek smluvního zdravotnického zařízení proti regulační srážce; doklady v rámci vyúčtování EU; výši úhrady za nutnou a neodkladnou péči v cizině, podklady pro náhrady škod způsobené druhou osobou (regresy); skutečnosti, uvedené ve stanovisku pojištěnkyně k individuálnímu účtu. Schvaluje (povoluje) žádosti o schválení (povolení) výkonu, léčivého přípravku, zdravotnického prostředku. Schvaluje návrhy na lázeňskou léčbu.

Posuzování přílohy č. 2 typové smlouvy odbornosti gynekologie revizním lékařem

Spektrum výkonů předkládaných gynekology je často velmi rozdílné a na revizním lékaři je posouzení oprávněnosti rozsahu požadavku. Tak jako v jiných odbornostech není v gynekologii dáno nepodkročitelné minimum výkonů. Revizní lékař se zaměřuje hlavně na posouzení věcného technického a personálního vybavení pracoviště. Dále posuzuje zajištění, respektive dostupnost jednotlivých výkonů v oblasti působení daného pracoviště. U pracoviště, které je již nějakou dobu smluvním partnerem, je důležitým ukazatelem spektrum nasmlouvaných a vykazovaných výkonů. Často zjišťujeme, že je nasmlouváno široké spektrum výkonů, ale prováděny a vykazovány jsou jen výkony úzce zaměřeného spektra.

Ultrazvukové výkony v gynekologii

Pro odbornost gynekologie jsou určeny tři základní ultrazvukové výkony:

1. screeningové ultrasonografické vyšetření v 18.–20. týdnu těhotenství, kód výkonu 63411;
2. screeningové ultrasonografické vyšetření ve 30.–32. týdnu těhotenství, kód výkonu 63413;
3. ultrasonografické vyšetření pánve u gynekologických onemocnění v porodnictví a šestinedělí, kód výkonu 63417.

K daným vyšetřením je nutné doložit přístrojové vybavení – sonograf s abdominální a vaginální sondou a funkční licence lékaře v ultrazvukových metodách. Dokladem o provedení výkonu je obrazová dokumentace. Pouze pro specializovaná pracoviště je určen výkon superkonziliární ultrasonografické vyšetření v průběhu prenatální péče, kód výkonu 63415. K jeho provádění je zapotřebí sonograf II. typu včetně barevné dopplerovské techniky. Podmínkou výkonu je obrazová dokumentace a také je nutné speciální školení, respektive certifikát. Přesné podmínky, co má daná certifikace garantovat, však dosud nebyly odbornou společností dány.

Urogynekologické výkony

Od 1. 1. 2008 jsou v novele seznamu výkonů s bodovými hodnotami, vyhlášce MZ ČR č. 331/2007 Sb., zařazeny nové urogynekologické výkony:

• a) kód výkonu 63655 – rekonstrukční operace defektu pánevního dna předního oddílu nebo středního a zadního oddílu;
• b) kód výkonu 63657 – kombinovaná rekonstrukční operace pánevního dna (přední, střední a zadní oddíl);
• c) kód výkonu 63659 – minimálně invazivní uretropexe k léčbě stresové inkontinence při rekonstrukční operaci pánevního dna.

Výkony jsou vázány na provádění pouze na specializovaných pracovištích při hospitalizaci, na školení lékařů ve školicím urogynekologickém centru a na speciální vybavení pracoviště, které však nebylo definováno. Nyní je v ČR 6 školicích urogynekologických center – Gynekologicko-porodnická klinika VFN (Praha), ÚPMD v Praze-Podolí, Gynekologicko-porodnická klinika FN Na Bulovce (Praha), Gynekologicko-porodnické oddělení BKN (Zlín), Gynekologicko-porodnické oddělení NMB (Brno) a Gynekologicko-porodnická klinika FN (Plzeň).

Posuzování vybavení porodnického pracoviště

Toto posuzování se provádí v souladu s částkou 2/2007, Věstníku MZ ČR. V článku 1 daného Věstníku jsou specifikovány materiální, technické a personální podmínky základního porodnického pracoviště v ČR, článek 2 stanoví podmínky poporodní péče o novorozence v ČR, článek 3 specifikuje materiální, technické a personální podmínky pro vedení vlastního porodu lékařem nebo porodní asistentkou.

Schvalování v gynekologii

Při schvalování posuzuje revizní lékař žádost o úhradu položek označených symbolem X nebo Z. V odbornosti gynekologie jsou mimo jiné odbornosti na preskripci gynekologem vázány inkontinentní pomůcky. Na schválení revizním lékařem jsou vázány žádosti o opakování příspěvkové lázeňské léčby dříve než za 2 roky a žádosti na prodloužení lázeňského pobytu o více jak 14 dní.

Povolování v gynekologii

Jedná se o posuzování žádostí o úhradu nehrazené péče při dodržení naplnění podmínky §16 odstavce 2 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění. Revizní lékaři neposuzují:

• žádosti o úhradu nad rámec paušálu;
• platná smluvně nastavená pravidla financování;
• žádosti o povolení úhrady neregistrovaných léčiv v době hospitalizace;
• žádosti o úhradu doplatku u částečně hrazených léčiv;
• žádosti o úhradu léčiv s vázaným symbolem, např. (H/U/T).

Nejčastější žádosti o poskytnutí výjimky, se kterými se revizní lékař v souvislosti odborností gynekologie setkává, jsou žádosti o zohlednění překročení věkové hranice u in vitro fertilizace, navýšení počtu hrazených cyklů a navýšení množství zvlášť účtovaných léčivých přípravků.

Revize v gynekologii

Nejčastější problematikou, se kterou se setkáváme při revizích gynekologických odborností, jsou nedostatky při vedení zdravotnické dokumentace, chybějící zápisy preskripce léčivých přípravků, chybějící zápisy indikace dopravy, nedoložená obrazová dokumentace k UZ vyšetřením, nenaplnění kódu výkonu, u operačních výkonů nesouhlasí doba výkonu s dobou anestezie.

Kontroly v gynekologii

Kontroly jsou prováděné z dat počítačového systému. Kontroly v gynekologii zahrnují opakovaně vykázané výkony hysterektomie (kódy výkonů 63131, 63573, 63574, 63575, 90845, 90846, 90859) na jedno rodné číslo v zadaném období, opakovaně vykázané výkony spojené s porodem kódy 63119–63135 v období 10 měsíců, ambulantní výkony vykázané v době hospitalizace, recepty a poukazy na léčebnou a ortopedickou pomůcku vydané v době hospitalizace, kontroly na nepřípustné vykázání kódu klinického vyšetření gynekologem – kódy 63021, 63022, 63023 spolu s klinickým prenatálním vyšetřením – kódy 63052, 63053, 63054, 63055.

Gynekologie a Evropská unie

Metodickým návodem pro tuto oblast je Manuál k provádění evropského práva, vypracovaný CMU (Centrem mezistátních úhrad). Do lékařsky nezbytné zdravotní péče – s přihlédnutím k povaze dávek a předpokládané době pobytu na území jiného státu – patří v kontextu s gynekologií: prohlídky v těhotenství, porod, pravidelná péče a prohlídky v případě chronického onemocnění, kontroly během léčení. U klientek, které mají v rámci EU nárok na plnou péči, je tato poskytována podle právních předpisů státu.

Vyžádaná péče v jiném státě EU (formulář E 112). V rámci vyžádané péče se z gynekologické indikace v Jihomoravském kraji v několika případech řešila vyšetření DNA v rámci prenatální diagnostiky v zahraničí. Vzhledem k vzácnosti některých genetických onemocnění je genetická diagnostika určitého onemocnění prováděna jen v několika laboratořích v Evropě či ve světě. K vyšetření se zasílá pouze zkumavka krve a pokud je genetická indikace, je vyšetření v zahraničí odsouhlaseno. Při posuzování péče v rámci EU by měl mít revizní lékař na zřeteli následující rozhodnutí Evropského soudního dvora. Souhlas s vyžádanou péčí v jiném státě nelze odepřít, pokud nelze přiměřenou a stejně účinnou péči poskytnout v rámci domovského systému bez zbytečného odkladu. Důvodem odmítnutí souhlasu nemůže být skutečnost, že je osoba zařazena na čekací listině. Zbytečným odkladem je hledisko medicínské, bolestivost, vývoj nemoci, ale i omezení v pracovním uplatnění pacienta. Pokud vyžádaná zdravotní péče není v rozsahu dávek krytých českým zdravotním pojištěním, není za žádných podmínek na souhlas s úhradou právní nárok. Úhrada péče v rámci EU je podle tarifů pro pacienta výhodnějších (pojištěnec by měl dostat uhrazeno nejméně tolik, kolik by daná péče stála v rámci jeho domovského systému pojištění). U nákladů na ambulantní péči, nákupu léků a zdravotnických prostředků, poskytnutých v zahraničí a zaplacených přímo pacientem, je refundace, a to i v případě, že nebyl předchozí souhlas pojišťovny. Úhrada je jen do výše úhrady v mateřském státě.

Lázeňská péče a gynekologie

Při posuzování lázeňského návrhu revizní lékař postupuje v souladu s § 33 zákona č. 48/1997 Sb. a zvláště pak s vyhláškou MZ č. 58/1997 Sb., indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost. Indikacemi souvisejícími s gynekologií jsou v indikačním seznamu pro lázeňskou péči o dospělé:

• a) indikace I/1: onkologické případy – nádory vnitřních rodidel, nádory mammy (lázeňská léčba možná i při probíhající dlouhodobé hormonální terapii);
• b) indikace XI/1: sterilita a infertilita (primární a sekundární sterilita na podkladě zánětlivém i funkčním, abortus habitualis) – komplexní lázeňskou léčbu do 40 let věku lze poskytnout celkem 2krát, u sterility je nutné vyšetření partnera a jde-li o ženu starší 35 let genetická vyšetření obou partnerů;
• c) indikace XI/2: poruchy ovariální funkce a vývoje dělohy – komplexní lázeňskou léčbu lze poskytnout celkem 2krát;
• d) indikace XI/3: zánětlivá onemocnění vnitřních rodidel a jejich následky – komplexní lázeňskou léčbu možno poskytnout po akutní exacerbaci zánětlivého onemocnění opakovaně, u žen ve fertilním věku jako komplexní;
• e) indikace XI/4: stavy po gynekologických operacích a po operacích v oblasti malé pánve – komplexní lázeňskou léčbu lze poskytnout do 12 měsíců od operace, a to po operacích, které byly komplikované nebo s komplikovaným pooperačním průběhem, a u žen do 30 let po břišních operacích se vztahem ke krajině malé pánve;
• f) indikace XI/5: funkční poruchy (klimakterický syndrom, dyspareunie, frigidita, algopareunie, dysmenorea, algomenorea, pelvipatia spastica).

V indikačním seznamu pro lázeňskou péči o děti a dorost je gynekologickým onemocněním vyhrazena indikační skupina XXXI/1–6. Pro celou indikační skupinu XXXI je kontraindikací apendicitis chronica. Nejčastější problematikou, řešenou revizními lékaři v souvislosti s návrhy na lázeňskou léčbu gynekologických onemocnění, je nedodržení indikačních kritérií. Jedná se o požadavky na lázeňskou léčbu déle než rok po gynekologické operaci a po operacích v oblasti malé pánve. Dále to jsou indikace podmíněné pooperačním průběhem, kdy nelze schválit komplexní lázeňskou léčbu u pacientky bez komplikací. Setkali jsme se žádostí o schválení návrhu v indikaci XI/1 sterilita a infertilita, kdy bylo ve velmi nedávné anamnéze umělé přerušení těhotenství na žádost pacientky. Při přehodnocení návrhu na lázeňskou léčbu z komplexní na příspěvkovou nebo při zamítnutí lázeňského návrhu a následném nesouhlasu klienta se postupuje podle zákona č. 500/2004 Sb.

Stížnosti v gynekologii

Nejčastěji se jedná o stížnosti klientek na neop-rávněnou platbu u lékaře-gynekologa. Platba je gynekologickým zdravotnickým zařízením požadována za jednorázová zrcadla, podložní sklíčka, platba za registraci, platba za kvalitní chod ambulance. Uvedené platby jsou smluvními zdravotnickými zařízeními vyžadovány neoprávněně, ale klientky většinou zaplatí, doklad o zaplacení nepožadují a poté přijdou na zdravotní pojišťovnu se stížností.

Regulační poplatky v gynekologii

Zákonem č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, kterým se mění zákon č. 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění, a po změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, byla některá ustanovení zákona č. 48/1997 Sb. změněna a doplněna. Zásadní změnou je zavedení regulačních poplatků s účinností od 1. 1. 2008.

V ambulantní gynekologii se regulační poplatek ve výši 30,-Kč vybírá při každé návštěvě, při které bylo provedeno klinické vyšetření (kódy 63011, 63012, 63013, 63021, 63022, 63023). Regulační poplatek ve výši 30,- Kč se v ambulanci gynekologa nevybírá při návštěvě spojené s preventivní prohlídkou (kódy 63051+ 63012/63022), pokud není provedeno klinické vyšetření, při poskytování dispenzární péče těhotné ode dne zjištění těhotenství, při provedení výkonů na žádost pacientky a při osvobození od poplatků (hmotná nouze, ochranná léčba, izolace, karanténa). Již od počátku zavedení regulačních poplatků se revizní lékaři setkávají s opakovanými dotazy na oprávněnost platby. Nejčastěji je rozporována platba při zjištění gravidity. Dalším nejčastějším dotazem je – v oblasti mého působení v Jihomoravském kraji – dotaz na platbu při tzv. komisionálním posouzení nádorových diagnóz. Komisionálním způsobem se za účasti pacienta vyjadřuje několik odborníků různých odborností ke stanovení postupu léčby. Každý z nich má možnost provést klinické vyšetření a na základě svých zkušeností se vyjadřuje k diagnostickému závěru a léčbě. Odborníků je při tomto posuzování obvykle 3–6, pokud každý provede klinické vyšetření, může jít o platbu až 6 x 30,-Kč.

In vitro fertilizace

Revizní lékař se v souvislosti s gynekologií zabývá také in vitro fertilizací (dále jen IVF). IVF zahrnuje přípravu pacientky od stimulace vaječníků přes odběr vajíček a jejich oplození, až po transfer embryí zpět do dělohy ženy. V § 15 odst. 3) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, se uvádí: „Výkony asistované reprodukce jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění na základě doporučení registrujícího ženského lékaře ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 do 39 let, ostatním ženám ve věku od 22 do 39 let.“

Výkony v rámci IVF hrazené pojišťovnami jsou:

• a) stimulace v rámci IVF – 4krát za život ženy;
• b) IVF cyklus s embryotransferem – 3krát za život ženy;
• c) kultivace embryí – 2denní.

Odběry krve a anestezie při výkonu jsou obsaženy v agregované úhradě cyklu a nevykazují se zvlášť. Zdravotní výkony nezahrnuté do stanovených kódů jsou vykazovány takto: vlastní laboratorní vyšetření vykazuje příslušná laboratoř. Ze zdravotního pojištění nejsou v rámci IVF hrazeny:

• prodloužená kultivace médií nad 48 hodin,
• kryokonzervace embryí,
• uchovávání embryí,
• kryoembryotransfer,
• autokryokonzervace spermií,
• použití dárcovských gamet,
• mikromanipulace,
• preimplantační genetická diagnostika.

Screeningová vyšetření související s gynekologií

Věstníkem MZ ČR, částka 2/2007, byl vydán Doporučený standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů prsu v České republice. Vyšetření provedená v rámci mamografického screeningu jsou hrazena z veřejného zdravotního pojištění ve dvouletých intervalech od 45. do 69. roku věku ženy a dále v případech, kdy je screeningové vyšetření prsu doporučeno lékařem z důvodu vysokého rizika vzniku karcinomu prsu, při výskytu alespoň jednoho případu karcinomu prsu u ženských příbuzných klientky v přímé linii, u klientek, jimž byly diagnostikovány mutace genů BRCA1 a BRCA2 na specializovaných pracovištích nebo na základě jiného specifického doporučení zdravotnického zařízení nádorové genetiky. Mamografické vyšetření si žena hradí sama v případě, kdy nenaplňuje výše uvedené podmínky, žádá vyšetření bez doporučení praktického lékaře či gynekologa, nebo když chce nález zdravotnického zařízení konzultovat či ověřit na jiném pracovišti stejného typu v intervalu kratším, než byl doporučen lékařem nebo screeningovým programem. Screeningové vyšetření prsu tvoří sběr anamnestických údajů a mamografie ve dvou projekcích (mediolaterální šikmé a kraniokaudální). Při nejednoznačném, podezřelém či pozitivním nálezu jsou použity: další z metod ultrasonografie, cílené klinické vyšetření, cílená mamografie bodovou kompresí, mamografie se zvětšením, cílená punkční či otevřená (operační) biopsie. Všeobecná zdravotní pojišťovna ve spolupráci se společností Avon zasílala od července 2007 písemné pozvánky na mamografické vyšetření ženám od 45 let, které toto vyšetření za poslední tři roky nepodstoupily. Osloveny  byly ženy i ve věku 70–75 let. Více než 105 000 žen, 18 % z celkového počtu pozvaných, zareagovalo na adresnou pozvánku Všeobecné zdravotní pojišťovny a od července 2007 do března 2008 podstoupilo vyšetření v některém z 66 mamografických center po celé ČR. Nově byl od 1. 1. 2008 zaveden screening karcinomu děložního hrdla. Kvalifikovaná preventivní vyšetření jsou prováděna v akreditovaných laboratořích splňujících kritéria moderní diagnostiky. Důvodem zavedení tohoto screeningu je skutečnost, že karcinom děložního hrdla je druhou nejčastější rakovinou postihující ženy. Ročně přibývá cca 1000 nově diagnostikovaných případů. Kritéria a podmínky programu pro screening karcinomu děložního hrdla v ČR jsou stanovena ve Věstníku MZ ČR, částce 7/2007. Vybavení cytologické laboratoře k vyhodnocení cervikální cytologie musí být v souladu s vyhláškou č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení. V současné době splňuje kritéria 42 pracovišť v ČR. Vyšetření je zdravotním pojišťovnám vykazováno kódem výkonu 95109 – cervikovaginální cytologie.

Fond prevence Všeobecné zdravotní pojišťovny

Ve vztahu ke gynekologii jsou pojištěnkám v roce 2008 poskytovány finanční příspěvky z fondu prevence VZP. Jedná se o:

• příspěvek na očkování proti ca děložního hrdla. Příspěvek je poskytován v maximální výši 500,-Kč a je určen dívkám od 13 do 18 let. Podmínkou poskytnutí příspěvku je nepřetržité pojištění u VZP ČR v délce minimálně tří posledních let. Příspěvek je poskytován jednorázově, to znamená, že pojištěnec má nárok v projektu „Očkování“ na jeden příspěvek;
• projekt Matka a dítě příspěvek; Jsou to kurzy cvičení nebo plavání těhotných, kurzy profylaxe (přípravy k porodu), cvičení nebo plavání matek s dětmi do 3 let věku. Výše příspěvku činí maximálně 1000,-Kč. Příspěvek je poskytován jednorázově a je určen na jednu z uvedených aktivit;
• projekt léčba závislosti na tabáku pro těhotné ženy. Příspěvek ve výši maximálně 2000,-Kč je poskytován těhotným ženám, které jsou u VZP ČR pojištěny po dobu nejméně posledních 3 let. Je poskytován na úhradu nákladů léčivého přípravku zakoupeného v době léčby závislosti na tabáku, na léčbu v délce trvání nejméně 3 měsíce ve zdravotnickém nebo jiném zařízení s odpovídající odborností, platí i pro poradny na odvykání kouření při Zdravotních ústavech. Příspěvek náleží pojištěnce, která přestala kouřit.

Porodní asistentka

S gynekologií souvisí smluvní odbornost 921 – porodní asistentka. Podmínky pro uzavření smlouvy v odbornosti 921 jsou:

• registrace na nestátní zdravotnické zařízení, které poskytuje péči v oboru porodní asistentka;
• osvědčení MZ ČR o oprávnění k samostatnému výkonu povolání bez odborného dohledu a přítomnosti lékaře;
• konání výběrového řízení podle ustanovení § 46 odst. 2) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění.

Péči porodní asistentky může indikovat ošetřující lékař při propuštění z gynekologicko-porodnického oddělení nemocnice (může předepsat péči na 14 dní) a gynekolog  ambulantního pracoviště. Indikující lékař vypisuje požadavek na poskytování péče porodní asistentkou na žádanku – tiskopis VZP-06 pro domácí péči. Pro odbornost 921 jsou stanoveny obligatorní a fakultativní výkony.

Závěr

Práce revizního lékaře představuje velmi široké spektrum činností. Vyžaduje znalosti medicínské, znalosti právních norem, dobrou schopnost komunikace se smluvními partnery i klienty. Ve většině případů se musí revizní lékař umět orientovat i v problematice jiných odborností, než vyplývá z jeho odborného medicínského vzdělání. Snaha o shrnutí šíře problematiky jedné odbornosti, gynekologie, bude snad pro moje kolegyně a kolegy přínosem.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Eva Tyblová

ÚP VZP ČR Brno-město

Benešova 10

659 14 Brno

e-mail: eva.tyblova@vzp.cz