Patologická zlomenina humeru při osteosarkomu – kazuistika

Súhrn

Cíl: Prezentace kazuistiky potvrzující význam kostní scintigrafie pro určení stádia onkologického onemocnění.

Kazuistika: 29letá pacientka byla odeslána na naše pracoviště z ortopedického lůžkového oddělení na scintigrafii skeletu pro patologickou zlomeninu levé pažní kosti. Na provedené MR levého humeru byla popsána patologická infiltrace kostní dřeně, kde v diferenciální diagnostice byla na prvním místě hematologická malignita, na druhém místě pak fibrózní dysplazie. Plánovala se biopsie kostní dřeně. Před ní byla ještě indikována scintigrafie skeletu k vyloučení metastáz. Vyšetření jsme provedli jako třífázový scan s ^99mTc-HDP. Ve druhé i třetí fázi byla zvýšená akumulace radiofarmaka v oblasti levé pažní kosti. Na celotělovém snímku byla zobrazena akumulace radiofarmaka v levé pažní kosti, ostatní skelet byl bez ložiskových změn. Na SPECT/LDCT hrudníku se zobrazila difúzně zvýšená akumulace v hlavici a v diafýze levé pažní kosti, jiná ložiska jsme neprokázali. Vzhledem k tomu bylo hematology ustoupeno od biopsie kostní dřeně a byla provedena otevřená biopsie pažní kosti. Histologicky byl určen chondroblastický osteosarkom.

Závěr: Provedená scintigrafie skeletu změnila diagnostický plán, pacientka byla ušetřena zbytečné biopsie kostní dřeně.

Klíčová slova:

patologická fraktura – kostní scintigrafie – osteosarkom

Úvod

Osteosarkom je nejčastější primární maligní kostní nádor s incidencí 1–3 pacienti ročně na 1 milion obyvatel, tvoří cca 20 % všech kostních malignit. ¹ Osteosarkom nejčastěji postihuje okolí kolenního kloubu (což není případ naší kazuistiky), především distální femur nebo proximální tibii. ² Maximum výskytu je ve věkové skupině 10–25 let. Sekundárně vzniká osteosarkom u Pagetovy choroby, osteogenesis imperfecta, chronické osteomyelitidy, fibrózní dysplazie nebo u kostních infarktů. ¹

Kazuistika

29letá pacientka byla odeslána na scintigrafii skeletu pro patologickou zlomeninu levé pažní kosti. Doposud se léčila pouze s astmatem. Udávala bolest levé paže trvající již asi půl roku až rok hlavně v úrovni úponu deltového svalu, někdy pociťovala šíření bolesti od krku podél trapézového svalu. Byla léčena praktickým lékařem v místě bydliště, bylo provedeno RTG vyšetření paže s negativním nálezem. Provedeno bylo i EMG vyšetření se závěrem počínajícího syndromu karpálního tunelu.

Při práci s mlýnkem na maso v zaměstnání náhle ucítila silnou bolest levé paže, pro kterou vyhledala lékařské ošetření. V nemocnici byla diagnostikována patologická zlomenina diafýzy levého humeru, byla ošetřena vysokou sádrovou fixací a pacientka byla odeslána k hospitalizaci do naší fakultní nemocnice. Bylo provedeno CT vyšetření levého humeru, kde bylo popsáno nepravidelné nehomogenní projasnění spongiózy s nepravidelným ztenčením kortikalis s diferenciální diagnostikou zahrnující fibrózní kostní dysplazii a fibrosarkom. (Obr. 1) Doplněna byla MR levého humeru, popsána byla patologická infiltrace kostní dřeně, kde v diferenciální diagnostice byla na prvním místě zvažována hematologická malignita, na druhém místě pak fibrózní dysplazie. (Obr. 2) Plánovala se biopsie kostní dřeně. Před ní byla ještě provedena třífázová scintigrafie skeletu.

Pacientce bylo i. v. aplikováno 1000 MBq ^99mTc-HDP. Ve druhé i ve třetí fázi byla zvýšená akumulace radiofarmaka v oblasti levé pažní kosti. (Obr. 3) Na celotělovém snímku byla zobrazena akumulace aktivity v pažní kosti s maximem v hlavici, ostatní skelet byl bez ložiskových změn. (Obr. 4) Na SPECT/low dose CT hrudníku se zobrazila zvýšená akumulace v hlavici a v diafýze levé pažní kosti s maximem v hlavici laterálně, na low dose CT byla patrná zlomenina distální poloviny diafýzy levé pažní kosti. (Obr. 5) Následně bylo hematology ustoupeno od biopsie kostní dřeně, byla provedena otevřená biopsie pažní kosti. Histologicky byl určen chondroblastický osteosarkom. Materiál byl odeslán ke 2. čtení se závěrem chondrosarkom. Pacientka byla pak nadále léčena v jiné nemocnici.

Diskuze

Prvním příznakem osteosarkomu je intermitentní bolest, což často způsobuje potíže s odlišením růstových bolestí. Bolest se může promítat do kloubu, a tak může být pozornost odváděna chybným směrem, mnohdy jsou pacienti vyšetřováni artroskopicky, tím dochází k oddálení správné diagnózy. Dalším příznakem bývá omezení hybnosti při postižení dolní končetiny způsobující poruchu chůze. Při klinickém podezření na osteosarkom (bolest, omezení hybnosti končetiny) je indikováno provedení RTG, CT, MRI postižené oblasti. Dále je nutné vyloučit vícečetný rozsev, k tomu nejlépe poslouží celotělová scintigrafie skeletu. Při lokalizovaném nálezu můžeme vyloučit mnohočetný myelom či hematogenní metastatické postižení skeletu při osteosarkomu. ¹

Osteosarkom metastazuje hematogenně vzhledem k absenci lymfatického systému, ve většině případů jsou metastázy lokalizovány v plicích, ve 20 % je metastaticky postižen skelet. Proto je vhodné doplnit i CT plic. Laboratorní nález není směrodatný, zvyšuje se hladina alkalické fosfatázy, ta je však v době růstu zvýšena i fyziologicky až trojnásobně. ¹ Laboratorní vyšetření může být dobrým vodítkem v diferenciální diagnostice při podezření na mnohočetný myelom, pro který je typická hyperkalcémie, známky renální insuficience, anémie. Pro definitivní stanovení diagnózy při podezření na osteosarkom je směrodatné histologické vyšetření. U mesenchymálních nádorů bývá přesné histologické určení složitější s nutností specifických vyšetření, např. imunohistochemického vyšetření. ^3,4 S nástupem zobrazování PET/CT je tato metoda srovnávána s CT, MR a se scintigrafií skeletu v rámci stagingu, restangingu a sledování léčebné odpovědi, kdy u high grade sarkomů pacienti profitují z PET/CT vyšetření, i když ve výběru metody stále spíše záleží na zvyklostech daného pracoviště. ^5,6

Vzhledem k nízké incidenci osteosarkomu je nutné léčbu soustředit v centrech s dostatečnými zkušenostmi s terapií. Léčba bývá zahájena chemoterapií, po které následuje chirurgická léčba s preferencí zachování funkce končetiny v případě, kdy je to možné. Solitární plicní metastázy mají být resekovány. Radioterapie pro rezistenci nádoru k ozařování je jen okrajovou modalitou v léčbě ve zvláštních případech. ¹

Závěr

Naše kazuistika prezentuje význam scintigrafie skeletu v diferenciální diagnostice kostních onemocnění, zejména v rozlišení lokalizované a vícečetné kostní léze. Tuto informaci neposkytne RTG, CT ani MR. Scintigrafie skeletu v případě naší pacientky změnila další diagnostický postup, pacientka byla ušetřena zbytečné biopsie kostní dřeně, místo ní se přistoupilo rovnou k otevřené biopsii pažní kosti. Vynecháním zbytečného invazivního výkonu bylo urychleno určení správné diagnózy i zahájení adekvátní léčby. Na přínos této nezastupitelné metody by tedy nemělo být zapomínáno.

petra.malinova@fnkv.cz