Moderní principy rekonstrukce nosu

Súhrn

Dřívější techniky rekonstrukce nosu se omezovaly na rekonstrukci kožního krytu a na rekonstrukci střední části skeletu nosu. Dosažené výsledky byly, bohužel, nestabilní v čase, docházelo k sekundárním deformacím a jizvení rekonstruovaného nosu. Moderní techniky jsou založeny na komplexní rekonstrukci všech vrstev nosu, zvláště pak na rekonstrukci vnitřní slizniční výstelky, a to nejčastěji laloky ze septa nosu. Opěrná vrstva nosu je též kompletně rekonstruována chrupavkou nebo v oblasti dorza i kostí. K rekonstrukci kožního krytu jsou užívány místní laloky pro dobrou vaskularitu, kolorit i texturu, pro větší defekty nosu je ideálním řešením užití paramediáního čelního laloku v třífázové modifikaci. Pokud defekt zahrnuje více jak 50 % velikosti estetické podjednotky nosu, pak je nahrazována celá podjednotka. Ačkoliv se délka rekonstrukce obecně prodloužila a počet zákroků se zvětšil, daří se při dodržení výše uvedených principů dosáhnout dobrého estetického a funkčního výsledku rekonstrukce nosu, který je stabilní v čase.

klíčová slova

rekonstrukční chirurgie, získané nosní deformity, nosní chirurgie, laloky

ÚVOD

Rekonstrukční taktika

Celkový tvar zevního nosu lze přirovnat k triangulární chrupavčitokostěné pyramidě, která je vložena mezi 2 vrstvy měkkých tkání – zevní kožní kryt a vnitřní slizniční výstelku.(3). Při rekonstrukci zevního nosu postupujeme principem rekonstrukce jednotlivých vrstev nosu. Nejprve je rekonstruována dobře prokrvená vnitřní slizniční výstelka nosu. Poté je na ni přenesena a fixována opěrná vrstva nosu, složená z volně přenesené chrupavky z cavum conchae boltce, ze žebra či nosního septa a volně přenesené kosti z lebky (zevní kortika parietální oblasti) či ze žebra. Aby se opěrná vrstva dobře vhojila, je ji nutné překrýt dobře vaskularizovanou vnější vrstvou kůže a podkoží (1).

Při transportu jednotlivých tkání pro potřebu rekonstrukce nosu je třeba vždy dbát o jejich adekvátní prokrvení, protože jen dobře vaskularizované tkáně jsou schopné se zhojit a spojit do nových celků. Proto je nutné mít tkáň vyživenou buď dostatečným mostem měkkých tkání s kapilárami schopnými ji vyživit (funkční subdermální plexus), a nebo lze tkáně transferovat přetáčením či posunem na vypreparovaných definovaných výživných cévách. Transferovaný okrsek tkání odborně nazýváme lalok (18).

Jednou z nejsložitějších technik rekonstrukce je i volný přenos tkáně mikrovaskulární technikou. Přenášená tkáň je nejprve izolována od okolí a ponechá se viset jen na cévním svazku, tento je následně přerušen a v příjmové oblasti jsou nalezeny cévy odpovídajícího kalibru, na které jsou cévy laloku našity pod mikroskopem. Průměr cév je obvykle okolo 1-2 mm. Existuje zhruba 5% obecné riziko, že se i přes léky omezující krevní srážení tyto cévy ztrombotizují a dojde ke ztrátě tkáně (4,19).

Nejnáročnější rekonstrukční technikou nosu je replantace. Jedná se o znovu našití amputovaného nosu s cévní anastomózou drobných tepen a žil nosu pod mikroskopem. Tyto cévy jsou již na technické hranici šitelnosti a mají 0,25 nebo 0,5 mm v průměru. Vlákno používané na jejich sešití pod mikroskopem je síly 11/0 (5x tenčí než lidský vlas). V případě amputace drobných akrálních částí je technicky ještě možné provést arteriální anastomózu, ale drobné žíly již často sešít nelze. Krevní cirkulaci v přihojované tkáni pak lze zajistit přikládáním lékařských pijavic, a to obvykle 2x denně po dobu 7-10 dní. Takovým způsobem se podařilo přihojit i část nosu, který byl ukousnut malému chlapci a následně i pozřen psem (16).

Rekonstrukce vnitřní výstelky

Pro rekonstrukci vnitřní výstelky užíváme nejsnadněji dostupnou kvalitně živenou měkkou tkáň. Požadavkem je dobrá vaskularita, plikabilita, a pokud možno i dostatečně tenká tkáň neobturující dýchací cesty. Čím jednodušší princip a čím kratší další jizvy v obličeji, tím lépe.

U menších defektů lze výstelku zrekonstruovat následujícími technikami:

• Implantace kompozitního štěpu – jedná se většinou o blok tkáně obsahující kůži, podkoží a chrupavku do velikosti 1 cm, která je schopná se volně přihojit podobně jako kožní štěp. Donorskou oblastí je většinou ušní boltec.
• Přetočení okrajů defektu nosu do pozice výstelky – možno až po zahojení okrajů defektu po 6 týdnech. Tato technika je často nespolehlivá, existuje vysoké riziko nekrózy výstelky.
• Posun zbylé výstelky – dvoustopkový vestibulární kožní lalok pro rekonstrukci výstelky křídla.
• Zdublování koncové části čelního laloku – čelní lalok pro zevní kryt je prodloužen o část určenou pro vnitřní výstelku, ohyb laloku je pak v místě okraje nostrily.
• Zevní překlopný lalok – V-Y posun okraje defektu nosu. Princip publikován Leem, Gormanem a Swansonem v roce 2004 (8).
• Prelaminovaný (prefabrikovaný) čelní lalok – postupná implantace výstelky i chrupavky do tkáně čela, která se pak jako celek přesune do pozice nosu. Takto lze postupně opakovanými zákroky v lokální anestezii vytvořit celý nos. Používá se u starých polymorbidních pacientů.
• Skořepový lalok (Turbinate flap) – sliznice dolní nosní konchy stopkovaná ventrálně, užívá se ke krytí defektu vestibula do velikosti 1,5x6 cm. Lalok byl popsán Murakamim v roce 1999 (15).

U větších defektů je k rekonstrukci využíváno těchto technik:

• Druhý místní lalok – obvykle se jedná o druhostranný paramediánní čelní lalok, který se otočí do pozice výstelky, na něj je pak vystavěna kostra nosu a celek je překryt dalším čelním lalokem. Obdobně lze využít nasolabiální lalok (2) ze stejnojmenné obličejové rýhy, nebo FAMM flap (Facial Artery Myomucous flap) – lalok stopkovaný na a. facialis velikosti 8x2 cm, obsahující sval a sliznici ústní dutiny.
• Septální mukoperichondrální lalok – lalok z jedné nebo z obou sliznic nosního septa, užívá se u jednostranných komplexních rekonstrukcí.
• Pivotální kompozitní septální chondromukozní lalok – přetočení celého nosního septa o 90°, nebo jeho vyklopení na septální větvi horní labiální artérie. Užívá se při komplexních rekonstrukcích špičky nosu.
• Mikrovaskulární (volný) lalok – obvykle předloketní lalok přenesený mikrochirurgicky u rozsáhlých defektů výstelky nosu, když již nelze užít místní tkáně (9).

V nynější době je nejpreferovanější donorskou oblastí nosní septum, které zajišťuje ideálně tenkou, dostatečně velkou a dobře vaskularizovanou tkáň výstelky. Přehled technik je na obr. 1.

Rekonstrukce kostry nosu

Pro udržení správného tvaru nosu musí být měkké tkáně podpořeny kvalitní oporou. Rekonstrukce opěrné vrstvy musí být integrální součástí plánu rekonstrukce nosu. Rekonstruovaná vnitřní výstelka i zevní kožní kryt nosu jsou obvykle dobře prokrveny, proto lze do rekonstruovaného nosu vkládat opěrné kostěné či chrupavčité štěpy bez vlastní cévní výživy, a přesto jsou schopné se vhojit.

Z hlediska pevnosti lze rozlišit pevný středový rámec nosu a relativně ohebnou zevní část nosu. Takto je zajištěn tvar prominující nosní špičky a zároveň udržena oboustranná průchodnost nosních dírek.

Pro rekonstrukci středového rámce se užívá L-štěp, konzolový štěp a nebo výše uvedený septální kompozitní pivotální lalok (obr. 2).

Součásti pro L-štěp se obvykle odebírají z kyčelní kosti nebo ze žebra. Tvoří ho dlouhé rameno, které je nahoře zapřeno do nosních kůstek a dole podporuje hrot nosu. Opírá se o kratší rameno umístěné uvnitř kožní přepážky mezi nosními dírkami, které je zapřené o horní čelist.

Princip konzolového štěpu je založen na dlouhém kostěném štěpu, který je vložen v místě hřbetu nosu a přišroubován k nosním kůstkám. Není u něho tedy třeba podpěry v místě kolumely (17).

Boční stěny nosu bývají rekonstruovány v místě horních laterálních chrupavek, nejčastěji chrupavkou z nosního septa. K rekonstrukci křídlových chrupavek obvykle používáme chrupavku odebranou z centrální části ušního boltce. Zdrojem kvalitní chrupavky mohou být i konce žeber, které lze odebrat z krátkého řezu v podprsní rýze. V horní části nosu lze při rekonstrukci užít i drobné lamely kosti odebrané z lebky nebo z kostěné části žebra (1).

Rekonstrukce kožního krytu nosu

Izolované povrchní defekty a malé defekty nosu lze uzavřít aplikací kožního štěpu z okrajových oblastí obličeje nebo místními laloky z kůže nosu a přilehlými laloky z tváře. Nejčastěji se používá transpoziční lalok, bilobed flap, sesun dorza nosu, posuvný tvářový lalok apod. (obr. 3).

Nejvhodnější dárcovskou oblastí pro rozsáhlou rekonstrukci kůže nosu je čelo. Zásluhou bohatého krevního zásobení čela mnohočetnými cévami, které mezi sebou vytvářejí bohatý systém spojek, lze prakticky celé čelo využít k rekonstrukci nosu. Dokonce díky mnohočetným spojkám s povrchní spánkovou tepnou a zadními tepnami boltce, lze zvedané kožní laloky rozšířit až za ušní boltec. Kůže čela je metodou první volby i z důvodů stejné barevnosti a textury, jakou má zbylá kůže v obličeji. Vzhledem ke skutečnosti, že kožní kryt čela je daleko silnější než kožní kryt nosu, je nutno obvykle čelní lalok ztenčit.

Rekonstrukce nosu čelním lalokem byla tradičně dvoufázová (6). V první fázi byl dle šablony defektu zvednut lalok na čele a přetočen do defektu. Odběrová oblast na čele byla adaptačně sešita nebo byla ponechána k spontánnímu zhojení. Lalok zůstal vyživován přetočenou kožní stopkou s cévami, která ho spojovala s čelem. Za 1 měsíc byla provedena druhá fáze operace, při které byla odstraněna výživná stopka laloku.

Významný americký plastický chirurg Millard v roce 1974 navrhl třífázový koncept rekonstrukce nosu čelní lalokem (13), kdy mezi transfer laloku a odpojení stopky vsunul po 3 týdnech další etapu, při které byla ztenčena (odstraněním čelního svalu) tlustá kůže na dorzu nosu a lalok byl všit zpět. Tento postup byl poté chirurgy Burgetem a Menickem modifikován v tom smyslu, že již nebývá prováděno žádné iniciální ztenčování vzdálené části laloku před transferem do oblasti nosu, aby žádným způsobem nebyla narušena vaskularizace periferních částí laloku. Veškeré ztenčení laloku se provádí až po 3–4 týdnech v pevně dané druhé operační fázi (10). Ze zobrazených možných čelních laloků se nejčastěji používají paramediánní čelní laloky (obr. 4). Nynější koncept rekonstrukce kožního krytu nosu čelním lalokem je zobrazen na příkladu pacienta na obrázku 5.

Při komplexních rekonstrukcích nosu může být dočasně celý zevní nos vytvořen z volného laloku a následně v další operační etapě je kůže laloku nahrazena kůží laloku z čela. Konkrétní příklady rekonstrukce nosu jsou zobrazeny na obr. 6 až obr. 8.

Zásadní změny koncepce rekonstrukce nosu

Původní koncepty rekonstrukce nosu se převážně soustředily na rekonstrukci zevního kožního krytu nosu. Díky dočasné pooperační ztuhlosti a otoku tkání bylo časně po operaci dosaženo esteticky přijatelných výsledků, které ale byly nestabilní v čase a vlivem dalšího hojení a jizvení docházelo k ireverzibilním deformacím rekonstrukce.

Nové principy kvalitní a stabilní rekonstrukce nosu lze shrnou do následujících bodů:

• Je prováděna rekonstrukce všech vrstev nosu – nosní výstelky, opěrné vrstvy a zevního kožního krytu (1, 9, 14).
• Vzhledem k ideální kvalitě barvy a textuře je k náhradě kožního krytu nosu jako čelní lalok nejlepší donorský lalok (7). Odběrové místo na čele je ponecháno k sekundárnímu zhojení (11,12).
• Při rekonstrukci nosu čelním lalokem se užívá třífázová rekonstrukce. Nejprve je čelní lalok v plné tloušťce přesunut do pozice nosu, za 3-4 týdny po chirurgickém „delay“ je reelevován, ztenčen a vrácen zpět a následně za 3-4 týdny je odstraněna stopka (10).
• Pokud chybí více jak 50 % podjednotky nosu, pak je rekonstruována celá regionální estetická podjednotka nosu.
• Rekonstrukce opěrné složky (skeletu nosu) musí být integralní součástí plánované rekonstrukce v prvním kroku před překrytím měkkými tkáněmi (14). Rekonstruují se centrální i boční partie skeletu nosu (5).
• Dle Thorntona: „Adekvátní dobře cévně zasobený intranasální lining je nejdůležitější element rekonstrukce nosu“, protože poskytuje překrytí a výživu opěrné složce (17).

ZÁVĚR

I v dnešní době představuje rekonstrukce nosu velkou výzvu pro rekonstrukčního chirurga. Díky bohatému cévnímu zásobení obličeje je zmírněno riziko ischémie, nekrózy a infekce, což dovoluje většinu rozsáhlých defektů nosu rekonstruovat užitím místních laloků pro obnovu všech vrstev nosu. Místní tkáně si zachovávají ideální kvalitu, kolorit a texturu, jsou spolehlivé a povětšinou po nich vzniká esteticky přijatelná morbidita donorské oblasti. Pomocí novodobého konceptu lze dosáhnout velmi dobrých časově stabilních výsledků rekonstrukce nosu.

Poznámka: Zdroj obrázků - fotoarchiv a kresby autora.

Pacienti ústně i písemně souhlasili s publikováním svých fotografií v odborném časopisu Otorinolaryngologie a foniatrie.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Zdeněk Dvořák, Ph.D.

KPECH FN U sv. Anny

Berkova 34

612 00 Brno

e-mail: zdenek.dvorak@fnusa.cz