Hladina totálního antioxidantu, plicní funkce a RTG nálezy u osob dříve exponovaných azbestu*

Súhrn

Studie hodnotí vliv expozice azbestu na hladinu totálního antioxidačního stavu. V rámci lékařských preventivních následných prohlídek byl vyšetřen soubor 112 osob dříve pracujících v riziku prachu azbestu a 113 osob kontrolního souboru. Bylo zjištěno, že exponovaní azbestu mají statisticky 10,64krát větší pravděpodobnost než neexponovaní, že jejich hladina antioxidantů bude snížena. U osob s poruchou plicních funkcí a současně s nálezem RTG změn způsobených azbestem byl totální antioxidant snížen častěji než u osob bez těchto změn; rozdíl nebyl statisticky významný.

Autoři závěrem zdůrazňují nutnost následné lékařské péče o pracovníky dříve exponované azbestu, doporučují využití metody HRCT vyšetření plic k časné diagnostice změn, dále eventuální vyšetření hladiny totálního antioxidantu jako ukazatele onemocnění z azbestu.

Klíčová slova:
totální antioxidační stav, porucha ventilace plic, RTG nález, HRCT, azbest

Úvod

Problematika poškození zdraví vlivem působení prachu azbestu je stále aktuální. Pro stanovení skutečného výskytu onemocnění z azbestu nejsou v České republice dostatečně přesné údaje, jelikož od ukončení profesionální expozice do vzniku klinických projevů a diagnostiky onemocnění většinou uplyne doba deseti i více let, kdy se na tuto souvislost již tolik nemyslí. Zvláště počty hlášených mezoteliomů jako nemocí z povolání jsou vzhledem k jejich dlouhé latenci (až 50 let) značně podhodnoceny [21]. A i když jsou práce s azbestem v České republice od r. 2005 zakázány [20], lze přesto v současné a blízké době právě kvůli dlouhé latenci očekávat zvýšení výskytu maligních onemocnění způsobených azbestem [3, 9, 18, 23]. Riziko expozice azbestu ve světě nastává při těžbě, výrobě, používání a odstraňování materiálů obsahujících azbest [17]. Současná rizika v našich podmínkách představují především práce na eternitových střechách a činnosti spojené s rekonstrukcemi a demolicemi budov, kde byly použity izolační materiály nebo stavební prvky s obsahem azbestu [20].

Celorepubliková situace se odráží i v naší spádové oblasti, ve které se vyskytovaly dva závody zpracovávající azbest. Počet profesionálních onemocnění způsobených azbestem v olomouckém regionu, která byla uznána v letech 1980–2007, uvádí graf 1.

Cílem práce bylo zjistit, zda existuje korelace mezi snížením totálního antioxidantu a dřívější expozicí azbestu, eventuálně mezi snížením totálního antioxidantu a změnami zdravotního stavu způsobenými azbestem. Autoři byli vedeni úvahou o tom, že případné snížení hladiny antioxidantů u exponovaných osob by mohlo vypovídat o iniciálním možném poškození zdraví vlivem azbestu a zároveň by se nabízela možnost preventivního ovlivnění rozvoje onemocnění z azbestu, popř. doporučením podávání antioxidantů.

Soubor, pracovní prostředí, metodika

V rámci následných preventivních prohlídek bylo vyšetřeno 112 osob dříve exponovaných prachu azbestu, u nichž dosud nebyla zjištěna nemoc z povolání. Sledovaný soubor tvořilo 83 mužů a 29 žen, průměrná délka expozice azbestu činila 15,2 roku, průměrný věk dosahoval 49,3 let (rozmezí 32–83 let). Kontrolní soubor představovalo 113 osob, které nikdy nepracovaly v riziku prachu, v riziku chemických látek či v riziku záření. Jednalo se o 84 mužů a 29 žen, průměrného věku 50,2 let (rozmezí 30–83 let) – tabulka 1. Výskyt vedlejších diagnóz a kuřácký návyk jsou uvedeny v tabulce 2.

Ve spádové oblasti Kliniky pracovního lékařství FN Olomouc se azbest zpracovával ve dvou závodech (závod I a závod II). V závodě I se po dobu 34 let, v období od roku 1959 do roku 1993, vyráběly osinkocementové trubky a desky, z 80 % se zde používal serpentin chrysotil, z 20 % amfibol krocidolit neboli modrý azbest (u něhož je uváděn významnější kancerogenní účinek) [7]. Z tohoto podniku pocházelo 67 zaměstnanců. V závodě II se v letech 1910–1995, celkem 85 let, využíval k výrobě desek a vlnovek pouze chrysotil. Z tohoto pracovního prostředí bylo vyšetřeno 45 zaměstnanců.

Srovnáváním výsledků měření počtu vláken v cm³ovzduší byl zjištěn statisticky významně vyšší počet vláken v závodě II – 4,11 vlákna/cm³oproti 0,89 vlákna/cm³ v závodě I, zatímco srovnáním výsledků měření koncentrace azbestu v mg/m³nebyl mezi oběma závody zjištěn statisticky významný rozdíl, v závodě I bylo naměřeno 4,16 mg/m³, v závodě II potom 3,69 mg/m³[5]. U pracovníků obou závodů byly a – vzhledem k latenci od počátku expozice do vzniku onemocnění – stále jsou uznávány nemoci z povolání způsobené azbestem včetně maligních onemocnění. Přehled profesí v našem souboru uvádí tabulka 3.

U všech probandů bylo provedeno anamnestické a fyzikální vyšetření, základní laboratorní screening, zadopřední skiagram hrudníku, HRCT (high resolution computed tomography) plic a funkční vyšetření plic. Za „RTG změny“ byly pokládány i minimální známky hyalinózy pleury a minimální RTG známky prašných změn, hodnocení bylo prováděno s použitím klasifikace ILO [10]. Funkční vyšetření plic bylo prováděno metodou křivky průtok-objem s hodnocením podle běžných doporučených standardních postupů [4].

Stanovení totálního antioxidačního stavu (TAS) jako měřítka souhrnného výkonu antioxidačních systémů založeného na fotometrické reakci bylo prováděno ze žilní krve v nehemolytickém séru sety Total antioxidant status firmy Randox. Referenční hodnoty činí 1,30–1,77 mmol/l.

Statistická analýza byla provedena v programu EPI INFO 6. Výsledky byly hodnoceny pomocí hrubého odds ratio (OR) a chí-kvadrát testu (p), hladina významnosti byla zvolena 5%.

Výsledky

Ve sledovaném souboru byla zjištěna silná asociace mezi dřívější expozicí azbestu a snížením celkové hladiny antioxidantů – tabulka 4.

V tabulce 5 je srovnán výskyt snížení hladiny totálního antioxidantu mezi oběma závody, který nebyl statisticky významný. Rovněž nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi výskytem snížení totálního antioxidantu mezi pohlavími v závislosti na kouření, na poruše plicní ventilace ani na RTG změnách (zjišťovaných jak při prostém snímku hrudníku, tak při vyšetření metodou HRCT) – tabulky 6–10. Bylo zjištěno, že vyšetření plic metodou HRCT zachytí více iniciálních změn způsobených azbestem než prostý zadopřední skiagram.

Bylo zjištěno, že u osob s poruchou plicních funkcí a se současným nálezem RTG známek způsobených azbestem byl totální antioxidant snížen častěji než u osob bez těchto změn; rozdíl však nebyl statisticky významný (i když byl na samé hranici významnosti) – tabulka 11.

Diskuse

Z literatury je známa řada údajů o působení volných radikálů u různých profesí. Byla např. popsána statisticky významně vyšší aktivita superoxiddismutázy, statisticky nevýznamně nižší aktivita glutathionperoxidázy a vyšší totální antioxidační status u horníků v podzemí [15]. U počínajících forem konióz byla zjištěna nižší aktivita superoxiddismutázy u keramiků; tato aktivita dále klesala s věkem, což svědčilo pro zhoršení ochrany organismu proti nejčastějšímu z volných radikálů – superoxidu. Dále byl zjištěn vzestup aktivity glutathionperoxidázy s rostoucí expozicí [12].

Jisté je, že hladina antioxidantů může být ovlivněna řadou různých dalších faktorů, jako jsou kouření či chronická onemocnění. Použití vyšetření TAS se jeví tedy jako orientační ukazatel referující o celkovém zdravotním stavu. Vrozený systém antioxidační kontroly představují některé známé enzymy, přičemž k nejúčinnějším patří superoxiddismutáza, glutathionperoxidáza a kataláza. Méně poznané antioxidanty zahrnují albumin, haptoglobin, transferin, ceruloplasmin a dále bilirubin a kyselinu močovou [11]. Otázka antioxidační aktivity a jejího ovlivnění se tedy jeví jako složitější problém [19]. Určení konkrétních antioxidačních faktorů, jejichž hladina by mohla mít vyšší předpovědní hodnotu pro iniciální poškození dýchacího systému vlivem azbestu, by si vyžádalo další výzkum. Takový výzkum by mohl přinést např. možnost snížení počtu preventivních RTG vyšetření, což by v globálním měřítku mohlo mít svůj význam.

Z naší práce vyplynulo, obdobně jako ve studii pražských autorů, že vyšetření metodou HRCT oproti prostému zadopřednímu snímku plic je metodou, která umožní včasnější zachycení iniciálních změn [14]. Tento včasný záchyt se jeví zvláště při uvážení možnosti maligních změn jako velmi žádoucí. Ve shodě s kolegy z jiných pracovišť doporučujeme tedy při preventivních prohlídkách u pracovníků dříve vystavených riziku prachu azbestu RTG vyšetření plic i metodou HRCT [14]. V budoucnu by se mohlo uplatnit také spirální CT – LDCT (low-dose computed tomography), které snižuje radiační zátěž pacientů. Podle některých autorů může být přínosné zvláště v časné diagnostice plicního karcinomu [22], ale ve screeningu mezoteliomu pleury se jeví jeho úloha zatím jako nejistá [6].

Závěr

Význam následných preventivních prohlídek pracovníků s dřívější expozicí azbestu ve spolupráci lékařů pracovnělékařské péče s praktickými lékaři, pneumology a dalšími zdravotnickými pracovníky zůstává nadále velmi aktuální, jelikož vrchol výskytu onemocnění z azbestu je očekáván v současnosti a nejbližší budoucnosti [20]. Z důvodu časnějšího zachycení možných onemocnění souvisejících s expozicí azbestu by bylo vhodné v rámci následných preventivních prohlídek opakovaně kontrolovat i  hladinu antioxidantů a sledovat eventuálně její dynamiku a v podezřelých případech použít další možné podrobnější vyšetřovací metody. Vzhledem k vysoké rozlišovací schopnosti HRCT vyšetření je vhodné jej upřednostňovat před klasickým zadopředním rentgenovým snímkem plic. Diskutabilní zůstává otázka preventivního podávání antioxidantů v různých preparátech, jako jsou např. vitamin E, vitamin C, beta-karoten u osob dříve exponovaných azbestu [19]. Primárním a nejvhodnějším zdrojem antioxidantů se jeví jejich přirozený příjem potravou s dostatkem ovoce a zeleniny, jako např. tmavého ovoce, citrusových plodů, brokolice, kiwi, meruněk, mrkve, rajčat, listové zeleniny [1, 2, 8, 11, 13, 15].

Došlo dne 18. 11. 2008.

Přijato do tisku dne 20. 11. 2008.

Kontaktní adresa:

MUDr. Helena Vildová

Klinika pracovního lékařství FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: helena.vildova@fnol.cz

^*Předneseno na IV. kongresu nemocí z povolání s mezinárodní účastí v Luhačovicích ve dnech 24.–25. 10. 2008.