Prognózy dalšího vývoje pracovního lékařství

Povšimněme si, kolik zdánlivě zaručených prognóz nevychází. Mnohdy se nedočkáme ani takových událostí, u nichž považujeme pravděpodobnost jejich uskutečnění za matematickou jistotu. Například v roce 1972 představitelé tzv. Římského klubu tvrdili, že nejpozději do roku 1992 musí být vyčerpány veškeré světové zdroje ropy. Analogické úvahy byly deklarovány, pokud jde o vytěžení světových zásob uhlí či zemního plynu, ale i mědi a dalších surovin. Konstruktéři prohlašovali o parníku Titanic, že je nepotopitelný. Když Němci napadli v roce 1941 Sovětský svaz, měli vypočteno, že nejpozději do 6 týdnů jej zlikvidují. V roce 1960 tvrdili někteří prognostici, že je nesporné, že do deseti let „předhoníme Ameriku“ a že nejpozději během čtvrtstoletí zvítězí socialismus nad kapitalismem v celosvětovém měřítku. V době mého dětství bylo vypočteno, že do roku 2000 budou vyhubeni všichni sloni a žirafy, a stanoveno, že nejpozději v roce 2010 přistane člověk na Marsu. Jak všechny tyto prognózy dopadly, vidíme sami.

Přibližně před 25 lety se po sametové revoluci zásadním způsobem transformovalo naše zdravotnictví. Někteří tehdejší vedoucí představitelé oboru pracovní lékařství tenkrát věřili (respektive přinejmenším tvrdili a vysvětlovali), že tento obor se přirozeným vývojem musí stát v dohledné době jedním z nejvýznamnějších a nejsilnějších lékařských oborů, podobně jako je tomu v zahraničí v rozvinutých zemích. Naše společnost bude podle jejich mínění potřebovat několik tisíc pracovních lékařů, kteří by zvládli potřebu zaměstnavatelů zajistit dostatek zdravých pracovníků pro rozvíjející se průmyslovou a zemědělskou výrobu a navodit na pracovištích optimální ergonomické podmínky. Pracovní lékařství patří údajně mezi lékařské obory, které přinášejí investorovi ekonomický prospěch, tedy finanční prostředky vložené zaměstnavatelem do poskytování zdravotní péče jeho zaměstnancům a zejména do tzv. ergonomického poradenství se zaměstnavateli s velkým výnosem vrátí. Toho si zaměstnavatelé začnou být vědomi a budou usilovat o zaměstnávání poměrně velkého počtu pracovních lékařů, jejichž povolání se stane jedním z nejlukrativnějších v rámci výkonu lékařské činnosti. Pod vedením zkušených pracovních lékařů budou vznikat i centra pracovního lékařství, v nichž bude zaměstnancům poskytována komplexní péče v řadě lékařských oborů. Když byly současně vytvořeny legislativní podmínky pro naplnění takových prognóz (péče o pracující byla oddělena od zdravotní péče poskytované praktickými lékaři, její zajištění se stalo pro zaměstnavatele placenou povinností, pracovní lékařství bylo ustanoveno základním lékařským oborem, byly vyčleněny nemalé finanční prostředky na financování pracovnělékařské činnosti v rámci hygienické služby, legislativně nic nebránilo vzniku uvažovaných mnohofunkčních center pracovního lékařství a další), zdálo se, že se uvedené prognózy v brzké době vyplní. Podle vyjádření některých významných představitelů pracovních lékařů bylo možné očekávat, že v dohledné době budou tisíce pracovních lékařů poskytovat specializovanou zdravotní péči milionům našich zaměstnanců a poradenskou péči jejich zaměstnavatelům a budou řídit celé týmy jinak specializovaných lékařů při zajišťování zdraví a optimálních pracovních výkonů všech našich pracujících.

V současné době pracuje v naší zemi asi 70 lékařů kvalifikovaných v oboru pracovní lékařství. Jejich počet se v průběhu let pozvolna snižuje a některá pracovnělékařská pracoviště zanikla. Již žádné pracovnělékařské pracoviště nemá lůžkové oddělení. Snížil se počet pracovišť uznávajících nemoci z povolání. Od roku 2000 vykonalo kvalifikační atestaci v základním nebo nástavbovém obou pracovní lékařství 45 jedinců (tedy v průměru méně než 3 ročně!), nevzniklo ani jedno centrum pracovního lékařství uvažovaného typu, pracovní lékařství se stalo jedním z řady nástavbových lékařských oborů, mnozí zaměstnavatelé zaměstnávají pracovní lékaře jenom z donucení (a nebýt předpisů, které jim to nařizují, nejspíše by o jimi poskytované služby ani nestáli). Jak je možné, že se výše zmiňované velkolepé prognózy rozvoje lékařského oboru pracovní lékařství v naší zemi nenaplnily, když přece všechny okolnosti svědčily pro závěr, že přinejmenším z podstatné části nastanou?

Na tuto ani na podobné otázky není možné jednoznačně odpovědět. V diskusích o této problematice se ale objevuje řada názorů, z nichž na některé je určitě vhodné upozornit.

Podle některých postojů nebylo správné, že se v rámci procesu rozhodování o existenci nemocí z povolání zcela oddělilo klinické a hygienické posouzení této problematiky. Klinickým pracovníkům to znemožnilo provádět ověřování podmínek vzniku nemocí na jednotlivých pracovištích (i získání finančních prostředků, které jsou za provádění takové činnosti poskytovány). Způsobuje jim to řadu průtahů a komplikací (a pozice pracovních lékařů pracujících v hygienické službě to neposílilo.) Vytvoření předpisů, které nařídily zaměstnavatelům zajišťování rozsáhlých placených pracovnělékařských služeb pro jejich zaměstnance, přišlo v době, kdy obor pracovní lékařství na takovou situaci ještě nebyl připraven. Malý počet pracovních lékařů nemohl zajistit tak rozsáhlé úkoly, takže nezbylo, než aby rozhodující část z nich převzali a plnili všeobecní praktičtí lékaři (a aby i to bylo zakotveno do platné legislativy). Pracovní pozice zamýšlené původně pro pracovní lékaře tedy z rozhodující části obsadili lékaři jiného oboru a tohoto postavení se již nevzdají. Poskytovatelé pracovnělékařských služeb se nezaměřují na ergonomické poradenství, které by přinášelo zaměstnavatelům ekonomický prospěch (a jejich činnost je některými z nich vnímána téměř jako „nutné zlo“, za které je dokonce třeba platit – a podle toho se řídí i přístup zaměstnavatelů k realizaci takových služeb). Kompetence pracovních lékařů určující možnosti jejich pracovního uplatnění v medicíně (vycházející z koncepce tohoto oboru i z momentálně platné legislativy), které jsou jen malou částí kompetencí a možností pracovního uplatnění praktických lékařů, nebyly dobrým stimulem pro mladé lékaře, aby se o práci v tomto oboru zajímali (zvláště když specializační příprava na atestaci ze základního oboru byla o jeden rok delší než specializační příprava v oboru všeobecné praktické lékařství). Proces uznávání nemocí z povolání se řadou legislativních kroků velmi zkomplikoval a do určité míry přestal být odborným lékařským úkonem, ale spíše úřední záležitostí plnou formalismů, odvolání a protestů jednotlivých stran (což mnohé lékaře odrazuje od tendence zapojit se do řešení této věci). Hygienické poměry na řadě pracovišť se významně zlepšily, mnoho vysloveně zdravotně rizikových pracovišť zaniklo, počet zjišťovaných nemocí z povolání se snížil – takže reálná potřeba řešení závažných zdravotních problémů našich pracujících souvisejících s jejich prací je významně menší, než tomu bylo před několika lety, čímž samozřejmě klesá i společenská poptávka po lékařích, kteří se touto problematikou zabývají. Někteří pracovní lékaři prosazují tzv. změkčování kritérií pro uznání nemocí z povolání a rozšiřování seznamu nemocí z povolání o stále další položky (což je, byť ne oficiálně, někdy motivováno snahou o zvýšení stále se snižujícího počtu uznaných nemocí z povolání a má to navodit představu o nesporné potřebnosti a důležitosti jedinců, kteří se nemocemi z povolání zabývají), což je ale zaměstnavateli zpravidla vnímáno velmi negativně a staví je to v mnoha postojích proti pracovním lékařům a jejich zájmům i perspektivám. Opatření, jimiž legislativními kroky rozšiřují placené povinnosti zaměstnavatelů při zajišťování pracovnělékařských služeb pro jejich zaměstnance a jimiž se usnadňuje uznávání stále dalších a dalších patologických zdravotních stavů za nemoci z povolání nebo za ohrožení nemocí z povolání, sice aktuálně přinášejí pracovním lékařům nový substrát pro jejich práci, ale v dlouhodobém pohledu působí spíše proti jejich zájmům i perspektivám. Některé subjekty poskytující zdravotní a posudkovou péči pracujícím jsou zaměstnavateli negativně hodnoceny pro jejich neodůvodněnou vstřícnost (pokud jde o zájmy zaměstnanců – ať už jde o vydání lékařského posudku o zdravotní způsobilosti k práci nebo o uznání nemoci z povolání a stanovení výše odškodnění za profesionální postižení zdraví) a mnozí představitelé zaměstnavatelských organizací pak o prosazení významnější role pracovních lékařů v naší společnosti nestojí a ani ji nepodporují.

Do jaké míry jsou takové názory a úvahy správné, nechť každý čtenář posoudí sám. Účelnější, než polemizovat o příčinách nějakého stavu, je snažit se nalézt cestu k jeho zlepšení. Jsem toho názoru, že cesta k dalšímu rozvoji pracovního lékařství a zvýšení jeho významu ve společnosti i mezi lékařskými obory nevede přes zpřísňování požadavků kladených na zaměstnavatele ani přes zmírňování kritérií pro uznání nemocí z povolání či rozšiřování položek platného seznamu nemocí z povolání. Je třeba navodit situaci, aby zaměstnavatelé činnost pracovních lékařů požadovali nikoliv proto, že jim to nějaký přísný předpis nařizuje a že se bojí komplikací, které by je mohly postihnout v případě, že by v nějakém ohledu nevyhověli zákonným požadavkům, nýbrž proto, že si uvědomí, jak je pro ně taková péče výhodná a jaký prospěch od ní lze očekávat. Těžiště pracovního lékařství by se mělo výhledově přesunout do oblasti ergonomického poradenství, zejména do problematiky, která se týká efektivity práce a podávaných výkonů jednotlivých pracovníků.

Kolik úředníků má být v jedné kanceláři, aby jejich pracovní výkony byly co největší a nejlepší? Do jaké míry se optimalizací osvětlení sníží procento chybných pracovních úkonů a počet tzv. zmetků vznikajících při výrobě? Jak lze vhodným rozmístěním pracovníků na pracovišti dosáhnout jejich co nejmenší nepříznivé expozice škodlivým faktorům a současně co nejvyššího pracovního výkonu? Jak ovlivní výška sedadel a pracovní plochy stolu výkonnost jednotlivých zaměstnanců? Jaká má být velikost a umístění monitoru počítače? Jaké chrániče sluchu mají být nakoupeny, aby to bylo co nejlevnější a současně aby to pokud možno co nejlépe odpovídalo požadavkům na ochranu sluchu na pracovištích s různým spektrem hlukové zátěže? Jaké ochranné nápoje mají být poskytovány zaměstnancům pracujícím v horkých provozech? Jakým způsobem lze nejlépe využít pracovní potenciál všemožně handicapovaných jedinců? Jak navodit tepelnou pohodu na pracovišti a jaké důsledky pro pracovní výkony lze s ohledem na to očekávat? Jaké psychologické faktory mají být uplatňovány za účelem zvýšení pracovní kázně a výkonnosti zaměstnanců? Jak mají být rozloženy a využity případné přestávky při práci, aby se dosáhlo jejich co největší zotavovací funkce? Jaké další ergonomické úpravy pracovišť povedou ke zvýšení pracovních výkonů zaměstnanců? Řešení takových a podobných otázek (důležitých pro zaměstnavatele) by se mělo stát hlavní náplní odborné činnosti pracovních lékařů. Jde vesměs o aktivity, které primárně vyznívají ve prospěch ekonomických zájmů zaměstnavatelů (na čemž jistě není nic odsouzeníhodného, zvláště když zaměstnavatelé by měli činnost pracovních lékařů z rozhodující části financovat), avšak jde o postupy, které jsou v naprosté většině případů velmi prospěšné i pro zaměstnance a pro celou společnost.

Jistě nelze očekávat, že by významná změna postavení pracovních lékařů a jejich oboru mohla přijít, aniž by tito lékaři změnili způsob své práce a zejména nabídku poskytovaných zdravotnických služeb. Je obtížné předpokládat, že by iniciace takové změny přišla odjinud než přímo od pracovních lékařů. Ti by měli nejlépe vědět, jaké jsou zájmy a potřeby zaměstnavatelů a zaměstnanců (pokud jde o zdravotnickou problematiku a zvýšení zdravotní pohody při práci), a sami by podle toho měli umět modifikovat svou činnost a nabídku služeb (stejně jako to dělají všechny ostatní subjekty, které nabízejí své služby různým složkám naší společnosti – a nechtějí být tlumeny nebo existovat jenom v redukované podobě, protože momentálně platná legislativa jejich existenci nařizuje).

Praha 30. 7. 2017

doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA