Vliv výživy na výsledky léčby neplodnosti metodami IVF/ET

The impact of nutrition on the results of IVF/ET infertility treatments

Objectives:
Disorders of nutrition have an important impact on the body metabolism and gonadal function. They can contribute to infertility and to pregnancy complications. The aim of this study was to evaluate the impact of BMI on the results of IVF/ICSI cycles in women treated at the Centre of Assisted Reproduction, Department of Gynaecology and Obstetrics from 2005 to 2007. Name of workplace: The Centre of Assisted Reproduction CAR 01 Brno, Department of Obstetrics and Gynaecology, Masaryk University in Brno, Obilní trh 11, 602 00 Brno. Material and methods: A retrospective study aimed to evaluate the impact of BMI on the results of in vitro fertilisation (IVF)/intracytoplasmic sperm injection (ICSI) cycles of infertile women treated at the CAR between 2005 and 2007. Women were divided into 5 groups according to their BMI: group A (underweight women, i.e. BMI ≤ 18), group B (women with normal nutrition status, i.e. BMI > 19 a ≤ 24), group C (overweight women, i.e. BMI > 25 and ≤ 30), group D (obese women, i.e. BMI > 30 and ≤ 35), group E (women with extreme obesity, i.e. BMI > 35). Ovarian stimulation, cycle monitoring and other assisted reproduction procedures were performed according to the clinic standards. Statistical analysis was performed using the χ² test. Results: 1,067 women participated in the study, the mean age was 31.8 ± 4.4 years. There were 120 women in group A, 726 in group B, 164 in group C, 39 in group D and 18 women in group E. Pregnancy rate for the entire group was 34.7 %. Significantly lower (p = 0.01) pregnancy rates compared to group B (36.4%) were found in groups A (24.1 %), D (22.3 %) and E (18.5 %). No significant differences were found with respect to age, number of oocytes gained and the quality and number of transferred embryos. Conclusion: The study identified significant decrease of pregnancy rate in women with obesity and malnutrition.

Key words:
nutrition – BMI – pregnancy rate – infertility – IVF

Autori: M. Sviteková; K. Čadová; I. Crha ; P. Ventruba; J. Žáková
Pôsobisko autorov: LF MU a FN Brno ; Gynekologicko-porodnická klinika
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2010; 14(2): 85-88
Kategória: Retrospektivní studie

Súhrn

Cíl:
Poruchy výživy významně ovlivňují metabolizmus organismu a funkci gonád. Mohou se podílet na poruchách plodnosti a komplikacích těhotenství. Cílem této studie je posouzení vlivu BMI (Body Mass Index) na výsledky IVF/ICSI cyklů u žen léčených v Centru asistované reprodukce Gynekologicko-porodnické kliniky v letech 2005 až 2007. Název a sídlo pracoviště: Centrum asistované reprodukce CAR 01 Brno, Gynekologicko-porodnická klinika, LF MU a FN Brno, Obilní trh 11, 602 00 Brno. Materiál a metodika: Retrospektivní studie analyzuje výsledky cyklů IVF/ICSI (in vitro fertilisation/intracytoplasmic sperm injection) v závislosti na BMI u neplodných žen léčených na Gynekologicko-porodnické klinice FN Brno v letech 2005–2007. Soubor žen byl rozdělen podle hodnot BMI do pěti skupin: skupina A (ženy s podvýživou BMI ≤ 18), skupina B (ženy s normálním stavem výživy BMI: > 19 a ≤ 24), skupina C (ženy s nadváhou BMI: > 25 a ≤ 30), skupina D (ženy s obezitou BMI: > 30 a ≤ 35) a na skupinu E (morbidně obézní ženy BMI > 35). Ovariální stimulace, monitorování cyklu a další výkony asistované reprodukce byly provedeny podle standardů pracoviště. Statistické hodnocení bylo provedeno χ² testem.

Výsledky:
Do souboru bylo zařazeno celkem 1 067 žen průměrného věku 31,8 ± 4,4 roky. Ve skupině A bylo 120 žen, ve skupině B 726 žen, ve skupině C 164 žen, ve skupině D 39 žen a ve skupině E 18 pacientek. Pregnancy rate (PR) v celém souboru byla 34,7 %, signifikantní snížení (p ≤ 0,01) proti skupině B (36,4 %) bylo prokázáno ve skupině A (24,1 %), skupině D (22,3 %) a skupině E (18,5 %). Signifikantní rozdíly ve věku, počtu získaných oocytů, kvalitě a počtu transferovaných embryí nebyly prokázány. Závěr: Studie prokázala signifikantní snížení pregnancy rate u žen s obezitou a podvýživou.

Klíčová slova:
výživa – BMI – pregnancy rate – neplodnost – IVF

Úvod

Poruchy výživy významně ovlivňují metabolizmus a funkci gonád na různých úrovních. Denní energetický příjem zajištěný třemi základními složkami potravy (proteiny, lipidy a glycidy) by měl být v rovnováze. Strava současné populace je ale navzdory všem doporučním nevyvážená, nadměrná konzumace lipidů a nedostatek polysacharidů vede k pozitivní energetické bilanci a následně k zmnožení tuku v organizmu nad hranici normy – k obezitě [1,3].

Stav výživy je vymezen dle různých kritérii, nejrozšířenější metodou zůstává výpočet Queteletova indexu (BMI, Body Mass Index). Světová zdravotnická organizace (World Health Organization, WHO) jej roku 1997 definovala jako poměr hmotnosti (kg) a výšky (m), BMI = hmotnost/výška² (tab. 1). Použití BMI je celosvětově uznávaným měřítkem pro stanovení diagnózy podvýživy, nadváhy či obezity, zároveň může sloužit i jako ukazatel životní prognózy a rizika většiny komplikací [2]. Hodnota BMI sice může být ovlivněna faktory, jakými jsou kostra a svalová hmota, z praktických důvodů však tato kategorizace hmotnosti zůstává nejčastěji používanou. BMI větší než 30 odpovídá relativní hmotnosti zhruba o 20 % vyšší, než je žádoucí hladina [1,4] (tab. 2).

**Tab. 1. Klasifikace nadváhy dle BMI dle definice WHO z r. 1997.**

**Tab. 2. Klasifikace rizik poruch výživy na základě rozložení tukové tkáně v těle.**

Dle statistických údajů žije ve světě více než jedna miliarda lidí s nadváhou, z toho je jich 300 milionů obézních. V České republice v dospělé populaci je 52 % lidí s poruchou výživy, z čehož 35 % spadá do kategorie nadváhy a 17 % do kategorie obezity. Nástup moderního životního stylu se podepsal také na dětech a trend vzrůstající obezity se objevuje i v nižších věkových skupinách.

Podobně jako v ostatních vyspělých zemích se problém podvýživy způsobený nedostatečným příjmem potravin téměř nevyskytuje. Přesto se u části populace můžeme setkat s podváhou, která je spíše výsledkem poruch příjmu potravy, které jsou obvykle psychického rázu. Mezi tyto poruchy řadíme především mentální anorexii [2].

Mnoho prací v dostupné literatuře potvrzuje, že obezitu a poruchy fertility spojuje více patofyziologických faktorů. Tuková tkáň je důležitým místem produkce a metabolizmu steroidů. Obezita zvyšuje metabolizmus estrogenů na 2-hydroxyestrogeny, ukládání steroidních hormonů do tukové tkáně a modifikuje inzulinosenzitivitu a sekreci SHBG (Sex hormone-binding globulin – B globulin vážící pohlavní hormony), a tím modifikuje hormonální systém ženy. U obézních žen jsou obvykle popisovány i hypotalamo-hypofyzární poruchy. Dochází ke zvýšené produkci androgenů, k acyklické a snížené produkci luteinizačního hormonu (LH) a estradiolu (E2), dále je diagnostikováno snížení folikuly stimulačního hormonu (FSH). Uložení tukové tkáně je rozhodujícím faktorem ve výskytu poruch cyklů. Androidní typ rozložení tuku s nahromaděním tukové tkáně v oblasti hrudníku a břicha ovlivňuje také metabolizmus androgenů a estrogenů. U obézních s tímto typem obezity je častější výskyt anovulačních cyklů, syndromu polycystických ovarií a jiných ovariálních faktorů sterility [2,9].

Poruchy výživy tak vedou k závažným endokrinním poruchám, anovulačním cyklům a k poruchám plodnosti. U žen s nadváhou či obezitou se proto zvyšuje využití metod asistované reprodukce. Cílem této studie je posouzení vlivu BMI na výsledky IVF/ ICSI (in vitro fertilisation/intracytoplasmic sperm injection) cyklů u žen léčených na našem pracovišti.

Materiál a metody

V letech 2005 až 2007 podstoupilo na našem pracovišti IVF/ICSI cyklus s přenosem embryí 1 067 žen průměrného věku 31,8 ± 4,4 let. Ve sledovaném souboru se 64 % pacientek léčilo pro primární a 36 % pro sekundární sterilitu. Příčinou neplodnosti byla v největší části multifaktoriální sterilita (22 %). Andrologický faktor jsme prokázali u 18,1 % párů, v 29,0 % ovariální, v 27,3 % tubární a v 17,8 % jsme nalezli endometriózu.

Řízená ovariální hyperstimulace v krátkém či dlouhém protokolu byla docílená pomocí vysoce čištěných preparátů FSH z moči menopauzálních žen (uFSH) či rekombinantních gonadotropinů (rFSH). V rámci klinického monitorování cyklu jsme standardně prováděli pravidelnou ultrazvukovou folikulometrii a kontrolu hormonálních hladin v séru – folikulostimulační hormon (FSH), luteinizační hormon (LH), estradiol (E2). Transvaginální folikulocentéza pod ultrazvukovou kontrolou byla časovaná za 34–36 hod po aplikaci hCG (human chorionic gonadotropin) v dávce 7 500–10 000 IU a provedena v krátké celkové anestezii. Následovala klasická inseminace oocytů (IVF) u 566 žen (53,1 %), u 501 žen (46,9 %) byla provedena intracytoplasmatická injekce spermie do cytoplazmy oocytu (ICSI). Po prodloužené kultivaci embryí v laboratoři tři až maximálně pět dnů a po realizaci dalších mikromanipulačních metod (Pre-Implantation Genetic Diagnosis PGD ve 2 % případů, assisted hatching AH v 78 %) následoval embryotransfer jednoho nebo dvou nejkvalitnějších embryí do dělohy pacientky v souladu se standardy našeho pracoviště. Kvalitní netransferovaná embrya byla kryokonzervována. Těhotenství bylo diagnostikováno stanovením hladin hCG v krvi nejdříve 12 dnů po transferu embryí. Sledování těhotenství bylo prováděno dle standardu pracoviště [9].

Naše retrospektivní studie analyzuje výsledky IVF cyklů v závislosti na BMI na začátku léčebného cyklu u neplodných žen. Srovnávali jsme pregnancy rate (PR – poměr počtu otěhotnení na cykly s přenosem embryí) neplodných žen s BMI v mezích normy s těmi s nefyziologickým BMI.

Soubor sledovaných žen byl rozdělen podle BMI do pěti skupin (graf 1). Sledované skupiny jsme srovnávali pomocí statistické analýzy rozptylu χ² testem [11].

**Graf 1. Zastoupení žen v jednotlivých skupinách podle BMI.**

Výsledky

Kritéria na základě klasifikace obezity Světovou zdravotnickou organizací (World Health Organization, WHO) z roku 1997 pro zařazení do skupiny A (podvyživené ženy) splňovalo 120 žen, do skupiny B (ženy s fyziologickým BMI) 726 žen, do skupiny C (ženy s nadváhou) 164 žen, do skupiny D (ženy s obezitou 1. stupně) 39 žen a do skupiny E (morbidně obézní ženy) 18 pacientek. Průměrný počet získaných vajíček byl 9,74 ± 4,3.

Pregnancy rate (PR) v celém sledovaném souboru byla 34,7 %, signifikantní snížení (p ≤ 0,01) proti kontrolní skupině (36,4 %) bylo prokázáno ve skupině žen s podvýživou (skupina A, PR = 24,1 %), ve skupině obézních 1. stupně (skupina D, PR = 22,3 %) a ve skupině morbidně obézních žen (skupina E, PR = 18,5 %) (graf 2). Neprokázali jsme signifikatní rozdíl mezi PR ve skupině žen s fyziologickým BMI (skupina B, PR = 36,4 %) a skupinou žen s nadváhou (skupina C, PR = 34,6 %). Signifikantní rozdíly ve věku, počtu a kvalitě získaných oocytů a počtu transferovaných embryí nebyly prokázány (tab. 3).

**Graf 2. Pregnancy rate v jednotlivých skupinách podle BMI.**

**Tab. 3. Výsledky sledovaných faktorů (věk, počet IVF cyklů, kvalita transferovaných embryí, průměrný počet transferovaných embryí).**

Diskuze

Naše studie potvrzuje, že BMI má vliv na výsledky léčby IVF/ICSI. Tento výsledek je v souladu s většinou prací zabývajících se touto problematikou [1,2,7,10].

U žen s fyziologickým BMI s anovulačními cykly je riziko sterility vyšší ve srovnání se ženami s pravidelnou ovulací. U žen s nadváhou (BMI 25–27) je relativní riziko neplodnosti 1,2násobně vyšší v porovnání s populací žen s normálním BMI. U žen s BMI přesahujícím 27 kg/m2 se zvyšuje riziko anovulačních cyklů a z nich plynoucí sterility na trojnásobek. U žen s BMI ≤ 18,5 se toto zvyšuje až na 2,7 [3–4].

Bongain et al poukazují na to, že se u většiny anovulujících obézních žen při váhovém úbytku nastolí normální cykly. Ztráta tělesné hmotnosti přibližně o 5 % přináší signifikantní zlepšení hladiny inzulinu, IGF (insulinlike growth factor), SHBG, také androgenů a LH. Tyto faktory mají rozhodující roli ve správné funkci hypotalamo-hypofyzární osy. Ve studii australských autorů se u více než 90 % obézních žen podařilo dosáhnout zpravidelnění cyklů a zvýšení PR u IVF cyklů po nasazení diety a zavedení pravidelné fyzické aktivity. Některé studie zkoumající efekt inzulinosenzibilizačních látek (metformin, biquanidy) na plodnost prokázaly jejich přínos [1,7,10].

Fedorcsak et al ve své práci poukazují na souvislost mezi nižší odpovědí na stimulaci i přes vyšší podanou dávku FSH (low responders) a vyšším BMI u těchto žen. Dále upozorňuje na fakt, že u žen léčených pro sterilitu s nižším BMI byl výskyt ovariálního hyperstimulačního syndromu 1,5krát častější než u žen s normálním BMI a téměř dvakrát častější než u žen s BMI ≥ 30. Dále shledávají výrazně nižší úspěšnost IVF/ICSI cyklů u těchto žen (s BMI ≥ 30) a u žen s BMI < 18,5. V kvalitě a počtu získaných aspirací folikulů pod ultrazvukovou kontrolou nebyly signifikantní rozdíly ve sledovaných skupinách pozorovány [2].

Tým korejských vědců nedávno publikoval výsledky studie, při které byl anorektickým ženám s vážnými poruchami plodnosti podáván hormon leptin. Tento hormon je vyráběn v tukové tkáni. Pravidelné dávky leptinu u nich vedly k obnovení pohlavního cyklu, k růstu folikulů na vaječníku, k ovulaci zralých vajíček a ke zvýšení PR IVF cyklů. Leptin prochází na rozdíl od mnoha dalších látek z mozkových cév do mozkové tkáně a působí na centrální řídící centra umístěná především v hypotalamu [4].

Abnormální BMI může vést k závažným endokrinním poruchám. Dochází k nefyziologické produkci an-drogenů, k acyklické produkci LH, FSH a estradiolu. Hormonální odchylky vedou k nepravidelným anovulačním cyklům, snížené kvalitě oocytů a endometria. Pravděpodobně právě tyto můžou vysvětlit sníženou úspěšnost IVF/ICSI u žen s podvýživou a obezitou [1,8,9].

Korekce hmotnosti ženy ve spolupráci s poradnou zdravé výživy je proto nezbytnou součástí léčby neplodnosti, zvyšuje pravděpodobnost dosažení těhotenství a porodu zdravého dítěte.

Závěr

Patologické hodnoty BMI mají významný vliv na výsledky léčby metodou IVF/ICSI. U žen s podvýživou, žen s morbidní obezitou a obezitou je PR signifikantně nižší než u kontrolní skupiny žen s normální hmotností.

Práce byla podpořena grantem IGA Ministerstva zdravotnictví ČR NS 9661-4.

MUDr. Miroslava Sviteková
MUDr. Kateřina Čadová
doc. MUDr. Igor Crha, CSc.
prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc.
RNDr. Jana Žáková, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika
LF MU a FN Brno
msvitekova@fnbrno.cz

Zdroje

1. Bongain A, Isnard V, Gillet JY. Excés pondéral en gynécologie et obstétrique. CNGOF 2005: 45–118.

2. Fedorcsak P, Dale PO, Storeng R et al. Impact of overweight and underweight on assisted reproduction treatment. Hum Reprod 2004; 19(11): 2523–2528.3. Krajčovičová R, Hudeček R. Nadváha a reprodukční funkce ženy. Prakt Gyn 2008; 12(2): 109–116.

4. Ku SY, Kim SD, Jee BC et al. Clinical efficacy of body mass index as predictor of in vitro fertilisation and embryo transfer outcomes. J Korean Med Sci 2006; 21(2): 300–303.

5. Rob L, Martan A, Citterbart K et al. Gynekologie. Galén 2008: 149–179.

6. Řežábek K. Asistovaná reprodukce. Praha: Maxdorf 2008: 120.

7. The ESHRE Capri Workshop Group. Nutrition and reproduction in women. Hum Reprod Update 2006; 12(3): 193–207.

8. Vašičková Z. Obezita v gynekologii a porodnictví. Prakt Gyn 2003; 3(7): 16–20.

9. Ventruba P, Žáková J, Crha I et al. Intracytoplasmatická injekce spermie do oocytu a asistovaný hatching – mikromanipulační techniky zvyšující úspěšnost programu fertilizace in vitro. Prakt Gyn 1997; 1: 14–25.

10. Wang JX, Davies M, Norman RJ. Body mass and probability of pregnancy during assisted reproduction treatment: retrospective study. BMJ 2000; 321(7272): 1320–1321.

11. Zvára K. Biostatistika. Praha: Karolinum 2006: 213.