Anafylaxe v těhotenství

Súhrn

Anafylaxe je v těhotenství naštěstí sice relativně vzácný, ale zato pro vysoké riziko poškození plodu velmi závažný kritický stav. Tento přehledový článek proto shrnuje problematiku anafylaxe z hlediska patofyziologie, klinického průběhu, diagnostiky a léčby.

Klíčová slova:
anafylaktická reakce – anafylaktoidní reakce – anafylaktoidní těhotenský syndrom – anafylaktický šok – těhotenství

Úvod

V těhotenství je anafylaxe relativně vzácný, ale o to významnější kritický stav, který může vést až k závažnému postižení plodu. Ve většině publikovaných případů těžké anafylaxe v těhotenství bylo těžké postižení právě spíše na straně plodu než matky [1]. Alterace imunitního systému v průběhu těhotenství (vliv progesteronu) může obecně predisponovat těhotné ženy k anafylaxi. Předpokládá se, že tato predispozice je způsobena změnami cytokinových signálů, potlačením odezvy T-lymfocytů nebo alterací buněčně zprostředkované imunity. Utlumena je například produkce cytokinů z T_h1-lymfocytů. Tyto cyto­kiny hrají například svou roli v rejekci alogenních štěpů [2–4]. Tyto změny jsou patrně fyziologické a jsou nutné k udržení těhotenství. Ať už je pato­fyziologie anafylaxe u těhotných žen jakákoli, podstatné je vždy extrémní riziko postižení plodu, především poškození CNS při oběhovém selhání matky. Protože uteroplacentární perfuze je (při nepřítomnosti autoregulace v děloze) plně závislá na perfuzním tlaku matky, vede hypotenze matky ke kompromitaci perfuze a oxygenace plodu. Hloubka a doba hypotenze pak pravděpodobně určují rozsah postižení, zatímco zralost plodu má vliv na lokalizaci poškození v CNS [5,6].

Pod pojem anafylaxe jsou obvykle zahrnovány dva klinicky podobné, ale patofyziologicky odlišné stavy:

• anafylaktická reakce, modulovaná imunoglobuliny E (IgE)
• neimunologická, tzv. anafylaktoidní reakce bez účasti IgE

Anafylaktická reakce je těžká, život ohrožující, generalizovaná nebo systémová hypersenzitivní reakce imunitního systému [7], jejímž podkladem je uvolnění mediátorů zánětu z mastocytů nebo bazofilů při interakci antigenu (alergenu) s membránově vázanými antigen-specifickými IgE.

Při anafylaktoidní reakci dochází k uvolnění histaminu a dalších mediátorů přímou degranulací mastocytů bez účasti IgE, tj. bez tvorby imunokomplexů.

Z klinického hlediska není toto rozlišení v podstatě významné, protože příznaky, závažnost i léčba jsou u obou typů reakce stejné [8]. Vyplavení histaminu a ostatních mediátorů zánětu (leukotrienů, prostaglandinů, tryptázy) vyvolá systémovou reakci různé intenzity, které vedle kožních projevů dominuje bronchokonstrikce, vazodilatace, porucha kapilární permeability a edémy.

Specifickou variantou anafylaktoidní reakce je embolizace plodovou vodou, pro kterou je i v současnosti doporučován termín anafylaktoidní těhotenský syndrom [9]. Klinické rozlišení od běžné anafylaxe není často možné, neexistují specifické laboratorní testy, tudíž diagnózu lze s jistotou stanovit pouze post mortem při průkazu fetálních skvamózních buněk a jiných složek fetální debris v plicním řečišti. Klinicky asi nejpodstatnějším rozdílem je výrazně častější výskyt masivního krvácení a diseminované intravaskulární koagulace, a naopak jen výjimečně přítomnost dýchacích obtíží (bronchospazmu) u anafylaktoidního těhotenského syndromu na rozdíl od klasické anafylaxe [10,11]. Koagulační porucha může dokonce být jediným klinickým projevem anafylaktoidního těhotenského syndromu. V tom případě je terapie soustředěna především na podání plazmy, fibrinogenu a hrazení krevních ztrát, zatímco všechna ostatní terapie je pouze podpůrná.

Etiologie

Anafylaxi může vyvolat v podstatě cokoli. Vedle potravin (především ořechů) a bodavého hmyzu jsou nejčastějšími příčinami především svalová relaxancia, antibiotika (obzvláště beta-laktamy a cefalosporiny), nesteroidní antiflogistika, aspirin, latex a kontrastní látky [12–14]. V 6leté norské studii byla svalová relaxancia odpovědná za 93 % všech anafylaktických reakcí (modulovaných IgE) v souvislosti s anestezií; nejčastější příčinou byl sukcinylcholin, dále pak rokuronium a vekuronium [15]. Díky svému rozšíření i historicky dlouhému používání má pak penicilin na svědomí nejvíce úmrtí v souvislosti s anafylaxí [16]. V běžné populaci se incidence anafylaxe v průběhu anestezie pohybuje v rozmezí 1 : 10 000–1 : 20 000, s mortalitou pod 6 %. Častěji, až v 70 %, jsou postiženy ženy [17–20].

Klinické příznaky

Příznaky anafylaxe jsou díky systémovému vyplavení histaminu poměrně různorodé a různě intenzivní. Objevit se mohou v řádu minut až hodin. Nejčastějšími postiženými oblastmi jsou kůže, dýchací sytém, GIT, oběh a CNS [21], tab.

Nejtěžší formy anafylaxe dospějí do fáze selhávání oběhu, stav je pak označován jako anafylaktický šok. Oběhové selhání je způsobeno jak vazodilatací a kapilárním leakem se ztrátou cirkulujícího objemu, tak přímým kardiodepresivním vlivem na myokard. Pokud nedojde k úpravě stavu, je obvykle předzvěstí zástavy oběhu rozvoj hypoxické bradykardie. Stav je nezřídka provázen i těžkou bronchokonstrikcí až s nemožností dýchání (klinicky to odpovídá těžkému astmatickému záchvatu).

Anafylaxe většinou proběhne jako jednorázová reakce na noxu, i při jejím odstranění ale může dojít k recidivě anafylaxe. Tento stav je označován jako bifázická anafylaxe, recidiva příznaků se objevuje během 72 h bez další expozice alergenu. Vyskytuje se u 1–20 % případů anafylaxe, terapeutický přístup k recidivě je stejný jako u primární anafylaxe [21,22].

Diagnostika

Diagnóza anafylaxe je většinou vyslovena při neočekávaném a náhlém (v minutách) vzniku a rychlém rozvoji problémů s dýcháním a/nebo krevním oběhem. Stav je obvykle provázen změnami na kůži a sliznicích, přičemž u lehkých forem anafylaxe to mohou být jediné viditelné klinické známky (např. generalizovaná kopřivka či angioedém). V tradičním pojetí je ale výskyt život ohrožujícího stavu s kardiovaskulárním kolapsem většinou určující pro hodnocení reakce jako anafylaxe.

Vlastní diagnóza anafylaxe je postavena na klinických kritériích [23]. K pozitivitě stačí splnění kteréhokoli z nich:

• začátek příznaků během minut až hodin od expozice alergenu, rozvoj postižení kůže nebo sliznic + alespoň jeden z následujících symptomů:
  
  • kopřivka
  • svědění kůže
  • otok dýchacích cest
  • současně vznik buď dušnosti, nebo hypotenze
• alespoň dva z následujících příznaků vzniklých minuty až hodiny po expozici alergenu:
  • postižení kůže nebo sliznic
  • dýchací obtíže
  • hypotenze
  • příznaky z oblasti GIT
• hypotenze vzniklá během minut až hodin po expozici známému alergenu
• laboratorně může být anafylaxe potvrzena stanovením tryptázy v séru [24]

Terapie

Léčba se odvíjí od závažnosti stavu, vždy je nutno ale počítat s možným, i kritickým zhoršením včetně nutnosti kardiopulmonální resuscitace (KPR). Už v případě nejistoty je proto vhodné včas zavolat pomoc. Terapeutický přístup se dá rozdělit do 2 fází:

• iniciální
• sekundární

Pro riziko bifázického průběhu je po léčebném zvládnutí anafylaxe doporučováno intenzivní sledování dalších 6–24 h [22, 25, 26].

Iniciální léčba

Odstranění/zastavení přívodu alergenu – přerušení podávání všech rizikových léků, případně pokus o odstranění alergenu, např. žihadla (rychlost odstranění je velmi důležitá). Zahájení léčby by ale nemělo být snahou o odstranění alergenu zpožděno.

Poloha pacientky – všechny pacientky by měly být neprodleně uloženy do pohodlné polohy na levém poloboku/boku pro prevenci aortokavální komprese. Poloha vleže na zádech, s elevací dolních končetin či bez ní, je vhodná u hypotenze. V případě dechových obtíží může být pro pacientku naopak výhodnější poloha vsedě.

Zajištění oxygenace – nejlépe maska s rezervoárem a 100% kyslíkem 10–15 l/min.

Volumoterapie – agresivní tekutinová nálož 2–4 l krystaloidů/koloidů (25–50 ml/kg).

CAVE! Koloidy samy o sobě mohou být vyvolávající příčinou!

Adrenalin – bolusově 5–20 μg i.v. (1 ampule Adrenalinu Léčiva obsahuje 1 000 mg adrenalinu! – při zředění 1 : 100 je dávka 10 μg = 1 ml směsi), titrovat dle potřeby, tj. dle hypotenze (při intramuskulárním podání je doporučená bolusová dávka 0,2–0,5 mg). Při kardiovaskulárním selhání bolusy 0,5–1 mg i.v.

(Emergentní císařský řez) – pokud není dostatečně rychlá a adekvátní odpověď na iniciální léčbu, je indikováno neodkladné vybavení viabilního plodu. Na druhou stranu, pokud ale rychlá resuscitace oběhu matky vede i k rychlé normalizaci oběhu plodu, není samotná proběhlá anafylaxe nutnou indikací k císařskému řezu [1].

Sekundární léčba

• Léčba hypotenze – agresivní objemová resuscitace, podávání vazopresorů (inotropik), podpůrně antihistaminik a kortikosteroidů.

Vazopresory Volba optimálního vazopresoru pro léčbu anafylaxe v těhotenství není jednoznačná. V úvahu přichází obecně u anafylaxe používaný adrenalin, ale i v těhotenství preferovaný efedrin.

Adrenalin má velmi silný účinek na alfa- i beta-adrenergních receptorech. Krevní tlak ovlivňuje pozitivně inotropním i chronotropním účinkem na myokard (beta₁-receptory) a systémovou vazokonstrikcí stimulací (alfa-receptory). Přestože adrenalin je obecně u anafylaxe lékem první volby, je jeho užití u těhotných dle některých expertů kontroverzní, a to kvůli jeho silnému vazokonstrikčnímu účinku, včetně silné vazokonstrikce děložních cév. Po jeho podání dojde ke zlepšení oběhu matky, ale současně ke zhoršení hypoperfuze placenty [1]. Přesto v případě anafylaxe převažuje názor na indikovanost jeho užití i u těhotných žen [25,27]. Výhodou adrenalinu proti efedrinu jsou i jeho účinky zprostředkované aktivací beta₂-receptorů (bronchodilatace), inhibice aktivace mastocytů a uvolňování histaminu [28,29]. Je ale vždy nutná určitá opatrnost v dávkování tak, aby nedošlo ke zbytečnému zhoršení uteroplacentární perfuze: i.v. aplikace – bolusy 5–20 μg; i.m./s.c. aplikace 0,2–0,3 mg (pro intramuskulární aplikaci je nejvhodnější místo anterolaterální část střední třetiny stehna [14]). Možná je i kontinuální infuze 1–4 μg/min [14,30]. Vzhledem k možné velmi silné odezvě, především při chybné dávce či indikaci, je i.v. aplikace doporučována pouze pro podání anesteziologem, intenzivistou nebo lékařem záchranné služby [14].

Efedrin má rovněž pozitivně chronotropní, inotropní a vazokonstriktivní účinek, ale slabší než adrenalin. Výhodou slabšího vazokonstrikčního účinku je méně výrazný efekt na děložní cévy, a tím zachování uteroplacentární perfuze. V případě těžké hypotenze ale může být vazopresorický efekt efedrinu na oběh matky nedostatečný. Efedrin se aplikuje převážně i.v. cestou v bolusech 5–20 mg.

Fenylefrin je jako selektivní alfa₁-agonista variantou efedrinu. Zdá se, že má i lepší účinek než efedrin, jeho užití je spojeno s nižší fetální acidózou [31,32]. S podáním fenylefrinu u anafylaxe v porodnictví nejsou dostupné žádné zkušenosti.

Inotropika nejsou většinou nutná, ke kardiálnímu selhání dochází u těhotných naprosto výjimečně. Pokud však přetrvávají známky oběhového selhání, je možné rozšířit vazopresorickou léčbu o inotropické katecholaminy, především dobutamin (dopamin není pro svůj výrazně potlačující efekt neurohumorální osy vhodný). Inhibitory fosfodiesterázy (milrinon) jsou indikovány především v případě pravostranné kardiální insuficience při těžké plicní vazokonstrikci (např. u anafylaktoid­ního těhotenského syndromu), jinak je jejich podání u anafylaxe diskutabilní. Inhibitory fosfodiesterázy jsou tzv. inodilatátory, proto jejich podání při systémové hypotenzi není výhodné.

Antihistaminika představují pouze podpůrnou léčbu, která je založena spíše na teoretických důvodech než na evidenci [14,33]. Bisulepin (Dithiaden) i.v., klemastin (Tavegyl) i.v. a další. Ani k rutinnímu podávání H₂-blokátorů není k dispozici racionální odůvodnění.

Kortikoidy neovlivní probíhající anafylaxi, ale mohou snížit riziko bifázické anafylaxe nebo bránit protrahovanému průběhu. Optimální dávka i vlastní efekt jsou nejisté [14,22].

• Zajištění dýchacích cest a dýchání – oxygenoterapie a podpora dýchání; bronchodilatátory při bronchospazmech; při výrazné respirační insuficienci intubace a umělá plicní ventilace (UPV).

Oxygenoterapie: kyslíková maska, nejlépe s rezervoárem a vysokým příkonem 100% O₂ (> 10 l/min) k zabránění kolapsu rezervoáru při nádechu.

Bronchodilatátory: nejjednodušší je rychlá aplikace beta₂-mimetik inhalerem – salbutamol (Ventolin), fenoterol (Berotec; + ipratropium/Berodual). Těžký bronchospazmus s hypoventilací může být překážkou inhalační aplikace, pak je možné i.v. podání salbutamolu. Další, méně účinnou variantou, je aminofylin i.v.

Intubace, UPV: anafylaxe může způsobit otok a obstrukci dýchacích cest, což dramaticky komplikuje možnost ventilace a zajištění dýchacích cest. Je nutno být vždy připraven na obtížnou intubaci včetně invazivních technik, tj. koniopunkce/koniotomie.

Doručeno do redakce: 20. 8. 2011

Přijato po recenzi: 15. 12. 2011

MUDr. Jan Bláha, Ph.D.

e-mail: Jan.Blaha@vfn.cz

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN v Praze

www.vfn.cz