Rehabilitace po gynekologických břišních operacích

Súhrn

Fyzioterapie je nedílnou součástí všech chirurgických oborů. Fyzioterapeut, specialista zaměřený na pohybový aparát a pohybové funkce, je přirozeně členem interdisciplinárního týmu, který se společně s ostatními odborníky stará o pacienty po operacích. Obecně se fyzioterapie v pooperační péči zaměřuje především na prevenci pooperačních komplikací. Využívá techniky dechové rehabilitace a tromboembolické prevence. Nezbytně nutná jsou i každodenní kondiční cvičení končetin a trupu přispívající k udržení dosavadní kondice pacientek po operaci. Všechny rehabilitační kroky jsou zaměřeny k časnému dosažení fyzického stavu před operací, tedy k časné vertikalizaci a chůzi, které mají pacientkám umožnit větší soběstačnost a sebeobsluhu, tedy aktivity denního života (activities of daily living – ADL) a samozřejmě také posílit jejich sebedůvěru. Cílem rehabilitační péče je co nejkratší doba hospitalizace po operačním výkonu a návrat pacientky do domácího prostředí a do normálního života. Indikace k rehabilitaci a její rozsah je v rukou ošetřujících lékařů – gynekologů, kteří by v tom měli úzce spolupracovat s fyzioterapeuty.

Klíčová slova:
časná vertikalizace – dechová rehabilitace – chůze – kondiční cvičení – obezita – pooperační fyzioterapie

Úvod

Fyzioterapie má nezastupitelné místo ve všech chirurgických oborech. Gynekologie tedy není výjimkou. U pooperačních stavů se obvykle klade v prvních dnech jednoznačně důraz na prevenci pooperačních komplikací. Využívají se techniky dechové rehabilitace a provádí se tromboembolická prevence. Nezbytnou součástí pooperačního stavu, a tedy hlavním úkolem fyzioterapeuta, je udržení dosavadní, respektive předoperační fyzické kondice pacientky, její časná vertikalizace a chůze, což výrazně přispívá i k její psychické kondici.

Principy pooperační fyzioterapie

Při prevenci pooperačních komplikací je nutné s fyzioterapií začít co nejdříve, tzn. nejlépe již první dny po operaci, tzn. již na jednotkách intenzivní péče (JIP). Pokud má pacientka v anamnéze přidružená kardiovaskulární onemocnění, je při cvičení nutné opakovaně kontrolovat hodnoty krevního tlaku (TK), tepové frekvence (TF) a dechové frekvence. Velikost zátěže se musí odvíjet od závažnosti onemocnění srdce (orientace podle skupin kardiaků a jejich symptomů – NYHA I–IV) [1].

Dechová rehabilitace

Dechová rehabilitace je především preventivním opatřením vzniku pneumonií. Dále umožňuje snižovat množství sputa v dýchacích cestách, usnadňuje evakuaci hlenu a zaměřuje se na správnou (dostatečnou) ventilaci plic. Dýchání je při zahlenění plic často nedostatečné, povrchové. Jedná se o tzv. horní typ dýchání. Aktivují se pomocné dechové svaly, např. svaly šíjové (mm. scaleni, m. sternocleidomastoideus, m. trapezius), nikoliv hlavní dechový sval, kterým je bránice.

Mezi hlavní složky dechové rehabilitace patří:

• hrudní dýchání – zaměřené na prodýchání všech plicních laloků, zvýšení plicní ventilace
• prohloubené břišní dýchání – podpora střevní peristaltiky, podpora odtoku lymfy a krve ze žilního systému dolních končetin
• dýchání proti odporu – pomáhá zlepšit expektoraci a posiluje břišní lis, např. odpor proti ústní brzdě, využití pomůcek ztěžující výdech (např. flutter)
• lokalizované dýchání – pokud je nutné při konkrétních plicních afekcích, provádí se s využitím odporu rukou terapeuta na začátku nádechu, na konci výdechu s vibrací [4]

Tromboembolická prevence

Tromboembolická prevence je zaměřená na prevenci vzniku tromboembolické nemoci. Zvýšené riziko krevní srážlivosti po operacích je nutné ovlivňovat mnoha prostředky. Mezi nejdůležitější patří antikoagulační terapie (medikace), která je v rukou ošetřujícího lékaře. Fyzioterapeutickými prostředky jsou cvičení zaměřená na akra dolních končetin (pohyby v hlezenních kloubech – plantární a dorzální flexe). Provádějí se obvykle každou hodinu, 1–2 minuty, až do té doby, než začne pacientka více chodit. Ke zlepšení žilního návratu jsou vhodná i kondiční cvičení dolních končetin, elevace dolních končetin na lůžku, elastické punčochy nebo bandáže. Nejlepší a nejúčinnější prevencí je jednoznačně chůze [1].

Kondiční cvičení

Kondiční cvičení horních končetin v koordinaci s dechem (prohloubený nádech a výdech) podporuje především hrudní dýchání a zvýšenou plicní ventilaci. Provádí se od 1. dne po operaci na JIP. Při cvičení dolních končetin dochází k aktivaci svalů na dolních končetinách (příprava pro chůzi), přispívají ke zlepšení prokrvení v malé pánvi a k lepšímu hojení operační rány. První den po operaci jsou doporučeny jen izometrické cviky stehenních svalů. Hýžďové svaly se aktivují, pouze když pacientka nemá zavedenou urologickou cévku (močový katétr). Od druhého dne už se cvičí dolní končetiny aktivně koncentrickou svalovou kontrakcí vybraných svalových skupin. Cvičení je optimální provádět 2krát denně, přibližně 10–15 min. Tato byť zdánlivě jednoduchá cvičení končetin pomáhají udržovat kondici a soběstačnost pacientky, která si relativně časně může dojít sama nebo s doprovodem na toaletu či do sprchy. Časná soběstačnost pacientky jistě vede i k následnému odlehčení ošetřujícího personálu, který manipuluje s pacientkou na lůžku [1,3].

Vertikalizace a chůze

Pokud je pacientka bez komplikací, jsou vertikalizace (sed, stoj) a chůze obvykle možné již od prvního dne po operaci. Vzhledem k operačnímu přístupu břišní cestou je jen jediný možný způsob, posazování přes bok. Pacientka nejprve pokrčí dolní končetiny v kolenou, otočí se na bok, s oporou o horní končetiny se zvedá do sedu. Stejným způsobem by se měla i pokládat na lůžko, přes bok. Po břišních operacích není vhodné používat k posazování „hrazdičky“ na lůžku. Ty jsou vhodné jen k nejnutnější mobilitě v rámci lůžka. Posazování přes bok je doporučeno po dobu 6 týdnů (pacientka jej dodržuje i v domácím prostředí). To je doba nutná ke srůstu břišních svalů. Fyzioterapeut dle reaktivity TK, TF a dechu při otáčení, posazování, sedu a event. při prvním stoji pacientky získává důležité informace o funkci autonomního nervového systému a možné velikosti motorické zátěže. Získané informace a postřehy fyzioterapeut sděluje lékaři a konzultuje s ním možnou indikaci k vertikalizaci a lokomoci [1,3].

Fyzioterapie u obézních pacientek

Obezita pacientek může být komplikací v časné pooperační fyzioterapii po břišních operacích. Pacientky mívají dechové potíže pro nedostatečné a povrchové dýchání a zvýšené riziko tromboembolické nemoci způsobené zhoršením žilního návratu z dolních končetin. Dále se objevují častěji potíže se stázou lymfy (lymfedémem), zpomalením peristaltiky střevní a potíže s vertikalizací. To může mít za následek pomalejší průběh pooperační fyzioterapie.

Potíže při vertikalizaci jsou nejčastěji spojeny s degenerativními změnami a algiemi nosných kloubů a páteře. Trpí-li obézní pacientka současně i onemocněním diabetes mellitus, bývá i zhoršené hojení operační rány. Přítomnost inkontinence moči nebo nově vzniklá inkontinence moči po operaci bývá i dle typu operace ve spojitosti s poklesem orgánů uložených v pánvi. Obvykle tento problém souvisí i s nedostatečnou stabilizační funkcí břišních svalů po operaci a s oslabením svalů pánevního dna. Může se jednat o přechodný stav tzv. neparetických funkčních svalových dysbalancí dle Jandy.

U obézních pacientek využíváme na lůžku terapeutický prvek „bridging“ (most), kinezioterapeutické prvky z řady cviků dle Mojžíšové cviky dle Kabelíkové k nastartování funkce přímých a šikmých břišních svalů. Podle typu operací můžeme ke zpevnění svalového korzetu využít reflexního účinku tejpování (m. transversus abdominis apod). Vsedě lze výhodně použít stabilizační prvky pro trup dle proprioneurofacilitace (PNF metoda), osvědčuje se např. i využití centrace horní končetiny v ramenním kloubu a nácvik sedu přes oporu jedné horní končetiny, při němž druhou rukou pacientka může zpevnit oblast stěny břišní či chránit si jizvu nad symfýzou. To samozřejmě záleží na typu operačního přístupu a řešení [4].

Posthospitalizační fyzioterapie

Po propuštění z nemocnice pacientka dodržuje cvičební program z nemocnice a dbá režimových opatření. Cvičební program se prodlužuje až na 20–25 minut 2krát denně. Režimová opatření se týkají jak péče o jizvu, tak činností a aktivit, které pacientka může provádět.

Péče o jizvu je zahájena samotnou pacientkou po vyjmutí stehů. Jizva by měla být zhojena per primam a bez zjevných známek zánětu. Po osprchování je vhodné provádět tlakovou masáž jizvy. Provádí se jedním prstem (2 nebo i 3 prsty), tlakem, který způsobí zbělání nehtového lůžka. Tlak se drží přibližně 30 s, poté se posune prst kousek vedle a tímto způsobem se tlaková masáž provádí v celé délce jizvy. Jizva se nemasíruje krouživým pohybem, protože by docházelo k nežádoucímu rozšiřování jizvy do šířky. Techniku tlakové masáže by měla pacientka provádět alespoň 2krát denně po dobu 6–8 týdnů. Po tlakové masáži je vhodné jizvu zlehka promazat v celé její délce např. Hemagelem nebo mastí z měsíčku lékařského [5,6].

Do 6 týdnů od operace pacientka nesmí zvedat břemena těžší než 2 kg. Vhodná je svižná chůze po dobu 30 až 60 minut denně. Přípustné jsou pouze lehké domácí práce. Některé činnosti nejsou vhodné, jako např. luxování, vytírání, žehlení atp. Všechny činnosti ve zvýšené míře aktivují břišní svaly. Jestliže svaly nejsou srostlé, tak se přetěžují svaly zádové a vzniká svalová nerovnováha, tzv. dolní zkřížený syndrom dle Jandy. Posilování břišních svalů je možné až 6 týdnů po operaci. Nejprve se aktivují šikmé břišní svaly, s odstupem 2–3 týdnů přímé břišní svaly. Před posilováním břicha je vhodná aktivace pánevního dna a m. transversus abdominis po dobu 3–4 týdnů. Břišní svalstvo a pánevní dno je součástí hlubokého stabilizačního systému (HSS) páteře, proto návrat těchto svalů do funkce je nezbytně nutný. Nedostatečná funkce HSS po břišních operacích může být jednou z mnoha možných příčin výhřezu meziobratlových plotének v oblasti bederní páteře. K aktivaci hlubokého stabilizačního systému lze využít např. metodu DNS (dynamická neuromuskulární stabilizace) dle prof. Koláře.

Od 6 týdnů do 3 měsíců po operaci by pacientka neměla zvedat břemena těžší než 5 kg. Z jiných pohybových aktivit se doporučuje např. tzv. nordic walking, plavání, cvičení dle metody SM Systém dle dr. Smíška. Po 3 měsících už je doporučená normální tělesná aktivita včetně rekreačního sportu, nošení břemen do 15 kg [1,4].

Možnou komplikací může být i vznik sekundárního lymfedému na dolních končetinách. To se obvykle děje u 40 % pacientek po odstranění uzlin u nádorových onemocnění. Pacientka by měla být informována o možných rizikových faktorech, které mohou vznik lymfedému podporovat. Vzhledem k tomu, že léčba lymfedému je v pokročilém stadiu nesnadná, je třeba zaměřit se na včasný záchyt v jeho časném stadiu. Lymfedém může vzniknout již v průběhu onkologické léčby nebo záhy po jejím ukončení. Častěji se objevuje s delší latencí, někdy i několika let. Je nutné vždy věnovat pozornost subjektivním symptomům pacientek (zvýšené napětí kůže, tlak v končetině, větší únavnost), které nás upozorní na stázu lymfy, i když se v danou chvíli otok ještě nemanifestuje. Nejúčinnější léčbou sekundárního lymfedému je komplexní dekongestivní terapie (KDT) doplněná dlouhodobým podáváním léků pro systémovou enzymoterapii (nejčastější lék Wobenzym). KDT zahrnuje manuální a přístrojovou lymfodrenáž, kompresivní léčbu (kompresivní bandáže a návleky), péči o pokožku, pohybová a dechová cvičení. Je nutné zdůraznit, že kontraindikací lymfodrenáží je zánět, podezření na progresi a prokázaná progrese základního onkologického onemocnění. Pacientka by měla samozřejmě dodržovat všechna režimová opatření prevence vzniku sekundárního lymfedému. Tato problematika je podrobněji zpracována v citovaných publikacích [6,7,8,9].

Vybrané fyzioterapeutické metodiky

Úkolem fyzioterapeuta není pouze vyšetření mechanické pohybové poruchy, ale především poruchy pohybové funkce celé pohybové soustavy. Příčinou může být nejen porucha struktury, ale i porucha řízení pohybu z CNS a v neposlední řadě i porucha funkce vnitřních orgánů a svalů na podkladě funkce vzájemné psychofyziologické korelace [10].

Je proto nutné v ambulancích lékařů a fyzioterapeutů zohledňovat tzv. viscero-vertebrální vztahy. Po břišních gynekologických operacích mohou vznikat sekundární reflexní změny v pohybovém aparátu, které mohou souviset např. s aktivní jizvou, s odstraněnou dělohou atp.

Jak už bylo napsáno výše, břišní svalstvo je součástí tzv. hlubokého stabilizačního systému. V praxi se setkáváme u pacientek po břišních operacích s nedostatečnou funkcí břišního svalstva. Tato nedostatečnost může později vést např. až k výhřezu meziobratlových plotének v bederní páteři. Není ale jedinou příčinou, která k výhřezům plotének vede. Fyzioterapeut by měl být schopen poruchu vyšetřit a zvolit adekvátní postup terapie pro konkrétní pacientku. Při výběru metody je vždy nutné brát v potaz osobnost a intelekt pacientky.

V praxi využíváme mnoho různých metod, které vedou k odstranění funkční poruchy pohybového aparátu, v tomto konkrétním případě k obnovení aktivity břišních svalů.

Cvičení dle Kabelíkové

Karla Kabelíková vycházela z učení americké lékařky Bess Mensendieckové, která kladla velký důraz na měkký, ladný a přirozený pohyb a správné držení těla. V gynekologii se dají využít především cviky zaměřené na pohyb vycházející z pánve např. sunutí pánve vpřed, stranou a vzad v poloze, překlápění pánve, podsazení pánve, kroužení pánve atd. K aktivaci břišního svalstva lze využit i pohyby dolních končetin. Poloha při cvičení se volí vždy individuálně. Postupuje se vždy od jednoduššího cviku ke složitějšímu, tzn. od lehu, přes sed až do stoje a chůze [11].

Metoda Ludmily Mojžíšové

Tato metoda je v širokém povědomí odborné i laické veřejnosti známá jako metoda vhodná k léčbě funkční ženské sterility. Její uplatnění je ale mnohem širší vzhledem k tomu, že se dá velmi dobře využít i u vertebropatů. Metoda zahrnuje sestavu cviků, které jsou vhodné jak k posílení svalstva pánevního dna, tak k posílení břišních svalů [4].

Tejpování (tapping)

Tejpování je metoda hojně využívaná u sportovců, má ale i své místo v léčebné rehabilitaci. Konkrétně po břišních operacích dochází ke vzniku svalové dysbalance (nerovnováha) mezi zádovými a břišními svaly. Paravertebrální svaly jsou přetížené (hypertonické), břišní svaly jsou naopak oslabené (hypotonické). „Tape“ je možné využít buď k inhibici přetížených svalů nebo k facilitaci svalů oslabených. Základní pravidlo dle prof. Jandy je nejprve uvolnit svaly hypertonické a teprve poté posílit svaly oslabené. Na hypertonické svaly se aplikuje kinesiotape lehkým napětím 15–25 %, v maximálně možném protažení, ve směru od úponu k začátku svalu k inhibici svalového napětí. Pokud chceme naopak podpořit svalovou kontrakci (aktivaci svalu), aplikujeme kinesiotape s lehkým napětím 15–35 %, v maximálně možném protažení svalu, ve směru od začátku k úponu svalu k jeho facilitaci[12].

SM systém, cvičení dle MUDr. Smíška

Hlavní princip této metody spočívá v aktivaci spirálních stabilizačních řetězců. Po operacích břicha může být tato metoda velkým přínosem, protože pomáhá zapojovat především šikmé břišní svaly a pomáhá k aktivnímu útlumu (relaxaci) svalů paravertebrálních. Naproti tomu je nutné zmínit nevhodnost cvičení „sed-leh“, při němž dochází k aktivaci vertikálních svalových řetězců, tzn. aktivuje se přímé břišní svalstvo a m. iliopsoas. Oba tyto svaly negativně působí na stlačování bederní páteře, což působí zvýšený tlak na meziobratlové ploténky. Konkrétním příkladem může být zapojení šikmých břišních svalů přes pohyb paže vzad přes aktivaci m. serratus anterior nebo pohybem horní a dolní končetiny vzad přes aktivaci m. latissimus dorsi. Ke cvičení se využívají pomůcky lano a tyč. Hlavním přínosem této vybrané metody je, že spirální stabilizace se uplatní ve vertikální ose (člověk se pohybuje ve verikále), kdežto vertikální stabilizace se uplatní pouze v horizontální ose (vleže) [13,14].

DNS dle prof. Koláře

DNS se zabývá dysfunkcí svalů. Při funkčních obtížích pohybového aparátu nejde tedy o hledání řešení poruchy nedostatečné či nadměrné síly svalu nebo velikosti jeho hmoty, ale jde především o správnou funkční aktivitu svalových řetězců a schopnost ekonomického časování aktivity jednotlivých svalů, motorických jednotek. DNS terapie de facto opravuje nesprávný pohybový program, který je uložený v CNS. DNS se snaží tento špatný stereotyp v CNS přeprogramovat a přes principy vývojové kine­ziologie optimalizovat pohybové chování [4].

Závěr

Úloha fyzioterapeuta v interdisciplinárním týmu u pacientek po gynekologických operacích je důležitá jak v primární prevenci (tzn. prevenci tromboembolické nemoci a prevenci plicních komplikací), tak v diagnostice funkcí (či poruch funkcí) autonomního nervového systému a motoriky. Fyzioterapeut vyšetří a zhodnotí zachované funkce celého těla, diagnostikuje neparetické funkční poruchy svalů (svalové dysbalance). V terapii postupuje dle zvyklých fyzioterapeutických guidelines, využívá nejen obecných fyzioterapeutických postupů, ale také speciálních reflexních a proprioneurofacilitačních postupů a metod k úpravě porušených funkcí. Fyzioterapeut zhodnotí u každé hospitalizované pacientky individuální krátkodobý rehabilitační plán s kinezioterapií pro rychlý návrat k soběstačnosti, sebeobsluze, vertikalizaci a lokomoci. Informace a získané údaje o stavu funkcí konzultuje s ošetřujícím lékařem a podle jeho indikace provádí fyzioterapii.

Doručeno do redakce 10. 9. 2016

Přijato po recenzi 3. 11. 2016

Mgr. Pavla Formanová

pavla.formanova@lf3.cuni.cz

Klinika rehabilitačního lékařství 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

www.lf3.cuni.cz