Diferenciální diagnostika nejčastějších perianálních lézí v ordinaci praktického lékaře

Súhrn

Dyskomfort v anální oblasti je častou stížností pacientů vyhledávajících chirurgické ošetření. Část z nich je odeslána praktickým lékařem. Článek podává doporučení, jak tyto pacienty v ordinaci praktického lékaře vyšetřit včetně základní diferenciální diagnostiky, kdy a jak je možné provádět ambulantní léčbu praktickým lékařem a v jakých situacích je indikováno odeslání ke specializovanému vyšetření. V první řadě je nutné zhodnotit, zda se jedná o akutní stav s požadavkem akutního chirurgického vyšetření nebo zda jde o chronické potíže určené k elektivnímu došetření. Ve druhém případě pak zvážit jaká vyšetření indikovat a k jakému specialistovi nemocného odeslat (gastroenterolog, dermatovenerolog, chirurg).

Klíčová slova:
krvácení z konečníku – hemoroidy – kolonoskopie

ÚVOD

Hlavními stížnostmi pacientů přicházejících pro obtíže v anální oblasti jsou bolesti, krvácení a hmatné rezistence. Anamnéza a klinický obraz bývají u nejčastějších lézí typické – jde o hemoroidy, anální fisury, abscesy a píštěle. V těchto případech se jedná o benigní onemocnění, u nichž je naším cílem odstranit subjektivní obtíže konzervativní nebo chirurgickou cestou. Na druhou stranu si musíme být vědomi, že pod těmito obrazy mohou probíhat jiná, závažnější onemocnění, jejichž podcenění či přehlédnutí může mít pro pacienta osudové důsledky. Jde především o nádory anu a kolorekta, u mladších se takto mohou projevit první známky zánětlivých chorob střeva (IBD).

Otázkou je, zda, kdy a jaká pomocná vyšetření indikovat a kdy odeslat pacienta ke specialistovi (chirurg, gastroenterolog, dermatovenerolog). A také jak postupovat při ambulantní léčbě vedené praktickým lékařem.

BOLESTI V OBLASTI KONEČNÍKU

Samotný charakter bolestí napoví mnohé – pro fisury je typická silná pálivá bolest konečníku vznikající při defekaci a přetrvávající i několik hodin, může být provázena krvácením. U abscesů je bolest trvalá, tupá a postupně narůstající, mohou být teploty a v případě spontánní perforace uvádí pacient hnisavý nebo krvavě-hnisavý výtok. Hemoroidy se projevují většinou krvácením (jasně červená krev na povrchu stolice či na papíře po stolici), svěděním a pocitem vlhké řitě, větší bolesti provázejí komplikace hemoroidů – prolaps se strangulací a trombózu. U trombózy je náhlá silná bolest na počátku, postupně se zmírňuje, pacient si může sám nahmatat bolestivé zduření v anální oblasti.

KRVÁCENÍ Z KONEČNÍKU

Zde je třeba odlišit krvácení z vyšších partií trávicí trubice – natrávená krev charakteru melény z horního gastrointestinálního traktu (GIT), zatímco při krvácení z dolního GIT je krev tmavě červená, často s koaguly, smíšená se stolicí. Pro krvácení z oblasti anorekta je typická jasně červená krev, na povrchu stolice nebo je pozorována až po stolici v míse či na papíře. Krvácení může být současně spojeno s análním dyskomfortem (pálení či tlakové bolesti v konečníku).

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

Máme-li před sebou pacienta s těmito stížnostmi, pak postupem lege artis je vyšetření anu a konečníku v ordinaci praktického lékaře. Aspekcí a indagací, je-li při bolesti možná. Neprovést toto vyšetření a odeslat pacienta akutně ke specialistovi s někdy zcela zcestnou pracovní diagnózou nelze v dnešní době považovat za akceptovatelné.

Pacienta vyšetřujeme v poloze na boku nebo v poloze genukubitální („á la vache“). Aspekcí můžeme zjistit perianální ekzém, přítomnost kondylomat, vředů (jak venerického původu, tak nádorových), vyhřezávajících hemoroidů, fisur, píštělí a abscesů. Hemoroidální trombóza se projeví promodráváním sraženiny v hemoroidálním uzlu, silně palpačně bolestivém. Akutní fisura má podobu povrchní trhlinky, nejčastěji v zadní komisuře (nebývá zřejmá na první pohled, je třeba roztáhnout gluteální svaly a postupně „vyhrnout“ sliznici análního kanálu), pro chronickou fisuru je typická přítomnost strážního hrbolku při distálním pólu. Fisury bývají silně bolestivé, indagace je při nich nemožná, nebolestivé léze a fisury mimo střední čáru jsou vždy podezřelé z IBD, venerických či onkologických příčin. Abscesy se projevují typicky – zarudnutím, otokem a palpační citlivostí s lokálním zvýšením kožní teploty, někdy může na vrcholku vyklenutí prosvítat pod kůží hnis nebo vytéká při spontánní perforaci abscesu. Je také třeba odlišit anorektální absces od abscedovaného pilonidálního sinu – lokální nález je obdobný, anorektální absces se nachází v okruhu análního otvoru, pilonidální sinus je výše intergluteálně v sakrální oblasti. Více laterálně od análního otvoru mohou být gluteální abscesy či furunkly, jejichž problematika se neliší od podkožních či intramuskulárních abscesů jiných lokalizací, hlavní jejich příčinou bývá předchozí aplikace i. m. injekce.

KONZERVATIVNÍ LÉČBA

Konzervativní postup je možný u nekomplikovaných forem hemoroidální nemoci a povrchových fisur, může být veden v ordinaci praktického lékaře. Všeobecné zásady tohoto postupu jsou: prevence zácpy („změkčení stolice“ – dostatek tekutin, tj. kolem 2000 ml/den, dieta bohatá vlákninou s eventuálními přídavky typu Psyllia (doporučená dávka 25–30 g vlákniny/den), Lactulosa (Duphalac) sirup 3krát denně 5–10 ml), venotonika (nejčastěji Detralex – udržovací dávka 1–0–1 nebo 2–0–0 – v případě akutního zhoršení obtíží je dávka vyšší, 4–6 tbl/den po dobu prvního týdne), sedací koupele (heřmánek nebo dubová kůra – ve vlažné vodě 3krát 15 minut denně) a lokální aplikace protizánětlivých gelů, mastí či čípků (2krát denně aplikovat do konečníku např. Faktu nebo Mesocain gel). Celkově je možné podávání běžných analgetik (NSAID). Při neúspěchu konzervativní léčby je namístě vyšetření specializovaným chirurgem – proktologem.

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Akutní chirurgický zákrok je nutný v případě perianální trombózy (incize a evakuace trombu) či abscesu (incize, ev. kontraincize, evakuace hnisu a drenáž) a u hlubokých silně bolestivých fisur (lokální infiltrace anestetikem s divulzí anu). Zejména anorektální abscesy u diabetiků musejí být řešeny akutním chirurgickým ošetřením a podáním antibiotik (ATB), neboť tato skupina pacientů je ohrožena vznikem těžkých nekrotizujících infekcí perinea. Všechny výše uvedené stavy či podezření na ně jsou indikací k včasnému vyšetření chirurgem, který rozhodne, zda je možné ošetření ambulantní či v narkóze za hospitalizace.

Další indikaci k akutnímu chirurgickému vyšetření představuje krvácení do GIT (meléna, výrazná entero- či rektoragie – odchod koagul či pokračující vytékání krve z konečníku). Meléna musí být vždy objektivizována vyšetřením per rektum, nelze se spolehnout pouze na tvrzení pacienta o černé či tmavé stolici – nezřídka má odeslaná diagnóza „meléna“ při vyšetření na urgentním příjmu či chirurgické ambulanci v ampule hnědou stolici bez příměsi. Je-li pacient oběhově stabilní a není-li výraznější pokles v krevním obrazu, pak stačí vzhledem k anamnestickým údajům v takovém případě objednat gastroskopii elektivně.

Neakutní chirurgické vyšetření je indikováno při podezření na karcinom kolorekta či anu a u pokročilých forem hemoroidální nemoci. Pacienti jsou objednáni k ano/rektoskopii a další postup je stanoven dle výsledku vyšetření.

Nemocní s chronickými píštělemi by měli být nejprve vyšetřeni gastroenterologem k vyloučení Crohnovy choroby, další postup je v součinnosti gastroenterologa a chirurga. Nález perianálního ekzému či kondylomat spadá do působnosti dermatovenerologa.

POSTAVENÍ KOLONOSKOPIE VE VYŠETŘOVACÍM ALGORITMU

Kdy indikovat kolonoskopické vyšetření při krvácení z konečníku, ať již makroskopicky patrného nebo mikroskopického s pozitivním guajakovým testem? U všech starších 45 let a také u mladších, kteří mají tzv. alarmující příznaky: IBD, familiární adenomatózní polypózu či kolorektální karcinom v rodinné anamnéze, trvalé bolesti břicha (i v noci), noční průjmy, krvavé průjmy s hlenem, hypochromní anémii, úbytek hmotnosti a projevy malabsorpce, fyzikální nález (např. hmatná rezistence v břiše nebo per rektum) – tedy příznaky, které nejsou typické pro funkční dyspepsie a které vyžadují vyloučení organické příčiny.

Indikace a objednání kolonoskopie je plně v kompetenci praktického lékaře, konzultace gastroenterologa či chirurga je vhodná až s výsledkem kolonoskopie, pokud prokáže nález týkající se jejich odbornosti. Účelem gastroenterologické konzultace bývá nejčastěji negativní kolonoskopický nález s přetrváváním dolních dyspeptických příznaků, kdy je podezření na funkční dyspeptický syndrom – gastroenterolog pak volí další došetření (např. vyloučení potravinových alergií či celiakie) a symptomatickou medikaci, je zbytečné tyto pacienty opakovaně odesílat k chirurgickému vyšetření a požadovat vyloučení náhlé příhody břišní (NPB) pro dlouhodobé trávicí obtíže. Chirurgovi náleží řešení některých organických nálezů, např. objemných dysplastických polypů, karcinomů a komplikací zánětlivých procesů (stenózy, píštěle).

ZÁVĚR

Závěrem lze shrnout, že obtíže v anální oblasti právem zasluhují pozornost lékaře. S těmito problémy se pacienti jen neradi svěřují a vyhledají-li lékařskou pomoc, pak je to známkou překročení jisté meze snesitelnosti obtíží, a tím i známkou závažnosti stavu. Podmínkou je provedení alespoň základního vyšetření aspekcí a je-li možné i indagaci per rektum a podle nálezu rozhodnout, zda je možný konzervativní postup vedený praktickým lékařem anebo zda je nutné odeslat pacienta k příslušnému specialistovi a s jakou naléhavostí.

Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN Motol).

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Jan Pastor

III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

e-mail: jan.pastor@volny.cz