Vulnerabilní vztahy mezi poruchami afektivity, kognice a diabetem mellitem 2. typu – výsledky mapping review

Súhrn

Východisko: Prevalence onemocnění diabetes mellitus 2. typu (DM2) má celosvětově narůstající charakter. S počtem případů, přesahujícím 430 milionů, se diabetes řadí mezi nejčastěji vyskytující se neinfekční choroby na světě, přičemž incidence onemocnění prudce narůstá u osob starších 65 let. Přirozené involuční procesy i komorbidity u seniorů mohu vést k výskytu tzv. geriatrických syndromů, které se významnou měrou podílejí na terapii, prognóze i kvalitě života pacienta. Z posledních výzkumů vyplývá, že diabetes mellitus 2. typu může hrát významnou roli při vzniku i prognóze geriatrických syndromů. Studie naznačují reciproční vztahy v etiologii i genezi mezi diabetes mellitus 2. typu, depresí a kognitivními poruchami.

Cíl a účel sdělení: Cílem prezentace je na základě mapping review odhalit opakující se zjištění souvislosti diabetes mellitus 2. typu, kognitivních poruch a deprese jako geriatrických syndromů ve vztahu geneze i následků onemocnění.

Metody: Ke zpracování dat z odborných článků byla zvolena metoda maping review, tj. analýza souboru odborných prací za vymezené období 2009–2019, včetně rešeršní strategie a přehledová tabulka těchto studií včetně jejich zkrácených výstupů a lokalizace, která v prezentaci bude uvedena také. Rovněž bude uvedeno grafické ztvárnění výsledků studií do systematických celků se znázorněním vzájemných vztahů.

Výsledky: Review odhalilo opakující se zjištění souvislosti diabetes mellitus 2. typu a deprese ve vztahu geneze i následků onemocnění, přičemž obě zmiňovaná onemocnění pak mohou vést k poruchám kognice. Nerozpoznaná porucha kognice může naopak komplikovat terapii diabetes mellitus 2. typu a vést k dekompenzaci tohoto onemocnění.

Závěr: Popis a analýza vzájemných vztahů mezi diabetes mellitus 2. typu a uvedenými geriatrickými syndromy, jak je zkoumána v uvedené literatuře, s cílem efektivní léčby deprese i kognitivního deficitu vede ke zlepšení compliance a adherence pacienta i samotné úpravě diabetes mellitus 2. typu. Tato forma sekundární prevence by mohla významně zvýšit kvalitu života seniorů.

Klíčová slova:

geriatrické syndromy – diabetes mellitus – vzájemná reciprocita

ÚVOD

Onemocnění diabetes mellitus 2. typu (DM2) je chronická metabolicko-endokrinologická choroba s celosvětově narůstající prevalencí napříč dospělou populací, přičemž incidence graduje u pacientů nad pětačtyřicet let (10, 13, 21). Diabetes je charakterizován zvýšenou hladinou krevního cukru (hyperglykemií) a manifestuje se akutními i chronickými symptomy, včetně přidružených komorbidit, které trvale snižují kvalitu života pacienta (20, 21).

Velmi významnou roli v prognóze a průběhu onemocnění a s tím spojené kvalitě života hraje aktivní přístup pacientů v dodržování léčebných doporučení na základě evidence-based medicine (20, 21). Právě aplikování ověřených poznatků v léčbě diabetu může na straně pacienta komplikovat hned několik faktorů: výskyt dezinformací o onemocnění s důsledkem nesprávného dodržování doporučených postupů, kognitivní deficit či rezignace k léčbě v důsledku deprese.

Studie z roku 2017 potvrdila vyšší tendenci k nekritickému přijímání informací včetně potenciálních dezinformací u seniorů, které souvisely především s involučními změnami, ale také s nižším přizpůsobením se na technologický pokrok a horším přístupem k rozličným informačním zdrojům (19). Konkrétní výskyt dezinformací o DM2 u seniorů následně potvrdily zahraniční studie i český průzkum z roku 2021 mezi rezidenty pobytových služeb pro seniory v Olomouckém kraji, který odhalil opakující se dezinformace napříč respondenty bez ohledu na fakt, zda prošli diabetickou edukací či nikoliv (5, 18, 23 aj.).

Jak již bylo nastíněno výše, involuční procesy vstupují do kritického vyhodnocování informací (19). V tomto kontextu lze na tyto procesy pohlížet jako na kognitivní změny, které vedou ke zhoršení kognitivních funkcí (soustředění, paměť, rozhodování, orientaci apod.) až k případné disabilitě (3, 8). Tyto deficity mohou nejen nepřímo ovlivňovat, ale také přímo omezovat pacienty v dodržování terapeutických doporučení při diabetu, především na úrovni selfmonitoringu glykemie a dietních opatření.

Kognitivní změny však nejsou jediným aspektem na úrovni mentální kondice, které se mohou promítnout do terapie a prognózy diabetu. Zahraniční studie zmiňují také poruchy afektivity v širokém rozsahu od depresivních epizod až k chronickým depresím, které v rámci své akutní fáze mohou vést k zanedbávání životosprávy a laxnímu přístupu k terapii diabetu (15).

Hlavním pojítkem mezi všemi jmenovanými faktory ovlivňujícími diagnózu DM2 je věk pacienta. Moderní geriatrie zahrnuje kognitivní deficit a depresi u seniorů do tzv. geriatrických syndromů, které byly definovány jako syndromy „pěti i“ (instabilita, imobilita, intelektové poruchy, inkontinence a iatrogenní poškození) (11). V některé literatuře jsou geriatrické syndromy zase řazeny do tří oblastí: 1. somatické (poruchy mobility, inkontinence, poruchy termoregulace, malnutrice, dekubity), 2. psychické (demence, deprese, delirium, poruchy chování, poruchy adaptace) a 3. sociální (ztráta samostatnosti, sociální izolace, týrání a zneužívání, dysfunkce rodiny) (24).

Koncept geriatrických syndromů vychází z částečné či zcela úplné provázanosti jednotlivých zdravotních obtíží. Z aktuálních výzkumů vyplývá, že tato provázanost hraje roli i v případě diagnózy diabetu a dokonce nabývá recipročních vztahů, tj., geriatrické syndromy hrají roli ve vztahu příčiny, tak i důsledku (4, 9). Potenciální vliv kognitivního deficitu a deprese na genezi diabetu je závažným zjištěním, které by mohlo hrát významnou roli v prevenci i managementu léčby (1, 17).

METODY

Metoda tvorby článku byla zvolena jako maping review, tj. review odborné literatury na výzkumné otázky, kterým doposud nebyla věnována velká pozornost. Jedná se o metodu rychlého a finančně nenáročného přístupu k analýze dostupné literatury, která nabízí prvotní přehled k výzkumnému problému a nastiňuje jeho rozsah. Zároveň poskytuje první poznatky k případné systematické review (16). V zahraniční literatuře je tento přístup nazýván také jako scoping review, tedy metoda rychlého přístupu k syntéze výzkumných důkazů pomocí již existující literatury s cílem prozkoumat rozsah, povahu výzkumné činnosti v určité oblasti a zároveň potenciální hodnotu a rozsah nákladů na provedení systematického review (22). Pro tyto účely navrhuje scoping review použít metodiku řešení pomocí pěti výzkumných fází (2):

1. identifikace výzkumné otázky
2. identifikace relevantních studií
3. selekce relevantních studií
4. zmapování zjištěných výsledků
5. shrnutí, srovnávání a vyhodnocení výsledků

1. fáze: identifikace výzkumné otázky

Pro identifikaci výzkumné otázky byla nejprve provedena rešerše literatury se zaměřením na geriatrické syndromy a DM2 u seniorů. Z důvodu maximálně širokého rozsahu zjištění a možných vazeb nebylo vyhledávání zúženo pouze na kognitivní deficit a poruchy afektivity, příp. depresi, ale byl ponechán celý koncept geriatrických syndromů. Z nalezených zdrojů vyplynulo, že senioři s onemocněním DM2 se rovněž v rámci svých komorbidit potýkají s jedním či více symptomy, které svou charakteristikou řadíme mezi geriatrické syndromy. Při studiu literatury o geriatrických syndromech se v klinických hodnoceních seniorů objevovala také diagnóza DM2 jakožto onemocnění s častou prevalencí u seniorů starších 65 let. Z provedené rešerše byla proto položeny následující výzkumné otázky:

Existuje souvislost mezi diabetes mellitus 2. typu a geriatrickými syndromy?

Jaké jsou vzájemné vztahy mezi diabetes mellitus 2. typu a geriatrickými syndromy poruchy kognice a poruchy afektivity?

2. fáze: identifikace relevantních studií

Na základě doporučené metodiky scoping review bylo po identifikaci výzkumných otázek přistoupeno k identifikaci relevantních studií. Jako relevantní studie byly zvoleny původní studie a review z recenzovaných žurnálů v následujících elektronických databázích: Annual Reviews, Pubmed, ProQuest, EBSCO a Web of Science. Databáze byly zvoleny z dostupného fundusu Univerzity Palackého v Olomouci. Časová kritéria vyhledávání byla stanovena intervalem od roku 2009–2019, aby do výsledků vyhledávání nebyl zahrnut potenciální vliv SARS-CoV2, a zároveň, aby data byla aktuální s nejnovějšími poznatky v rámci evidence-based medicine. Vyhledávání proběhlo na základě použitých klíčových slov Geriatric syndromes AND diabetes type 2 OR diabetes mellitus type 2 OR diabetes 2 (tab. 1).

3. fáze: selekce relevantních studií

Pro selekci relevantních studií byla stanovena následující kritéria: články pouze z recenzovaných žurnálů v českém a anglickém jazyce publikované v definovaném časovém intervalu, vyřazení kvalifikačních prací a vyřazení duplikací. Z celkového počtu vyhledaných článků bylo na základě stanovených kritérií vybráno šest přehledů a tři původní studie (obr. 1).

4. fáze: mapování zjištěných výsledků

Na základě stanovených výzkumných otázek byla vytvořena přehledná tabulka k extrakci zjištěných dat. Tabulka 2 zahrnuje sedm kritérií, které charakterizují název, autory, typ a cíle studie, informace o výběrovém souboru, studované proměnné, metody získávání dat a limity a výhody studie.

5. fáze: shrnutí, srovnávání a vyhodnocení výsledků

Vyhodnocované studie potvrdily signifikantní rozdíl ve výsledcích testů měření kognitivních funkcí u diabetiků a seniorů bez diagnózy diabetu. Z výsledků vyplývá, že častější problémy s poruchami kognitivních funkcí postihují pacienty s diabetem (poruchy kognitivních funkcí je obecné označení pro spektrum poruch, které vedou ke zhoršení kognitivních funkcí, např. demence, Alzheimerova choroba aj. Méně závažné zhoršení kognitivních funkcí způsobené involučním procesem se nazývá Mírná kognitivní porucha) (8).

Řecká studie z roku 2008 vyhodnocovala výsledky Mini Mental State examination a Test hodin na vzorku 403 respondentů, z nichž 198 bylo diagnostikováno DM2. Statistická analýza odhalila u obou testů signifikantně nižší výsledky u diabetiků (14). Stejný test, Mini Mental State Examination, byl použit na Taiwanu, kde odhalil největší problémy u diabetických respondentů v nejnižším kvartilu výsledkového skóre MMSE s pamětí (93 %), udržením pozornosti (90 %), řečí (77 %) a orientací (72 %) (26). K podobným zjištěním došla také rozsáhlá průřezová studie z Jižní Korey, která poukazuje na signifikantně vyšší prevalenci kognitivních poruch u diabetiků (17,7 % prevalence diabetici vs. 14,9 % nediabetici) (17).

Vyhodnocovaná review upozorňují na 1,5krát větší riziko vzniku Alzheimerovy choroby u diabetiků, riziko vzniku vaskulární demence může dosahovat až 3krát většího rizika (1, 6).

Některé studie uvádějí, že diabetes akceleruje zhoršení kognitivních funkcí u pacientů-seniorů, avšak přesné principy účinku zatím nejsou dostatečně prozkoumány. V několika observačních studiích je uváděno, že hyperglykemie je spojená s podáváním nižších výsledků v testech kognice a naopak kompenzace glykemie zlepšuje kognitivní funkce. Diabetes zároveň zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění, které mohou vést až k cévní mozkové příhodě či srdečnímu infarktu, které ve svých důsledcích mohou vést k poruchám kognice. Již stávající poruchy kognice zase mohou naopak bránit v důsledné terapii diabetu, ať už na úrovni pravidelného selfmonitoringu glykemie, dodržování farmakologické terapie či dodržování dietních opatření (12, 25).

Také poruchy afektivity (poruchy nálad ve smyslu depresivních poruch až k chronickým depresím), které rovněž řadíme mezi geriatrické syndromy, vykazují souvislost s onemocněním DM2. Dokazují to dvě ze tří vyhodnocovaných původních studií (17, 26). Signifikantní rozdíl mezi diabetiky a nediabetiky ve výskytu deprese nepotvrdila pouze řecká studie z roku 2017, ačkoliv výzkumníci ve všech vyhodnocovaných studiích využili stejný nástroj – Geriatric depresion scale. Jednoznačně pak hovoří přehledové články, které uvádí 30% prevalenci depresivních symptomů u diabetiků, z toho až 10 % tvoří pacienti s vážnou depresí (1). Systematické review z roku 2018 poukazuje na 2krát vyšší riziko deprese u diabetiků (15).

Deprese vede u diabetiků ke zvýšené mortalitě a vyšší incidenci makro- i mikrovaskulárních komplikací. Vzájemná interakce deprese a diabetu u pacientů starších 65 let nabývá synergických efektů s nepříznivými důsledky (1).

Z pohledu somatického některé studie naznačují, že deprese negativně působí na hyperglykemii a naopak kompenzace deprese pomáhá snižovat hladinu cukru v krvi. Vzájemné vztahy zatím nejsou dostatečně prozkoumány, avšak aktuální studie ukazují, že příčinou může být špatný přístup k dietním návykům při depresi (např. přejídání, nebo naopak hladovění) či rezignace na selfmonitoring glykemie a nedostatečné užívání medikace (7, 12 aj.). Sociálně ekonomické vlivy na koexistenci deprese a diabetu zmiňuje korejské review z roku 2012, které poukazuje na přítomnost deprese v souvislosti s narůstající potřebou využívání zdravotnické péče u diabetiků a finančními náklady s tím spojenými (12).

DISKUZE A ZÁVĚR

Provedená review vycházela ze studií a review provedených letech 2009–2019, aby do výsledku nebylo zahrnuto zkreslení vlivem SARS-CoV2. Tento časový interval je zároveň také limitací této review, protože nezahrnuje i zcela aktuální studie na toto téma. Další limitací jsou použitá klíčová slova, která byla zúžena pouze na geriatrické syndromy a diabetes u seniorů z důvodu maximálního podchycení potenciálních vazeb mezi jednotlivými symptomy. Vyhledávání pomocí klíčových slov s konkrétními symptomy (kognitivní deficit, deprese aj.) by zcela jistě vedlo k vyhledání většího počtu článků a studií.

Avšak i dosavadní vyhodnocené zdroje v rámci provedené review potvrdily souvislosti mezi geriatrickými syndromy a DM2 a tuto skutečnost potvrzují i zkušenosti oslovených odborníků z klinické praxe. Epidemiologické studie napříč geriatrickými pacienty by mohly pomoci odkrýt nejzávažnější prevalence konkrétních geriatrických syndromů u diabetiků. Tato zjištění mohou vést k zefektivnění managementu péče o tyto pacienty.

Důležitým aspektem je zároveň rozklíčování vzájemných vztahů mezi jednotlivými symptomy a diabetem. Právě znalost těchto recipročních vazeb může hrát důležitou roli při prevenci i terapii diabetu a v samotném důsledku především ke zlepšení kvality života seniorů.

Geriatrické syndromy netvoří pouze potíže vycházející ze somatických poruch, ale jsou úzce spjaty také s psychosociální dimenzí. Psychické a sociální obtíže mohou ve výsledku vést rovněž k somatickým problémům, ať už přímo ve vztahu k diabetu, či dalším chorobám. Nedílnou součástí zkoumání vlivu geriatrických syndromů na diabetes a naopak by proto měly být také sociologické a psychologické studie, které problematiku uvádějí do širšího kontextu a pomohou vyhledat i méně zřejmé faktory ovlivňující reciproční vztahy mezi diabetem a geriatrickými syndromy.

Jednou z takových studií je i připravovaný populační výzkum na respondentech České republiky (ženy a muži s trvalým bydlištěm v ČR ve věku 18+), který se zaměří na výskyt dezinformací o zdraví a diabetu a zdrojů jejich přijímání.

Příspěvek byl podpořen specifickým vysokoškolským výzkumným projektem IGA Univerzity Palackého v Olomouci č. IGA_LF_2022_007 Chronická onemocnění a manifestace geriatrických syndromů v kontextu kvality života (RVO 61989592).

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:
Mgr. Dagmar Obšilová
Ústav veřejného zdravotnictví LF UP
Litovelská 3, 779 00 Olomouc
e-mail: Malkova.Dagmar@seznam.cz

Prakt. Lék. 2023; 103(3): 138–145