ZVYŠOVÁNÍ FYZICKÉ KONDICE, ROZVOJ JEMNÉ MOTORIKY A SEBEOBSLUHY U LIDÍ S PORUCHOU AUTISTICKÉHO SPEKTRA

Súhrn

Pravidelně probíhající fyzioterapie a pravidelné pohybové aktivity u dospělých lidí s diagnostikovanou poruchou autistického spektra (PAS) přispívají ke zlepšení jejich fyzické kondice, zlepšení funkce ruky a sebeobslužných činností. Předmětem výzkumu bylo zjišťování úrovně fyzické kondice, jemné motoriky a sebeobsluhy před a po sedmi měsících probíhající fyzioterapie a individuálních pohybových aktivit u dospělých lidí s PAS žijících v Chráněném bydlení sv. Michaela v Brně. Zkoumaná problematika je podložena výzkumem vycházejícím z testů funkční diagnostiky, z funkčního testu ruky podle Masného a z Barthelova testu běžných činností. Autorky pracují s klienty metodou strukturovaného učení.

Klíčová slova:
autismus, porucha autistického spektra, pervazivní vývojové poruchy, fyzická kondice, funkční diagnostika, funkční test ruky podle Masného, Barthelův test běžných činností, sebeobsluha

ÚVOD

Autismus je zkrácený název pro skupinu onemocnění, která jsou v poslední době označována zastřešujícím názvem „pervazivní vývojové poruchy (PVP) nebo poruchy autistického spektra (PAS)“ (6). V klinickém obrazu jsou charakteristické tři okruhy klinických příznaků (autistická triáda) - problémy v sociálním chování, deficity ve verbální a nonverbální komunikaci a omezené stereotypně se opakující vzorce chování a zájmů. V Evropě je používána nomenklatura MKN-10, kde každý typ autismu má svá klasifikační kritéria (MKN-10, 1992). Podle kritérií MKN-10 je diagnostikován: Dětský autismus (F84.0); Jiná dezintegrační porucha v dětství (F84.3); Aspergerův syndrom (F84.5), Atypický autismus (F84.1); Jiné pervazivní vývojové poruchy (F84.8); Pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná (F84.9); Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby (F84.4). Běžnou součástí pohybového chování jsou kromě velmi typických motorických stereotypií či sebe­zraňujícího stereotypního chování také poruchy obratnosti a koordinace jemné i hrubé motoriky, nerovnoměrný vývoj motoriky, opožděný vývoj a úroveň motoriky, zvláštnosti držení těla a zvláštnosti mimiky i pantomimiky. Nedokonalé motorické dovednosti komplikují dětem i dospělým každodenní život a znesnadňují vykonávání běžných denních aktivit a sebeobsluhu. Velmi často zůstávají nadále závislými na rodinných příslušnících a sociálních zařízeních (6). Jednoznačně se jedná o celoživotní poruchu a velmi vážný hendikep, a to individuální i celospolečenský (5). Každodenní péče o osoby s PAS je složitá; vyžaduje trpělivost, pochopení a značné úsilí speciálních pedagogů, osobních asistentů a fyzioterapeutů, kteří s lidmi s PAS pracují. K roku 2000 žilo v ČR 60 000 lidí s poruchou autistického spektra (PAS) (8).V ČR je zatím velmi málo zkušeností s péčí o dospělé s PAS. Autorky ve snaze ovlivnit tuto skutečnost vytvářejí pro dospělé lidi s PAS na základě individuální metody strukturovaného učení vhodné pohybové programy a ověřují jejich účinnost prostřednictvím zátěžové funkční diagnostiky, funkčního testu ruky dle Masného a Barthelova testu všedních činností.

VYMEZENÍ PROBLÉMU

Autorky zkoumaly a ověřovaly následující pracovní hypotézy:

1. U lidí s PAS je často zaznamenána nižší fyzická kondice, neboť nemají vzhledem ke svému postižení tolik příležitostí k pohybové aktivitě jako lidé bez PAS.
2. Vlivem pravidelně probíhající individuální fyzio­terapie s použitím strukturovaného učení pro konkrétního klienta a pravidelných individuálně určených pohybových aktivit lze fyzickou kondici u lidí s PAS zvýšit.
3. U lidí s PAS je často zaznamenáno omezení v jemné motorice. Pravidelným tréninkem jemné motoriky lze docílit jejího zlepšení v původně omezených oblastech.
4. U lidí s PAS je možné rozvíjet jejich samostatnost v běžných denních činnostech v závislosti na úrovni jejich postižení a jejich schopností.
5. Pravidelně probíhající individuální fyzioterapie a individuální pohybové aktivity vedou ke zlepšení fyzického i psychického stavu klientů. Pohybem záměrně působíme na rozvoj psychických funkcí - paměti, pozornosti, fantazie, myšlení i na rozvoj řeči. Klienti se těší na aktivitu, spolupracují při provádění úkolů, někteří klienti jsou oproti dřívějšímu chování klidnější.

SOUBOR KLIENTŮ

Jedná se o prospektivně sledovaný soubor klientů (tab. 1), do něhož byli zařazení klienti splňující následující kritéria:

1. Diagnóza PAS na základě psychiatrického či psychologického vyšetření. Diagnóza byla čerpána z odborné dokumentace ošetřujících lékařů. Klasifikační zařazení klientů bylo provedeno s respektováním kritérií MKN-
2. Užívání služby Chráněného bydlení sv. Michaela v Brně. Ze souboru klientů nebyl dopředu vyloučen žádný klient, přestože u všech klientů byla diagnostikována mentální retardace (obr. 1).

Do výzkumu bylo zahrnuto 10 uživatelů s PAS z celkového počtu 35 s mentálním postižením a autismem žijících v chráněném bydlení. Klientům účastnícím se výzkumu byla diagnostikována přidružená mentální retardace lehká (u dvou klientů - 20 % klientů souboru), středně těžká (u čtyř klientů - 40 % klientů souboru), těžká (u třech klientů - 30 % klientů souboru), hluboká (u jednoho klienta – 10 % klientů souboru) (graf 1).

METODIKA

Časová osa výzkumu zahrnuje vstupní testování klientů realizováné ve vizitě č. 1 (tab. 2) v průběhu měsíce června roku 2009 a výstupní testování klientů realizované ve vizitě č. 2 (tab. 3) v průběhu měsíce února roku 2010. Ve vizitě č. 1 proběhlo první zatížení klientů zátěžovými funkčními testy. Vizita č. 2 je závěrečnou vizitou, kde probíhá poslední zatížení klientů zátěžovými funkčními testy. Výzkum byl prováděn pouze na malém souboru klientů s PAS, výsledky proto nelze zevšeobecnit. O to větší důraz byl kladen na individuální přístup a terapii s každým klientem s využitím individuálního režimu cvičení dle strukturovaného učení. Autorky hodnotí každého klienta souboru samostatně. Žádnou statistickou metodu proto nebylo možné aplikovat.

V průběhu aplikace testování byly klientky č. 5 a č. 6 schopné pouze parciální účasti. Nebyly vyloučeny, ale nejsou zahrnuty ve vyhodnocení těch testů, které nebyly schopné zcela zrealizovat (tab. 4). V rámci fyzioterapie autorky využily metodu strukturovaného učení s použitím režimu cvičení - obrázkový) (obr. 2), předmětový pro nevidomé lidi s PAS (obr. 3) a s určením motivačního systému pro konkrétního klienta.

ZÁTĚŽOVÁ FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA

Zátěžová funkční diagnostika se zabývá vyšetřováním a posuzováním reakce a adaptace kardiorespiračních, metabolických a jiných fyziologických a patofyziologických funkcí na fyzické zatížení. Používají se přitom standardizované testy: Ortostatická zkouška, Schellongova metoda, Martinetova zkouška, Ruffierova zkouška, Step-test podle Johnsona (modifikovaný). Jedná se o měření frekvence pulzu a tlaku krve před zatížením, po dobu zatížení a po určitém, co nejpřesněji definovaném pracovním zatížení. Čím je úroveň trénovanosti vyšší, tím menší změny zatížení vyvolá, a tím rychleji nastoupí návrat hodnot tlaku krve (Tk) a frekvence pulzu na původní úroveň. Při měření hodnot Tk a frekvence pulzu je používán japonský tonometr značky OMRON M6 COMFORT. Jednoduché funkční testy a funkční test dle Masného byly rozpracovány do piktogramů dle úrovně postižení konkrétního klienta tak, aby rozuměl požadovaným pohybovým úlohám a mohl předvídat konec cvičení. Výsledky testů prospektivního souboru jsou shrnuty ve vstupní vizitě č. 1 (tab. 2) a výstupní vizitě č. 2 (tab. 3).

A) Ortostatická zkouška

Po minimálním pětiminutovém klidovém ležení se změří frekvence pulzu a tlak krve. Potom se vyšetřovaný postaví a znovu se změří frekvence pulzu a tlak krve ihned po postavení, na konci minuty stání, ihned po opětovném lehu. Hodnotí se rozdíl ve frekvenci pulzu vleže a ve stoji (2): do 12 – dobrá reakce, 13-19 – uspokojivá reakce, 20 a víc – neuspokojivá reakce.

B) Schellongova metoda

Po Ortostatické zkoušce se provedou dřepy (tělesně zdatní dělají 50 dřepů, netrénovaní 20 dřepů). Klienti prospektivního souboru byli testováni 20 dřepy. Měří se pulz a krevní tlak. O dobré trénovanosti svědčí nepatrné ortostatické změny, malé zrychlení frekvence pulzu po dřepech, zvětšení tlakové amplitudy a návrat na původní hodnoty do 2 minut.

C) Martinetova zkouška

Vyšetřovaný se zatíží 20 dřepy za 40 sekund. Pulz a krevní tlak se měří ihned po dřepech – nejprve vestoje a poté po 4 minutách vsedě. Krevní tlak se má vrátit na původní hodnotu do 4 minut, pulz se nemá zrychlit o více než 20 úderů/min. a na původní hodnotu se má vrátit do 3 minut.

D) Ruffierova zkouška

Provádí se 30 dřepů za 45 sekund. Měří se klidová frekvence pulzu vsedě za minutu (P1), frekvence pulzu vestoje ihned po vykonání dřepů (P2), frekvence pulzu po 1 minutě odpočinku vsedě (P3).

                    (P1+P2+P3) - 200
INDEX: I = –––––––––––––––––––
                               10

Hodnocení indexu zdatnosti (2):

< 0 – výborná zdatnost
0,1 – 5,0 – velmi dobrá zdatnost
5,1 – 1,0 – průměrná zdatnost
10,1 – 15,0 – slabá zdatnost
> 15,1 - nevyhovující zdatnost

E) Step – test podle Johnsona (modifikovaný)

Výhodami jsou jednoduchost, možnost přizpůsobení věku, pohlaví, tělesné stavbě, trénovanosti a zdravotnímu stavu tím, že se může měnit frekvence i trvání vystupování. Je určen jednotný metodický postup při používání step-testu jako ukazatele všeobecné trénovanosti. Vystupuje se na stupínek 30-50 cm vysoký, přičemž frekvence vystupování je 30 výstupů za minutu v trvání 3-5 minut (podle věku, druhu a stupně postižení). Po skončení vystupování se měří pulz mezi 1-1,30 minutami a naměřená hodnota se vynásobí 5,5 (2).

INDEX STEP-TESTU:

         vystupování v sek x 100 (3-5min.)
IZ = ––––––––––––––––––––––––––––––
                 pulz 1-1,30 min. x 5,5

Čím je větší hodnota indexu, tím vyšší funkční zdatnost má vyšetřovaný.

Stupně zdatnosti:

IZ – pod 55 = slabá kondice
IZ – 55-64 = nízký průměr
IZ – 65-79 = vysoký průměr
IZ – 80-90 = velmi dobrá zdatnost
IZ – nad 90 = výborná zdatnost

FUNKČNÍ TEST RUKY DLE MASNÉHO

Funkční test ruky dle Masného (tab. 5) se zaměřuje na posouzení kvality jednotlivých druhů úchopů, svalové síly, koordinace segmentů (ruka–loket-rameno), zhodnocení taxe, obratnosti, rychlosti, povrchové a hluboké citlivosti. Při testování se používají zkratky N = není porucha, MOP = mírně omezený pohyb, SOP = silně omezený pohyb, NR = nemožno realizovat.

BARTHELŮV TEST VŠEDNÍCH ČINnOSTÍ

Tento test (tab. 6) je nutné zpracovat na základě objektivního vyšetření klienta. Jednotlivé položky se očíslují dle standardizovaného hodnocení. Z celkového součtu získaných bodů se usuzuje na vysokou závislost v bazálních všedních činnostech (0-40 bodů), závislost (45-60 bodů) či závislost lehčího stupně (nad 60 bodů).

VÝSLEDKY VÝZKUMU

Přestože byl výzkum prováděn na malém souboru klientů, jeho výsledky potvrzují zlepšení celkové fyzické kondice osmi testovaných klientů souboru (80 % souboru). Dva klienti (20 % souboru) nevykazují zlepšení celkové fyzické kondice. Důvodem nezlepšení fyzické kondice klienta č. 1 byl psychický neklid během výstupního měření, který pravděpodobně vznikl z únavy z dlouhé koncentrace nad vykonávanými pohybovými úlohami. Důvodem nezlepšení fyzické kondice klientky č. 6 byla schopnost pouze parciální účasti na realizaci většiny pohybových úloh, a to z důvodu hloubky jejího postižení a agresivních projevů v chování.

Je žádoucí zmínit naměření nižších hodnot Tk u všech klientů ve většině testů ve výstupní vizitě V2 oproti vstupní vizitě V1, z čehož usuzujeme na lepší výkonnost krevního oběhu i celkovou funkční zdatnost organismu klientů, protože změny krevního oběhu mají vztah ke změnám ostatních vegetativních funkcí (2).

OVĚŘENÍ PRACOVNÍCH HYPOTÉZ

ad 1) Vizita č. 1 a vizita č. 2 potvrzují, že u lidí s PAS je často zaznamenána nižší fyzická kondice, neboť nemají vzhledem ke svému postižení tolik příležitostí k pohybové aktivitě jako lidé bez PAS. První měření step-testu potvrzuje nižší kondici u pěti klientů prospektivního souboru (50 % klientů souboru) (tab. 2). Druhé měření výše uvedeného testu ukazuje na zlepšení fyzické kondice u pěti klientů (5 % klientů souboru) (tab. 3), z toho u čtyř klientů s původně nižší kondicí (graf 2).

ad 2) Výsledky výzkumu potvrzují hypotézu č. 2: Vlivem pravidelně probíhající individuální fyzioterapie s použitím strukturovaného učení pro konkrétního klienta a pravidelných individuálně určených pohybových aktivit lze fyzickou kondici u lidí s PAS zvýšit. Dle výsledků výzkumu došlo vlivem fyzioterapie i jiných pohybových aktivit ke zvýšení fyzické kondice u lidí s PAS, jak ilustruje druhé měření step-testu, v němž došlo ke zlepšení fyzické kondice u čtyř klientů prospektivního souboru.

ad 3) U lidí s PAS je často zaznamenáváno omezení v jemné motorice. U klientů prospektivního souboru byla častá porucha v oblasti taxe, rychlosti a obratnosti (u pěti klientů – 50 % souboru). V oblasti povrchové a hluboké citlivosti též zaznamenáváme u klientů prospektivního souboru častou poruchu. Čtyři klienti, 40 % klientů souboru, není schopno realizovat testy na zjištění citlivosti vzhledem k úrovni svého postižení. Taktéž čtyři klienti, 40 % klientů souboru, ve vstupním i výstupním vyšetření nadále vykazuje mírně omezený pohyb. Pravidelným tréninkem jemné motoriky lze však docílit jejího zlepšení v původně omezených oblastech.

ad 4) Výsledky výzkumu potvrzují hypotézu č. 4: U lidí s PAS je možné rozvíjet jejich samostatnost v běžných denních činnostech v závislosti na úrovni jejich postižení a jejich schopností. Barthelův test provedený při vstupním měření ukazuje individuální omezení v samostatnosti klientů. Přestože součástí fyzioterapie byl i nácvik ADL, sedm měsíců se ukázalo krátkou dobou vzhledem k úrovni postižení klientů pro výrazný posun v jejich samostatnosti. Ve výstupním měření dle Barthelova testu je zaznamenána změna v samostatnosti dvou klientů (20 % klientů souboru) v činnosti koupání a kontinence moči. Výzkum potvrzuje, že u klienta s těžším pohybovým i mentálním postižením vyššího věku je rozvoj samostatnosti limitován, nelze předpokládat výraznější rozvoj ve všedních denních činnostech.

ad 5) Výsledky výzkumu potvrzují pravdivost hypotézy č. 5: Pravidelně probíhající individuální fyzioterapie a individuální pohybové aktivity vedou ke zlepšení fyzického i psychického stavu klientů. Po sedmi měsících intenzivní fyzioterapie s klienty a jejich pravidelných pohybových aktivit jsme s klienty dosáhli určité individuální spolupráce. Klienti se na fyzioterapii zpravidla těší a vzhledem k zavedení strukturovaného učení, které jim umožňuje předvídatelnost děje, spolupracují lépe než zpočátku. Pohybová aktivita vede k větší psychické pohodě klientů, u některých klientů byly zaznamenány klidnější projevy chování.

DISKUSE

Autorky nenašly srovnatelnou práci v této oblasti, a proto nemohu diskutovat. Z výsledků výzkumu však vyplývá, že fyzioterapie a pravidelné pohybové aktivity mají pro klienty nezastupitelný význam. Praktická zkušenost přenesená do výzkumu s klienty s PAS vyvěrá z každodenní práce s klienty. Autorky jsou si vědomy toho, že prospektivní soubor klientů je malý, tudíž objektivní vyhodnocení testů není prakticky možné. Soubor klientů je autorkami vnímán jako pilotní soubor, na němž dochází k prvotnímu ověření pracovních hypotéz. Pro objektivní vyhodnocení výše uvedených testů je však žádoucí ověřit hypotézy na větších souborech.

ZÁVĚR

Přes všechna úskalí (nízká schopnost spolupráce klienta, agresivita klienta, výrazná motivace klienta pro pohybovou aktivitu aj.), provázející testování fyzické kondice, rozvoj jemné motoriky a sebeobsluhy na malém souboru dospělých klientů s PAS, byl výzkum proveden a vyhodnocen. Fyzioterapie a pravidelně probíhající pohybové aktivity se ukázaly být pro klienty pozitivní činností. Přestože někteří klienti měli schopnost pouze parciální účasti, z výzkumu vyloučeni nebyli. Testy zátěžové funkční diagnostiky byly i pro ně motivem ke zvýšené pohybové aktivitě. Snahou autorek je interpretace potřeby a možností pohybové terapie u dospělých klientů s PAS, kterým je v ČR poskytována fyzioterapie jen ojediněle. Účelem článku je poukázat na to, že s klienty s PAS lze individuálně pracovat s využitím metody strukturovaného učení a rozvíjet tak nejen jejich pohybové schopnosti, ale i pracovní dovednosti a pracovní chování (v chráněných dílnách, stacionářích), rozvíjet jejich sebeobsluhu, sociální dovednosti, dovednosti pro volný čas a v neposlední řadě komunikaci. To vše totiž přispívá k vyšší kvalitě života člověka s poruchou autistického spektra. Závěrem bych zdůraznila, že v péči o děti (i o dospělé s autismem) je nezbytný multidisciplinární přístup, týkající se všech zúčastněných odborníků (lékařů, psychologů, pedagogů), ale i široké veřejnosti (rodiče, příbuzní, zákonodárci, politici a ekonomové), neboť autismus není zdaleka jen medicínský problém, ale je to problém celospolečenský (6).

KRITÉRIA PRO VÝZKUM S LIDMI S PAS

Komplexní výzkum realizovaný ve spolupráci dospělých lidí s PAS prokázal potřebu splnění určitých kritérií pro jeho zdárný průběh. Jedná se o:

1. Důvěru v terapeuta pramenící z jeho dlouholetého poznávání.
2. Individuální poznání každého z klientů, seznámení se s jeho zdravotním stavem a krizovým plánem, má-li ho vypracovaný (tzn. návod, jak s klientem jednat v krizové situaci - např. v afektu).
3. Seznámení se základními poznatky o problematice poruch autistického spektra a problematice vzdělávání těchto lidí v oblasti strukturovaného učení.
4. Vypracování individuálních režimů cvičení, aby byly klientům ušity “na míru“ (tab. 4).
5. Vypracování systému odměňování, bez něhož se v průběhu testování a samotné fyzioterapie terapeut neobejde.
6. Není-li vytvořen režim cvičení, pohybové úkoly formulovat konkrétně a srozumitelně, nejlépe jedním či dvěma slovy.

DOPORUČENÍ PRO FYZIOTERAPEUY

Z výzkumu vyplynula doporučení určená pro fyzioterapeuty:

• Vizualizujte a strukturalizujte prostor na cvičení s klienty s poruchou autistického spektra. Umocní to přehlednost prostorového uspořádání, zvýší míru samostatnosti orientace v prostoru konkrétního klienta a zvýší to jeho nezávislost na verbálních instrukcích fyzioterapeuta. K prostorové vizualizaci lze použít koberce, skříňky, police, barevné nátěry, závěsy. Tím, že prostor strukturujeme (rozčleníme), umožníme klientům, aby si konkrétní upravený prostor dokázali spojit s danou činností (1).
• Po cca 15 minutách (dle potřeb klienta) umožněte klientovi tzv. neorganizovaný volný čas. Klient se může věnovat své oblíbené činnosti, příp. být odměněn dle motivačního systému. Určení motivačního systému je individuální záležitostí vycházející z potřeb konkrétního klienta.
• Pokud není potřeba režimu cvičení u konkrétního klienta, dávejte mu jasné příkazy.
• Učte klienty relaxační techniky pro redukci stresového jednání.
• S klienty, kteří umějí počítat, počítejte počet opakování jednotlivých cviků. Podporujte je též v rozpoznávání čísel a barev.
• Nejedná se pouze o pohybovou terapii, ale o terapii komplexní, zahrnující všechny aspekty klientova postižení.
• Podporujte sociální dovednosti prostřednictvím hry a sportu (odpovídající věku).
• V rámci fyzioterapie se neomezujte pouze na prostory fyzioterapeutické místnosti. Dbejte na pravidelnou individuální pohybovou aktivitu mimo zařízení – plavání v bazénu, posilovna, běhání a podobně.
• V průběhu terapie zlepšujte u klientů propriocepci a rovnováhu prostřednictvím houpání a kolébání, které vedou ke zlepšení vnímání těla, zlepšujte motorické plánování pomocí bludišť a překážkových drah.

Zkratky české
Zkratky anglické (synonymum)

PAS – porucha autistického spektra

ASD – autistic spectrum disorders

PVP – pervazivní vývojová porucha

PDD – pervasive developmental disorders

MKN-10 – 10. revize klasifikace nemocí podle Světové zdravotnické organizace

Tk – tlak krve

Článek vznikl na podkladě vlastní diplomové práce Zvyšování fyzické kondice, rozvoj jemné motoriky a sebeobsluhy u lidí s poruchou autistického spektra (Pařízková, 2010).

Upřímné poděkování za spolupráci patří Klinice dětské neurologie LF MU a FN Brno a paní doc. MUDr. Haně Ošlejškové, Ph.D., za odborné ­vedení a metodické usměrnění při tvorbě článku.

Mgr. Lucie Pařízková
Chráněné bydlení sv. Michaela
Gorkého 34
602 00 Brno