Respirační dysfunkce u osob s míšním poraněním v adaptačním stadiu postižení

Súhrn

Poranění míchy sebou přináší trvalé zdravotní následky, které se výrazně promítají do problematiky kvality života a životního stylu pacientů se spinální lézí v adaptační (chronické) fázi postižení. Cílem článku je bližší objasnění problematiky získaných respiračních dysfunkcí v souvislosti s pohybovým režimem osob se spinální lézí v adaptačním stadiu postižení. Typické pro pacienty se spinální lézí jsou charakteristické změny v mechanice dýchání a ve velikosti dechových objemů. Další časté zdravotní komplikace jsou spojené s chronickými záněty dolních dýchacích cest a plic, chronickým kašlem a dušností. Chronická respirační onemocnění a získané respirační dysfunkce jsou jedny z řad trvalých zdravotních následků spinálního postižení, které negativně ovlivňují běžné denní aktivity a mají negativní vliv i na plnění individuálního pohybově rehabilitačního plánu. Ten by měl být postaven na základě metod plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie, s kombinací podpory změny chování pacienta vedoucí k dodržování zásad zdravého životního stylu, k nimž patří dodržování adekvátní životosprávy a provádění optimálního množství pohybové aktivity, a to v dostatečné frekvenci, intenzitě a časovém trvání.

Klíčová slova:

spinální léze, patofyziologie dýchání, plicní rehabilitace, aktivní životní styl

ÚVOD

Subpopulace osob s poranění míchy představuje velmi početnou skupinu pacientů. Statistické záznamy z českých spinálních rehabilitačních jednotek v letech 2005–2013 uvádějí, že každý rok dochází k více než dvěmastům padesáti novým případům (7). Následky transverzálního přerušení míchy jsou trvalého charakteru. Klinický obraz se odráží dle výšky a stupně poškození míšní tkáně a autonomního nervového systému, jejímž následkem je i porucha řízení respiračních funkcí (15, 22). Velikost respirační dysfunkce, která je charakterizovaná snížením dechového objemu (VT), vitální kapacity plic (VC), usilovně vydechnutého objemu za 1 sekundu (FEV1), celkové plicní kapacity (TLC), maximální a střední výdechové rychlosti (MMEF), maximální volní ventilace (MVV), inspirační kapacity (IC), reziduálního objemu (RV) a funkční reziduální kapacity (FRC) je ovlivněna také dobou uplynulou od jejího vzniku (14, 19, 28).

U osob s míšní lézí v oblasti krční páteře zůstává výrazně narušen dechový vzor a odkašlávání, neboť je prokázaný vliv porušené inervace autonomního nervového systému, tj. zvýšená sekrece hlenu a přechodná bronchokonstrikce (neschopnost svaloviny dýchacích cest zareagovat při hlubokém nádechu bronchodilatací) (28). Dle Spungena Dicpinigaitise,  Almenoffa a Baumana (30) byla až u 41 procent tetraplegiků v adaptační fázi postižení naměřena obstrukce dýchacích cest. Spungen, Grimm, Lesser, Bauman a Almenoff (31) popsali, že se u 68 procent osob se spinální lézí v oblasti krční a horní hrudní páteře vyskytoval alespoň jeden z respiračních symptomů, z toho prevalence chronického kašle u 18 procent případů, chronická produkce hlenu u 30 procent případů, kašel v kombinaci s nadprodukcí hlenu u 20 procent případů a chronický sípot u 24 procent případů. Autoři dodávají, že u osob s tetraplegií se např. horkým vzduchem či cigaretovým kouřem snadno vyprovokuje také dušnost. Tyto osoby jsou náchylné na chronické záněty dolních dýchacích cest a plic. Jak uvádějí Garshicket a spol. (10), pneumonie je stále nejčastější příčina úmrtí osob se spinální lézí v chronickém stadiu postižení.

U pacientů se dále rozvíjí pocity únavy a fyzického vyčerpání a dochází k výraznému zhoršení kvality života ve vztahu ke zdraví (31). U pacientů dochází ke snížení tolerance fyzické zátěže, ke snížení pracovní výkonnosti a k obtížnému provádění běžných denních činností. Je důležité zmínit, že kromě respirační dysfunkce má na zhoršenou kvalitu života ve vztahu ke zdraví vliv také obezita, nevhodný stravovací režim a hypoaktivita (21).

Cílem toho článku je bližší objasnění problematiky kineziologie dýchání a popis rozsahu respiračních dysfunkcí u osob se spinální lézí v adaptačním stadiu léčby a představení vhodných přístupů, pomůcek a technik plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie, které lze využít jak v průběhu ambulantní rehabilitace, tak především při domácím cvičení.

1. KINEZIOLOGIE DÝCHÁNÍ OSOBSE SPINÁLNÍ LÉZÍ

Při poškození míchy mezi segmenty C₂–C₄ je postižen brániční nerv. Tito pacienti mají porušenou funkci všech dýchacích svalů, nejsou schopni samostatného dýchání a jsou napojeni na trvalou plicní ventilaci (3). Vázquez, Sedes, Fariña, Marqués a Velasco (34) dodávají, že s trvalou nebo částečnou (několik hodin denně) plicní ventilací se setkáme u všech pacientů se spinální lézí v chronickém stadiu, kteří mají snížený plicní objem (VT) pod hranici 15 ml/kg a maximální inspirační tlak kyslíku (O₂) nižší než -20 cm za současného zvýšení maximálního inspiračního tlaku oxidu uhličitého (CO₂).

Pacienti se spinální lézí v rozmezí míšních segmentů C₅–C₈ mají zachovalou funkci bránice. Bohužel díky sníženému nitrobřišnímu tlaku způsobenému ochrnutím břišních svalů je bránice posunuta kaudálně, což snižuje její respirační potenciál a efektivitu dechové funkce. Do respirační funkce se zapojují i pomocné nádechové svaly: m. strenocleidomastoideus a mm. scalenii, m. subclavicularis, m. lattisimus dorsi, m. serratus anterior a výdechové svaly: m. pectoralis maior (především klavikulární část m. pectoralis maior efektivně komprimuje dýchací cesty při výdechu, odkašlání) (17, 28). Pacienti si pomáhají do nádechu i elevací ramen, při které jsou aktivovány horní vlákna m. trapesius a m. levator scapulae. Přesněji biomechaniku nádechu osob s tetraplegií popisují Schilero a spol. (28): výše jmenované nádechové svaly táhnou hrudní kost a první žebra vzhůru, přičemž se snaží rozšířit horní část hrudního koše za současného paradoxního zasunutí laterálních částí dolního hrudního koše, která nejsou stabilizována šikmými břišními svaly. Kříž a Hlinková (17) popisují tento typ dýchání jako paradoxní dýchání a Faltýnková (9) popisuje u těchto pacientů  horní typ dýchání (obr. 1).

Kvalitnější dechový vzor dýchání přichází se zachovalou inervací mm. intercostales, m. subcostalis, mm. levatores costarum, m. serratus posterior superior a m. sternocostalis u pacientů s míšní lézí v rozmezí míšních segmentů Th₁–Th₉ (6, 8). Kříž a Hlinková (17) dodávají, že tito pacienti jsou schopni klidového dýchání bez obtíží, přesto je u nich výrazně narušeno vykašlávání, a to díky zmiňované dysfunkci břišního lisu. Proto nedochází u pacientů k optimální hygieně dýchacích cest. U skupiny pacientů s míšní lézí v rozmezí míšních segmentů Th1–Th9 je zachovaná také inervace svalů patřící do skupiny erector spinae pro příslušný míšní segment. Zachovaná funkce svalů přináší pacientovi větší stabilitu a kontrolu nad trupem, což má vliv na napřímení trupu, které přispěje k efektivnějšímu nádechu a výdechu v průběhu jak při klidovém dýchání, tak zejména během pohybových  aktivit (6).

Kvalitní dechový vzor srovnatelný s intaktní populací přichází až u paraplegiků s míšní lézí v rozmezí míšních segmentů L₁–S₄, kdy je již zachována inervace m. transversus abdominis, m. obliquus externus abdominis a m. rectus abdominis, m. quadratus lumborum (6). Břišní svaly zajistí funkční oporu pro pohyb bránice a umožní dostatečné laterolaterální rozvíjení hrudníku. Funkce svalů pánevního dna je, bohužel, zachována jen u nepatrného množství pacientů se spinální lézí (např. nekompletní léze spinálních kořenů u syndromu kaudy). Dysfunkce pánevního dna se projeví především při kašli anebo kýchání (3, 6, 17).

Hodges (13) ve své práci podrobně popisuje vliv m. transverzus abdominis na dechové objemy v průběhu pohybové aktivity. Díky horizontálnímu průběhu vláken m. transversus abdominis způsobuje jeho kontrakce redukci obvodu břicha, zvýšení napětí thoraco-lumbální fascie a vzrůst nitrobřišního tlaku (pokud je zabráněno posunutí abdominálního obsahu). M. transversus abdominis má pouze limitovanou schopnost provádět pohyb trupu, ale díky mechanickému vlivu kontrakce může m. transversus abdominis regulovat objem břišní dutiny a podílet se na respiraci zrychlením průtoku exspiračního vzduchu, snížením konečného výdechového objemu plic a udržováním délky bránice.

Na tomto principu jsou založeny výzkumy, které se snaží aplikovat fixační břišní pásy u sportovců s míšní lézí v oblasti krční páteře při vytrvalostní pohybové aktivitě. West, Goosey-Tolfrey, Campbell a Romer (35) prokázali, že klienti v laboratorních podmínkách při použití stahovacího břišního pásu ujedou za stejný čas větší vzdálenost při dosažení vyšší hladiny VO₂ max. Břišní stahovací pás v průběhu vytrvalostního cvičení pozitivně ovlivňuje kvalitu žilního návratu a velikost srdečního výdeje, což působí efektivněji na zásobení O₂ do svalů (4). Další výhodou břišního pásu je podpora břišního lisu, čímž je umožněno efektivnější zapojení bránice do dechového cyklu.

Na závěr je zapotřebí zmínit, že kineziologii dýchání a tuhost hrudní stěny u osob se spinální lézí negativně ovlivňuje spasticita především dýchacího a trupového svalstva, která se typem a výškou léze specificky mění (4, 36).

2. MOŽNOSTI PLICNÍ REHABILITACE A RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPIE V PRŮBĚHU ADAPTAČNÍ FÁZE LÉČBY OSOB SE SPINÁLNÍ LÉZÍ

Vlastní fyzioterapeutická léčba osob se spinální lézí s respirační dysfunkcí v adaptačním stadiu by měla probíhat nejméně jedenkrát ročně a měla by sloužit k monitorování zdravotního stavu pacienta, tj. k podchycení rozvoje sekundárních patologických změn na pohybovém aparátu a sekundárních zdravotních komplikací (16).

2.1 Edukace

Cílem edukace je nejenom seznámení nemocného s jeho postižením, trvalými následky, sekundárními zdravotními komplikacemi (respirační dysfunkce) a jejich léčbou, ale i dosažení určité změny v chování klienta, přeměnu hodnotových a vztahových postojů, citových a volních struktur osobnosti vedoucí ke změně životního stylu (tj. správná životospráva a dostatečné množství pohybových aktivit). Edukaci provádí všichni členové multidisciplinárního týmu, kteří se podílejí na léčbě osoby se spinální lézí.

Fyzioterapeut seznamuje s problematikou a učí praktické dovednosti nejenom pacienta, ale také rodinné příslušníky. Je nezbytné pacientovi podrobně vysvětlit efekt a význam možných pohybových aktivit vzhledem k výšce léze a také jak v jejich průběhu správně dýchat. Další částí edukace je popis jednotlivých technik respirační fyzioterapie zaměřených na podporu dechového vzoru, efektivní expektoraci a trénink dýchacích svalů s apelem na zvládání vlastní respirační dysfunkce pomocí self-monitoringu příznaků dechové dysfunkce. Fyzioterapeut by měl být schopen také předat informace týkající se farmakologické léčby, tj. informace o způsobu užívání léků, včetně jejich správného užívání (frekvence užívání, denní doba, možnost kombinace s ostatními léky). Dále fyzioterapeut odkazuje na další odborníky multidisciplinárního týmu, především nutričního specialistu a psychologa (5, 25).

2.2 Pohybová léčba

Martin Ginis a spol. (21) ve svém projektu SHAPE SCI (Study of Health and Activity in People with Spinal Coard Injury) sjednotili potřebná epidemiologická data o zdravotním stavu a množství prováděné pohybové aktivity subpopulace osob se spinální lézí v adaptačním stadiu v Kanadě. Vše vedlo k vytvoření směrnice (guideline) o doporučeném množství pohybových aktivit dospělých osob se získaným postižením míchy (20).

Dle autorů pohybová léčba zahrnuje cvičení síly (odporový trénink svalů horních a dolních končetin) a pohybový trénink (vytrvalostní - kontinuální nebo intervalový), které jsou specifikovány dle výšky léze. Aby dospělí pacienti se spinální lézí dosáhli výrazného zlepšení kondice, měli by se věnovat alespoň 20minutovému aerobnímu cvičení ve střední až vysoké intenzitě dvakrát týdně a zároveň posilovacímu cvičení skládajícímu se ze 3 sérií po 8-10 opakováních každého cviku pro všechny hlavní svalové skupiny dvakrát týdně (20). Podrobněji je tato problematika specifikována v české verzi kanadské směrnice (Physical Activity Guidelines for Adults with Spinal Cord Injury), která je volně přístupná na webových stránkách http://sciactioncanada.ca/guidelines/ nebo v článku autorů Štěpánová a Kudláček (32).

Příklady pozitivního vlivu pravidelně prováděné pohybové aktivity na zdraví osob se spinální lézí s respirační dysfunkcí uvádějí ve svém článku West a spol. (35). Autoři prokázali, že pravidelné aktivní cvičení signifikantně pozitivně ovlivňuje elasticitu plicní tkáně a hrudního koše díky posílení zachovalého nádechového i výdechového svalstva. Také vhodně zvolenou pohybovou aktivitou (např. jízda na handbiku) dochází k ovlivnění hygieny dýchacích cest, tj. posunu hlenu a podpoře efektivního odkašlání, a to díky mírným otřesům a vibracím vozíku a přirozeně navozenému prodlouženému výdechu a nádechu. I Hart a spol. (11) popisují příznivý vliv pravidelně prováděné pohybové aktivity (ruční pohánění vozíku) na snížení dušnosti u osob s tetraplegií, a to díky zvýšení svalové síly svalů ramenních pletenců (tab. 1).

2.3 Respirační fyzioterapie

Respirační fyzioterapie je nepostradatelná především v akutní a subakutní fázi léčby pacientů s míšní lézí v oblasti krční páteře, u kterých je zavedena umělá plicní ventilace s následnou tracheostomickou kanylou, a u pacientů s míšní lézí v oblasti hrudní páteře, při které došlo k traumatickému poranění hrudního koše a kontuzi plic (15). V tomto období je cílem obnovit ztracenou (vyřazenou) mechaniku dýchání a udržet dostatečnou hygienu dýchacích cest za cílené podpory expektorace, a snížit tak riziko respiračních infekcí (17).

Techniky respirační fyzioterapie je však vhodné využívat i v chronickém (adaptačním) stadiu. Často je podceňován fakt, že si pacienti do adaptačního stadia odnášejí různě velkou respirační insuficienci se zvýšeným rizikem rozvoje různých typů infekcí dolních dýchacích cest a plic. Pacienti většinou v adaptačním stadiu cíleně nepečují o svoji dýchací soustavu a cíleně netrénují hlavní ani pomocné dýchací svaly. Pacienti často nevědí o možnosti využívání respiračních přístrojů a pomůcek v domácím prostředí. U pacientů s vysokou míšní lézí s i bez umělé plicní ventilace se často vyskytuje neefektivní kašel spojený se stagnací bronchiálního sekretu a s nedostatečnou schopností vytvořit efektivní vrcholový průtok vzduchu během kašle. U těchto pacientů by mohlo být velmi přínosné využití neinvazivní přístrojové podpory pro zlepšení mobility sekretu v dýchacích cestách a usnadnění expektorace pomocí mechanické insuflace/exsuflace. V České republice se pro tento typ terapie využívá přístroj CoughAssist. Bohužel se stále o možnosti využití přístroje CoughAssist u těchto pacientů příliš neví, i když je možné tento přístroj využívat v České republice již od roku 2009. Od roku 2017 je možné tento přístroj pacientům s porušenou a neefektivní expektorací indikovat pro udržení dostatečné hygieny dýchacích cest a v případě schválení indikace revizním lékařem je možné mít na tento druh přístroje příspěvek od zdravotní pojišťovny (24).

V jakékoli fázi onemocnění je výběr vhodné techniky respirační fyzioterapie, počet opakování a délka jednotlivých cvičení vždy voleny individuálně s ohledem na aktuální zdravotní stav pacienta a také na podkladě výsledků speciálního klinického vyšetření cíleně upraveného pro spinální pacienty (spirometrií měřený Müllerův manévr, bodypletysmografické vyšetření - bronchodilatační test, impulzní oscilometrie atd.), vlastního spirometrického vyšetření (dynamické plicní objemy, inspirační kapacita), vyšetření síly dýchacích svalů pomocí měření maximálního nádechového ústního (nosního) tlaku – PImax a maximálního výdechového ústního tlaku – PEmax a kineziologického rozboru (5, 15, 25). U pacientů je vhodné provádět uvedená vyšetření opakovaně a monitorovat změnu jak ventilačních parametrů, tak i síly inspiračních a exspiračních svalů. V rámci opakovaného kineziologického rozboru se fyzioterapeut soustředí na případné změny držení těla, schopnost rozvíjení hrudníku a změny dechového vzoru. Dle výsledků opakovaných vyšetření fyzioterapeut individuálně upravuje cvičební jednotku (5, 15, 25).

Jednotlivé techniky respirační fyzioterapie jsou (5, 25):

Reedukace dechového vzoru

• Pasivní techniky: neurofyziologická facilitace dýchání (kontaktní dýchání a reflexně modifikované dýchání).
• Aktivní techniky: dechová gymnastika statická, dynamická a mobilizační, brániční dýchání, svalově aktivní výdech a dýchání přes sešpulené rty.

Aktivace a zvýšení síly dýchacích svalů

• Trenažery podporující dechový vzor: triflo, breath coach, cliniflo.
• Trenažery kladoucí odpor do nádechu: threshold IMT, powerBreathe, cliniFlo, triflo, voldáne.
• Trenažery kladoucí odpor do výdechu bez vibrace: threshold PEP, theraPEP, PariPEP S-systém.
• Trenažery kladoucí odpor do výdechu s vibrací: flutter, pari O-PEP, RC-cornet, acapella, shaker.

Pro cílený trénink dýchacích svalů je možné využít silový trénink (vyšší odpor na dechovém trenažéru – 70-80 % PImax/PEmax, nižší počet opakování) nebo vytrvalostní trénink (nižší odpor na dechovém trenažéru – 30-45 % PImax/PEmax, delší čas trvání tréninku, postupně lze zvyšovat až do 30 minut)

Usnadnění expektorace

• Trenažery vhodné pro usnadnění expektorace: pari O-PEP, RC- cornet, acapella, shaker, threshold PEP.
• Techniky usnadňující nádech (neefektivní nádechová fáze kašle): cvičení na zvýšení rozvíjení hrudníku, glosofaryngeální dýchání, aktivace nádechových svalů, mechanická podpora nádechu s pomocí Lung Volume Recruitment Bag nebo mechanické insuflace (CoughAssist).
• Techniky usnadňující výdech (neefektivní výdechové fázi kašle a stagnaci bronchiálního sekretu): autogenní drenáž s kontrolou kašle, aktivní cyklus dechových technik, aktivace výdechových svalů, mechanická exsuflace (CoughAssist), polohová drenáž a poklepy, manuální stlačení hrudníku, vibrace.

Nácvik úlevových poloh pro dýchání

• Vzpřímený sed: ve vzpřímeném sedu se snižuje tlak na bránici, tj. bránice pracuje efektivněji, a zabezpečí se optimální výchozí nastavení pro svalovou práci ostatních dýchacích svalů (29).
• Sed s oporou o horní končetiny.

Nácvik inhalace

• Inhalační techniky pro aplikaci léků.
• Inhalační technika s využitím nebulizéru: možnost připojení dechových pomůcek (threshold PEP, RC-cornet, pariPEP S-Systém, acapella).

2.4 Ostatní rehabilitační techniky

Měkké a mobilizační techniky v oblasti hrudníku a šíje, centrace ramenních kloubů. Techniky ovlivňující spasticitu svalů: pomalé pasivní protahování, relaxační techniky, koncepty cvičení na neurologickém podkladě (Bobath koncept, Vojtova reflexní lokomoce, Proprioceptivní neuromuskulární stabilizace (PNF), Bazální posturální programy - Fyzioterapeutický koncept podle Čápové) (15).

2.5 Změna stravovacího režimu

Nelson a spol. (23) uvádějí, že díky sníženému množství aktivní tělesné hmoty a nízké pohybové aktivitě hrozí u více než 55 procent jedinců s míšní lézí rozvoj obezity a kardiovaskulárního metabolického syndromu již v subakutní fázi onemocnění. To potvrzují závěry dotazníkového šetření vedeného sportovními pedagogy z Centra Paraple, které poukazují na rozvoj obezity již v prvním roce od spinálního zranění. Osoby se spinální lézí nabírají skokově na váze deset až patnáct kilogramů (27). Autoři dále upozorňují na nevhodnou skladbu a podávané množství stravy ve spinálních centrech rehabilitačních ústavů v České republice. 

V případě nutriční intervence osob po poškození míchy je důležité individuálně zhodnotit množství a kvalitu přijímané potravy a tekutin, celkovou energetickou spotřebu, nutriční stav a případná rizika, která by změna stravovacích návyků mohla způsobit (1). V České republice poskytují nutriční poradenství cílené na osoby se spinální lézí například proškolení terapeuti z Centra Paraple o.p.s.

2.6 Psychologická intervence

Tělesné postižení působí na psychiku člověka především dvěma základními aspekty, a to velikostí ztráty pohybových kompetencí a deformovaným zevnějškem. Tyto aspekty se odrážejí ve formování osobnosti postiženého a jeho celkovou změnou prožívání a chování jak v osobním, tak společenském životě (33). Novosad (26) upozorňuje na postupné chronické zhoršování zdravotního stavu, které nejvíce působí na psychickou stabilitu osob s tělesným postižením. Psycholog se v tomto případě zaměřuje především na terapii spojenou s výskytem pocitů méněcennosti, odloučenosti, smutku, úzkosti, deprese a ztrátou motivace.

ZÁVĚR

Osoby se spinální lézí potřebují rehabilitační péči v akutním, subakutním i chronickém (adaptačním) stadiu léčby. Kříž (16) zdůrazňuje nutnost zajištění dlouhodobě preventivně-léčebné péče pomocí ambulantní rehabilitace, která ale není v České republice indikována všem takto nemocným. Pacienti po opouštění rehabilitačního ústavu, ve kterém denně probíhala intenzivní rehabilitační léčba, jsou v domácím prostředí odkázání pouze na občasnou ambulantní rehabilitaci nebo na rekondiční (udržovací) pobyty v rehabilitačních ústavech či neziskových organizacích, např. Centrum Paraple o.p.s..

Optimální by bylo, aby si pacienti již v rehabilitačním ústavu sestavili za podpory fyzioterapeutů vlastní dlouhodobý domácí individuální rehabilitační plán sloužící k udržení dostatečné fyzické kondice a prevenci sekundárních zdravotních komplikací. Individuální pohybový plán by měli pacienti plnit samostatně či s dopomocí rodinných příslušníků. Tento domácí rehabilitační plán by měl být v pravidelných odstupech kontrolován v rámci ambulantní rehabilitační léčby.

Nezbytné je také včas zahájit a dlouhodobě provádět techniky respirační fyzioterapie, které mohou snížit riziko závažných zdravotních komplikací způsobených dysfunkcí dýchacího systému, neefektivní expektorací a nedostatečnou sílou dýchacích svalů. Je důležité prohloubit vědomosti a praktické dovednosti postupů a technik plicní rehabilitace cílených na takto nemocné mezi fyzioterapeuty z běžné ambulantní praxe.

Jednou z možností je vytvořit ambulantní rehabilitační programy pro osoby se spinální lézí, které by zajistily aktuální korekci individuálních rehabilitačních plánů. Změny by byly prováděné na podkladě cíleného klinického vyšetření. V průběhu terapeutické intervence by docházelo k záchytu rozvoje sekundárních zdravotních komplikací a k prohlubování edukace pacientů, která by vedla ke změně životního stylu.

Tato studie vznikla v rámci projektu IGA_FTK_2017_006 „Monitoring pohybové aktivity a životního stylu, coby základních determinantů zdraví a kvality života osob se zdravotním postižením“.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Jarmila Štěpánová

Katedra aplikovaných pohybových aktivit

Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého

Třída Míru 117

771 11  Olomouc

e-mail: jarmila.stepanova@upol.cz