Cesta posudkového lékařství na Chodov a zpět (příspěvek k diskusi o další existenci posudkového lékařství)

Historické setkání

V úterý 16. srpna 2011 se poprvé v historii svého oboru setkali posudkoví lékaři s panem ministrem svého rezortního ministerstva práce a sociálního zabezpečení (dále MPSV) za přítomnosti vedoucích představitelů MPSV a České správy sociálních věcí (dále ČSSZ). Pan ministr Drábek nás pozval do kongresového sálu Top hotelu na Chodově k debatě o současném stavu posudkového lékařství. V hodnocení současné kondice lékařské posudkové služby (dále LPS) se vedoucí představitelé a řadoví posudkoví lékaři do tohoto setkání zásadně rozcházeli. Vedoucí pracovníci odboru pro posudkovou službu MPSV ve svých článcích v srpnových Aktualitách pro LPS opakovaně označili posudkové lékařství jako stabilizované, schopné zvládnout nároky přicházející sociální reformy, a současný počet posudkových lékařů jako dostatečný. Lékaři z posudkové praxe popisují situaci referátů LPS opačně. Jako personální a kapacitní krizi, jako selhání dosavadních nápravných opatření. Tento rozpor nebyl při jednání na Chodově překonán. Pan ministr ale jednoznačně pojmenoval zásadní význam posudkového lékařství v systému sociálního zabezpečení, ve státní sociální politice, a vyslovil se pro změny v zajištění, v efektivitě a v odměňování v LPS s příslušnými kroky od ledna 2012.

K otázkám, které si lékaři z posudkové praxe poslední měsíce kladou, tak přibyla další: budou výkonné složky MPSV a ČSSZ schopny provést do konce roku konkrétní kroky ke změně a doslova k záchraně našeho oboru?

Co setkání předcházelo

Historickému jednání na Chodově předcházela poslední dva roky řada kritických vystoupení jednotlivců i skupin z posudkové praxe. Také skupina východočeských posudkových lékařů na základě svých zkušeností s každodenním chodem LPS si loni položila několik otázek. Naše otázky byly jednoduché:

1. Potřebuje ještě ČSSZ, státní správa a státní politika sociálního zabezpečení posudkové lékaře?
2. Jestliže ano, proč klesá LPS na hranici zániku oboru?
3. Jaké konkrétní kroky mají odpovědné složky připraveny k rychlé revitalizaci LPS?
4. Má posudková obec lékařů na referátech LPS ještě dost sil vstoupit do diskuse o další existenci LPS?

Na monitoru životních funkcí posudkového lékařství svítí už řadu let pět varovných křivek. Čtyři červené směřují stále vzhůru. První: průměrný věk posudkových lékařů, ten už dosahuje 60 let. Druhá: celkový roční počet žádostí o posudek, kolísá nad a pod půl milionu. Třetí: průměrný počet posudků na jednoho posudkového lékaře za rok, podle druhu propočtu čtrnáct set i více. Čtvrtá: platový pokles vůči všem dalším lékařským skupinám, stoupá na deset, patnáct, dvacet tisíc. Pátá černá křivka směřuje pořád dolů a dolů: celkový počet posudkových lékařů na referátech, 330 všech, jen 230 s posudkovou specializací. Právě ta rozhoduje o další existenci LPS. Pokud neobrátíme její směr, je osud posudkového lékařství zpečetěn.

Současná situace v posudkové praxi

Abychom našli odpověď na své otázky, provedli jsme od jara 2010 několik kroků. Na všechny posudkové lékaře referátů jsme se postupně obrátili čtyřmi informačním dopisy. V nich jsme uvedli nepříznivé příznaky současného posudkového lékařství. Poukázali jsme na decimující vliv propadajících se platů v našem oboru a na demoralizující vliv chaotického způsobu odměňování posudkové práce navíc. Připomněli jsme pohoršující nepoměr mezi platem kvalifikovaných posudkových lékařů a platem nekvalifikovaných smluvních lékařů. ČSSZ nadále honorovala posudek nekvalifikovaného smluvního lékaře více než dvojnásobkem částky, kterou průměrně platí za posudek kvalifikovanému posudkovému lékaři.

Snaha pomoci LPS zavedením smluvních lékařů se nakonec ukázala jako kontraproduktivní. V chybně nastaveném systému bylo pro kvalifikovaného posudkového lékaře výhodnější odejít z referátu a pracovat za více peněz v méně náročné nepojistné agendě jako pomocný lékař smluvní, bez osobní odpovědnosti za posudek. Je zřejmé, že nesystémové pracovní výpomoci typu smluvních lékařů sice provozně na chvíli pomohou, dlouhodobě ale LPS oslabují, protože odvádějí peníze a pozornost od neřešeného úbytku kvalifikovaných posudkových lékařů. Oslabují LPS i odborně, protože výpomocní lékaři nemají, a ani nemohou mít zájem na odborném životě, vývoji a kvalitě posudkového lékařství.

Ptali jsme se, proč po poklesu počtu smluvních lékařů ze sedmi set pod tři sta nedošlo k zvažovanému převedení části peněz pro smluvní lékaře do platů posudkových lékařů. Bez platových změn zůstává možnost získat nové lékaře pro šedesát neobsazených lékařských míst na referátech a k naléhavě potřebné obměně z věkových a pracovních důvodů nulová.

Tehdy jsme ještě nevěděli, že ČSSZ musí v roce 2012 získat 67 dalších posudkových lékařů pro nový pracovní úkol, úrazovou agendu. V zápisech z porad vedení ČSSZ k tomuto úkolu, v kapitole o úloze LPS, čteme: ... „vyhlídka na přísun nových posudkových lékařů je velmi malá a ČSSZ v dané chvíli není schopna tuto situaci vlastními silami významně ovlivnit“. V zápisech není žádný návrh na praktické řešení. Existuje pracovní verze návrhu, jak do konce roku 2012 přivést do oboru posudkové lékařství dohromady sto třicet nových lékařů?

Budeme aprobovat posudky úrazové agendy?

Poznámka o případném řešení nouzové situace v úrazové agendě další kategorií smluvních lékařů by pro kmenové posudkové lékaře znamenala aprobovat posudky další skupiny výpomocných nekvalifikovaných lékařů. Úrazová agenda bude přitom rentově, právnicky i soudně exponovanější, a tedy pro posudkovou službu odborně náročnější a rizikovější. Je nepravděpodobné, že by posudkoví lékaři v rámci svého základního platu a dobrovolně úrazové smluvní posudky aprobovali a opět za ně ručili svým jménem a kvalifikací. Rozšiřovat aprobování, podpisovat dané posudky nekvalifikovaných lékařů bez společného tlaku na doplnění a obměnu kvalifikovaných lékařů, to znamená, že bychom opět jen rychleji postrkovali posudkové lékařství k zániku.

Dosavadní nápravná opatření

Rozdělení a sloučení LPS, smluvní lékaři, zásahy do administrativních procesů zatím nezastavily nepříznivý vývoj LPS, naopak měly své negativní náklady. Nenaplněná systemizovaná místa byla převedena mimo LPS. Vrátí se? Peníze ušetřené snížením počtu smluvních lékařů letos zůstávají zcela mimo LPS. Oddalované platové narovnání, úvahy o zavedení dalšího pomocného personálu, připravené převedení referátů LPS zpět pod OSSZ, to vše vnímá posudková obec negativně. Kroky, které nesměřují k řešení základního personálního problému LPS, mohou být důvodem, proč další váhající lékaři z našeho oboru odejdou.

Kde vzít nové lékaře?

Noví lékaři se základní klinickou atestací mohou přijít jen z nemocnic, méně pravděpodobně ze soukromých řetězců zdravotnických zařízení. Abychom je získali, musíme jim nabídnout srovnatelný plat a něco málo navíc: práci bez pohotovostních služeb, možnost domácí práce, modifikaci pracovních podmínek, pevnou podporu při mediálních a lobistických útocích. Takovou propracovanou nabídku vedení LPS a ČSSZ nenabízí. Proto nikdo do oboru nepřichází, staří a zklamaní odcházejí, černá křivka míří dolů.

Připomínáme, že celkové mzdové náklady na lékařskou posudkovou službu včetně smluvních lékařů a lékařů ministerských posudkových komisí jsou 350 milionů Kč ročně. Úspora vzniklá snížením počtu smluvních lékařů může zajistit určité platové změny v oboru přesunem peněz v rámci rezortu ministerstva. Tento přesun je nyní součástí jednání o platovém narovnání v k 1. 1. 2012. Úmluva o pevných pravidlech práce navíc, o ceně například 300 Kč za posudek nad měsíční normu, musí být ale nezbytně druhou částí platového narovnání. Taková cena posudku je přitom nižší než současný honorář smluvních lékařů, který se po zdanění pohybuje kolem 450 Kč. Také přijetí a příprava dalšího pomocného nelékařského personálu by stály víc a oddálily by řešení o několik let.

Další pomocný personál?

Mluvíme o plánovaném programu posudkových miniteamů a asistentů posudkových lékařů. Pilotní projekt má být zahájen letos na podzim, zhodnocen příští rok, a pak zvažována jeho realizace.

Pilotní program posudkových miniteamů a posudkových asistentů vnímáme jako další pokus nahradit kvalifikovanou práci posudkových lékařů nekvalifikovanou prací smluvních lékařů či jiných pomocných zaměstnanců. Měli bychom být schopni stejně jako jiné lékařské skupiny vysvětlit a obhájit kvalifikační nároky na svěřené pracovní úkony. Ke kvalitnímu posudku nestačí, abychom napsali posudkové zhodnocení pod cizí výpis z lékařských nálezů. Vytvořit dobrý posudek znamená pečlivě funkčně interpretovat originální lékařské nálezy včetně zdánlivých detailů. Dostatečným varováním je aprobování posudků některých smluvních lékařů, kdy jen podepisujeme jejich lépe honorovanou práci a ručíme svou kvalifikací a jménem za často chatrné zdůvodnění a nepečlivé sepsání posudku. Jsme osobně odpovědni za úplnost, přesvědčivost a přezkoumatelnost každého posudku všech výpomocných a neatestovaných lékařů. Je to opravdu reálný úkol?

Při jednáních o LPS nelze obejít fakt, že 230 atestovaných posudkových lékařů na referátech je stále jediným garantem praktického chodu celé LPS. Bez jejich podpisu není použitelný žádný posudek ve správních řízeních s ročními výdaji téměř 100 miliard Kč. Bez jejich podpisu by se celá tato agenda zastavila. Pokud by do konce letošního roku nedošlo k žádné konkrétní dohodě jak o akutní sanaci v příštím roce, tak o revitalizaci LPS během dalších dvou tří let, navrhujeme, aby posudkoví lékaři referátů začali od 1. 1. 2012 pracovat v režimu 65 posudků měsíčně za základní plat, v případě vedoucích lékařů vzhledem k dalším pracovním povinnostem adekvátně méně. Spočítali jsme, že tento počet posudků za měsíc odpovídá reálné, nikoli údernické kapacitě referátů LPS. Do žádostí nad tento počet se posudkoví lékaři pustí ihned, jakmile dojde k dohodě ČSSZ a MPSV o komplexní změně odměňování v LPS, a tím k prvnímu kroku k řešení personální krize oboru.

Alternativy pro snížení administrativní zátěže

Administrativní zátěž lékařů lze snížit i jinak než zaměstnáváním a vyškolováním dalšího personálu. Nejefektivněji ji lze snížit racionální prací s informacemi. Ta zahrnuje promyšlenou změnu procesních postupů, odstranění duplicit vstupů i v rámci současných programů, užití strukturované lékařské dokumentace, důsledné vyžadování funkčně formulovaných podkladových lékařských nálezů, elektronickou komunikací se zdravotnickými zařízeními. Je na ČSSZ, aby jako plátce za práci stanovila podmínky pro uzavření smluv s praktickými i s odbornými lékaři, podmínky pro úplnost a doloženost lékařských nálezů a uměla si vynutit jejich dodržování.

Lobistické a mediální útoky na LPS

Změny v sociálních dávkách jsou provázeny skupinovými, politickými a mediálními útoky na posudkové lékaře jako na jediné viditelné cíle. Navrhujeme, aby představitelé ministerstva, ČSSZ a našich odborných společností na taková vystoupení bez odkladů reagovali, aby korigovali zkreslování a znevažování posudkové práce, uváděli platnou legislativu, počty a dávky dotčených klientů a srovnávali sociální pomoc skupinám postižených se sociální pomocí v jiných zemích. Dosavadní zdrženlivost vůči neinformovaným útokům náš obor dál oslabuje a vylidňuje. Ani nejvíce motivovaný expert nevydrží trvalé veřejné hanobení, pracuje-li svědomitě podle svého profesního zadání a občanského svědomí. Nikdy v historii oboru nebyli posudkoví lékaři vystaveni tak komunikačně náročným situacím a takovým útokům neinformovaných médií a lobistických skupin. Dnes jsou navíc zástupným cílem při útocích na sociální reformu současné vlády.

Audit posudkové činnosti

V této obtížné situaci nás nedávno zastihla tato zpráva ČTK z pera odboru posudkové služby MPSV: MPSV se chystá sledovat rozhodování posudkových lékařů o sociálních dávkách. Část podpor se totiž vyplácí neoprávněně. Zabránit by tomu měl „nástroj pro odhalování podvodných a chybných případů“ v posuzování žádostí. Ten se má zaměřit na „anomálie v chování a v postupech“ posudkové služby. I když připustíme obvyklé novinářské zkreslení, je zde jednoznačně označeno posuzování, tedy posudková služba, jako příčina neoprávněných sociálních dávek.

Oprávněné čerpání sociálních dávek je naším společným zájmem a cílem. Vítáme vše, co zabrání zneužívání a neoprávněnému čerpání sociální pomoci. Připomínáme ale, že MPSV ze zákona č. 582/1991 Sb. řídí Českou správu sociálního zabezpečení, a tudíž plně sdílí odpovědnost za finanční zajištění, kvalitu a fungování jejích složek, včetně posudkové. Odpovídá za přípravu účinné legislativy. Řadoví posudkoví lékaři trvale poukazují na legislativní mezery, které generují zneužívání všech druhů sociálních dávek. Trvale poukazují na to, že pasivní a defenzivní posuzování je nezbytným následkem rostoucí personální a časové tísně LPS. Téměř půl milionu žádostí o posudek ročně, 330 posudkových lékařů na referátech, z toho je 220 s potřebnou specializací, kteří svou aprobací ručí i za posudky neatestovaných kolegů. To nedává mnoho prostoru pro každodenní kritickou analýzu posudkových postupů a posudkových kategorií. Posudkoví lékaři trvale žádají, aby pro všechny stupně řízení nebyly jediným kritériem posudkové práce kvantita práce, počet posudků, počty tzv. nedodělků po lhůtách a následné stížnosti žadatelů. Opakovaně žádají srovnávací statistická data, která by jim umožnila analyzovat rozdíly v posuzování jak v regionech, tak v referátech. Náznaky těchto statistik se objevují v těchto dnech, zatím bez procesně použitelné analýzy.

Naše připomínky nebyly vyslyšeny. Nyní jsme prostřednictvím ČTK označováni za příčinu neoprávněných podpor. Ptáme se, jak byla účinná dosavadní činnost kontrolních orgánů MPSV a ČSSZ, musí-li MPSV k šetření „podvodných a chybných případů“ v posuzování najmout firmu. Přesto ohlášený audit vítáme. Ten při pozorném rozboru nemůže opomenout ani příčiny legislativní, ani personální nouzi posudkové služby. Jeho zjištění může jen posílit naše argumenty.

Reálná kapacita LPS

Důvodů ke změně současného stavu posudkového lékařství přibývá. Pět let trvající pokusy oživit stárnoucí posudkové lékařství neuspěly. Studie zjišťující motivaci a stupeň vyhoření posudkových lékařů dostatečně zdůvodnily, proč do oboru nepřicházejí noví posudkoví lékaři. Nepříznivé vývojové trendy však pokračují dál a kapacita LPS je při přepočtu fondu pracovní doby na všechny úkoly LPS dvojnásobně překročena. Když od pracovního roku odečteme dny volna a čas pro další pracovní úkoly, zjišťujeme, že na měsíc práce pro posudky připadá 200 posudků na lékaře. Atestovaný posudkový lékař za měsíc práce pro posudky dokonce napíše a aprobuje, tj. prostuduje, upraví a zaručí celkem 270 posudků. Reálná kapacita referátů je tedy 230 000 posudků ročně, děláme jich však 460 000. Opakují se krizové situace řešené „aktivizací vnitřních zdrojů LPS“ za cenu odložení a zpoždění jiné agendy. Do tohoto stavu vstupují další dva velké úkoly LPS.

Další úkoly LPS

Prvním je reforma sociálního zabezpečení, připravená k 1. 1. 2012. Ta je podle slov zástupkyně MPSV největší reformou od roku 1945. Není možné, aby neznamenala vyšší pracovní zátěž celé LPS. Žádná změna v historii dávek sociálního zabezpečení se neobešla bez skokového nárůstu v počtu žádostí o posudek. Nárůst žádostí bude provázet i první měsíce velké sociální reformy. Připravované sloučení některých posudků může nápor žádostí zmírnit jen částečně. Neřeší ale úbytek posudkových lékařů.

Druhým úkolem je převzetí úrazového pojištění od 1. 1. 2013 s dalším nárůstem posudkové agendy. ČSSZ je v postavení firmy, která se uchází o další miliardové zakázky. Bez kreativní firemní politiky a bez posílení klíčových zaměstnaneckých skupin nemusí své nové úkoly zvládnout.

Potřebuje stát LPS?

Existence samostatného lékařského oboru posudkové lékařství není nic trvale zaručeného. V budoucnu se přiznávání redukovaných sociálních dávek může klidně obejít bez našeho expertního překládání diagnóz z jazyka úzce medicínského do širšího jazyka funkčního a legislativního. Zatím ale k posouzení zdravotního stavu pro přiznání dávek sociálního zabezpečení potřebují všechny evropské země specializované lékaře. Potřebují je zejména v době zásadních změn sociálního zabezpečení. Zadat jejich práci klinickým odborníkům, neznalým sociální legislativy, často neznalým pracovně funkčních aspektů diagnóz, znamená riskovat finanční kolaps systému sociálního zabezpečení. Je proto i ve veřejném zájmu žádat změny, které opravdu zvýší kapacitu a efektivitu LPS a umožní její rovnoprávné postavení s jinými lékařskými skupinami.

Studie a materiály opakující uvedená nepříznivá fakta už nestačí. Nestačí ani zvažování koncepčních alternativ pro vzdálenou budoucnost. K hlasům posudkové obce se proto připojujeme návrhem dvou konkrétních kroků, které mohou doložit vůli lékařů z posudkové praxe k potřebným změnám.

První krok je shora uvedený návrh na režim 65 posudků za měsíc v základním platu od 1. 1. 2012, pokud do té doby nedojde k dohodě o dalším osudu LPS. Druhý krok spočívá v založení Asociace posudkových lékařů. Návrh jsme v červenci adresovali posudkovým lékařům na referátech a výrazná většina, zejména atestovaných lékařů, jej podpořila. Asociace byla právně registrována. Nesupluje práci odborové organizace, ani profesní komory, ani dosavadních dvou odborných společností. Je sdružením, které bude prezentovat občanské, existenční, odborné a vzdělávací zájmy a názory lékařů z posudkové praxe v dnešní kritické situaci, a to do doby než jednoznačná manažerská rozhodnutí zajistí další plnohodnotnou existenci LPS. Prozatímní zástupci Asociace dostali možnost přednést argumenty uvedené v tomto textu na jednání vedoucích představitelů ČSSZ a LPS.

Jak poznáme účinná opatření k záchraně LPS?

Za účinná opatření považujme jenom ta, která přivedou do LPS nové lékaře k doplnění počtu, k obměně z věkových a z pracovních důvodů. Všechny ostatní pomocné kroky, včetně rozšiřování pomocného personálu či manipulace s lékařskými kompetencemi, neřeší základní problém LPS, úbytek kvalifikovaných lékařů.

MUDr. Monika Fajmanová

MUDr. Daniela Kaltofenová

MUDr. Ivan Mervart

MUDr. Ivan Metlický

MUDr. Jan Neuman

MUDr. Bohuslav Novák