Mezinárodní srovnávání zdravotnických služeb a systémů

Súhrn

Cílem článku je nabídnout syntézu metodologie mezinárodního srovnávání zdravotnických systémů, upozornit na problémy, ale také rozvojové příležitosti v této oblasti, které jsou, či mohou do budoucna být relevantní v našich domácích podmínkách. Text je vytvořen na základě rešerše relevantních textů impaktovaných časopisů a nejvýznamnější mezinárodně uznávané databáze v oblasti mezinárodního srovnávání. Mezinárodní srovnávání je hojně vy­užívaný nástroj tvorby a analýzy zdravotní politiky, která vychází z předpokladu, že mezinárodní zkušenosti jsou přenositelné z jedné země do druhé. Mezinárodní evidence ukazuje, že metoda mezinárodního srovnávání je využívaným a užitečným, na druhé straně relativně problematickým, nástrojem tvorby zdravotní politiky. Srovnávání probíhá jak na úrovni nadnárodní a národní, tak i na úrovni regionální a lokální. Přetrvávajícím problémem srovnání je omezená dostupnost robustních statistických údajů a také špatné pochopení kontextu jednotlivých zdravotnických systémů. V některých případech je de facto srovnáváno nesrovnatelné, ať již z pohledu metodologického nebo z pohledu datové základny.

Klíčová slova:
mezinárodní srovnávání – výzkum zdravotnických služeb – metody zdravotní politiky

ÚVOD

Mezinárodní srovnávání je hojně využívaný nástroj tvorby a analýzy zdravotní politiky, která vychází z předpokladu, že mezinárodní zkušenosti jsou přenositelné z jedné země do druhé. Jeho využití však přináší řadu teoretických otázek i praktických problémů. Diskuse může být vedena již na samotnou otázku, zda jsou přístupy v jedné zemi vůbec využitelné v zemi další. Na jedné straně stojí historická tradice, kdy nejenže můžeme pozorovat rozdíly mezi jednotlivými státy, ale dokonce i mezi jejich regiony či dokonce ještě nižšími správními jednotkami. Na straně druhé (alespoň v našem domácím kontextu) existuje reálná potřeba určité harmonizace či ukotvení navrhovaných opatření zdravotní politiky v mezinárodním kontextu. Potřeba srovnání v kontextu sahá hluboko do sedmdesátých let minulého století [1]. Cílem tohoto článku je nabídnout syntézu metodologie mezinárodního srovnávání zdravotnických systémů, upozornit na problémy, ale také rozvojové příležitosti v této oblasti, které jsou či mohou do budoucna být relevantní v našich domácích podmínkách.

ZDROJE DAT A VYMEZENÍ TERMÍNŮ

Článek analyzuje relevantní odborné časopisecké texty a nejvýznamnější mezinárodně uznávané databáze v oblasti mezinárodního srovnávání (World Health Atlas, Health for All Database European Region, OECD Health Accounts a OECD Health Data). Využívá tak zdroje dat Světové zdravotnické organizace a Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj a Eurostatu i dalších specializovaných agentur. Pro získání informací byl využit meta vyhledávač 360 Search a fulltextové databáze Oxford Journals a Cambridge Journals dostupné k červenci 2013. Ve výše uvedených databázích bylo zadáno vyhledávání spojení international comparison of health systems. Inspirací byla rovněž předchozí práce autorů k této otázce Barták [3] a Dlouhý [10].

Výzkum zdravotnických služeb můžeme obecně definovat jako multidisciplinární výzkum, který se zabývá studiem sociálních faktorů, finančních systémů, organizačních struktur a procesů, zdravotnických technologií, jednání aktérů, kteří ovlivňují dostupnost, kvalitu, náklady zdravotní péče a v konečném důsledku zdraví populace a pohodu [15]. Jinou definici nabízí Ommen et al., když uvádí, že výzkum zdravotnických služeb zkoumá využití závěrů klinických studií do praxe poskytování zdravotnických služeb a zabývá se vztahem mezi jejich kvalitou a nákladovou efektivitou z individuálního i společenského pohledu [23]. Metodologickými otázkami výzkumu zdravotnických systémů se zabývali mimo jiných Kernic, Bradley et al., O’Cathain et al. nebo Ann Bowling [4, 6, 14, 21, 22]. Přímo mezinárodnímu srovnávání se v této souvislosti věnuje McCoy [16]. Roemer a Byington se v souvislosti s výzkumem zdravotnických systémů zabývali využitím prognostických metod [30], což je vzhledem k budoucímu vlivu zdravotnických systémů na společnost důležité, leč stále málo rozšířené téma. Cílem těchto metod není zpravidla konstatovat, jak daný systém bude vypadat, ale jak by mohl vypadat.

METODY MEZINÁRODNÍHO SROVNÁVÁNÍ ZDRAVOTNICKÝCH SYSTÉMŮ

Mezinárodní srovnávání zdravotnických systémů můžeme chápat jako jednu ze součástí výzkumu zdravotnických služeb. Podle McPake a Millsové [17], kteří citují práci Roseho z roku 1993, se mezinárodní srovnávání začíná využívat ve veřejné politice, pokud existují společné problémy, které tvůrce politiky nutí odhlédnout od rutinního uvažování. Mezinárodní srovnávání zdravotnických systémů tudíž může být užitečné díky tomu, že popisuje a vyjasňuje problémy, které jsou společné pro více států, identifikuje přístupy, kterými jsou stejné problémy řešeny jinde. Výsledky mezinárodního srovnání napomáhají také vytvářet teoretické modely, pomocí kterých lze vysvětlit, jak jednotlivé zásahy mohou pomoci řešit problémy, pomáhají testovat tyto modely v různých zemích, pomáhají zhodnotit, jak odlišné podmínky v jednotlivých zemích mohou tyto modely měnit a konečně retrospektivně hodnotit přenos zkušeností z jednoho systému do druhého.

Metodologií výzkumu v oblasti zdravotnických služeb, včetně mezinárodního srovnávání, se systematicky zabývali Ranson, Law a Benettová [26], kteří provedli srovnání několika regionů WHO (Evropský region WHO nebyl zařazen). Na základě velmi pečlivého studia dostupných informačních zdrojů vymezili základní oblasti výzkumu zdravotnických služeb. Z diskuse v jejich článku v časopise Social Science and Medicine lze odvodit, že problémy mezinárodního srovnávání jsou jak v oblasti datové základny, ale také v zastoupení jednotlivých států v rámci srovnávání. S jistou mírou zjednodušení bychom mohli říci, že čím ekonomicky výkonnější stát, tím větší zapojení do srovnávacích výzkumů. Díky tomu dochází k upřednostňování priorit těchto států a může dojít k opomínání priorit států méně a zejména nejméně rozvinutých. Autoři upozorňují rovněž na to, že v některých případech je srovnávání obtížné také vzhledem k tomu, že nelze jednoduše srovnávat kvalitativní a kvantitativní přístup. Kvalitativní přístup byl využit v rámci srovnání např. Dancetem et al. [9].

Metodologickými otázkami výzkumu v rámci mezinárodního srovnání se zabývali také Brody a Lee [8]. Jejich práce je ke srovnávací metodě relativně skeptická. Autoři jsou k praxi srovnávání poměrně rezervovaní, když uvádí, že řada mezinárodních studií je matoucích, protože jsou založeny na nevhodné „operacionalizaci“ a chybné „kontextualizaci“. V některych případech je porovnáváno nesrovnatelné a takto zpracované studie nejsou přínosem ani pro teoretické zkoumání, ani pro praktickou aplikaci.

Anne Mills se v článku uveřejněném v Health Policy and Planing zamýšlí nad rozsahem výzkumu zdravotnických služeb, i nad metodologickými otázkami, které tento výzkum doprovázejí. Hlavní poznatky shrnula do následujících doporučení, podle kterých je třeba více vyjasnit (zpřesnit) definici výzkumu zdravotní politiky a zdravotnického systému i systému zdravotnických služeb. Metodám výzkumu v této oblasti je třeba věnovat větší pozornost a existující metody je třeba dále zlepšovat [19]. Millsová ve své práci vychází do značné míry z práce Health services research methods [5]. Tato publikace se však věnuje spíše než mezinárodnímu srovnání celkovému vymezení a postupu výzkumu zdravotnických služeb. Inspiraci nachází také u Fulopa [11]. Z této práce vychází i v rámci mezinárodního srovnání dobře využitelná klasifikace výzkumu na mikro, mezo a makro úrovni, tj. od studia jednotlivých jednání pacientů či lékařů, přes mezo na úrovni organizací a makro na úrovni celého systému péče o zdraví. Na základě velmi rozsáhlého šetření dochází autorka k závěru, že zlepšení a zlepšování komparativních studií (po stránce metodologické) může přinést větší možnost generalizace získaných poznatků. O budoucnosti srovnávacího výzkumu se diskutuje také v USA, kde se například Patricia Pittman zabývá budoucností dat, která jsou získávána o zdravotnickém systému USA [25]. Za velmi přínosný lze z metodologického hlediska považovat také pohled Ommena et al., kdy autoři diskutují o vztazích mezi klinickým výzkumem a výzkumem zdravotnické soustavy včetně srovnávacího přístupu [23]. Ukazuje se, že medicínský výzkum a výzkum zdravotnických systémů se do jisté a v některých případech podstatné míry míjejí, což nelze považovat za pozitivní jev.

V rámci dostupných informačních zdrojů je výrazným způsobem akcentována otázka možného srovnávání různých již provedených výzkumů, ve kterých se vyskytují metodologické odlišnosti. Stejně tak je pozornost věnována otázce sekundární analýzy a metaanalýzy [27], tak rovněž i využití multidisciplinárních přístupů [13]. Řada studií se zabývá metodologickými otázkami, které souvisí s výzkumem využití zdravotnických technologií a kvality poskytovaných zdravotnických služeb [7] nebo informačních systémů [20].

Metodologické otázky nejsou ničím novým. V roce 1989 se Parkin, McGuire a Yule [24] zabývali otázkou, co vlastně data z mezinárodního srovnání (v tomto případě výdajů na zdravotnictví) ukazují. Stejně jako mnozí jiní autoři (viz výše) se domnívali, že některá zjištění využívaná následně při rozhodování v rámci zdravotní politiky nejsou metodologicky podložena. Jako řešení navrhli v oblasti, kterou analyzovali, uvádění výdajů v paritě kupní síly. Je třeba podotknout, že toto řešení dnes není zcela přijímáno a ukazatel parity kupní síly nemusí být také nutně tím nejvíce vypovídajícím ukazatelem pro srovnání a hodnocení.

Nelze také v závěru této části nezmínit, že v našem bezprostředním okolí – v sousedním Německu – se mezinárodní srovnání po sjednocení stalo srovnáním národním (tzv. starých a nových spolkových zemí), např. Mielck et al. [17].

PRAXE MEZINÁRODNÍHO SROVNÁVÁNÍ

V aplikační rovině jsou v mezinárodním kontextu zkoumány nejrůznější aspekty systémů péče o zdraví nebo úžeji zdravotnických služeb. Existují srovnávací studie celých systémů financování [12]. Setkat se můžeme s hodnocením odpovědnosti v rámci zdravotnických systémů [7], velmi frekventovaným tématem je měření výkonnosti zdravotnických systémů v oblasti ekonomické efektivnosti a kvality [2]. Zkoumány jsou ale také postoje pacientů [9].

Mezinárodním srovnáváním se zabývá jak WHO, tak OECD, EU i další organizace a instituce. Mezinárodní srovnání, jehož záběr je celosvětový, čímž se od ostatních databází a dalších nástrojů pro srovnávání liší, je Global Health Atlas (Globální zdravotní atlas – http://apps.who.int/globalatlas/), který obsahuje údaje především o infekčních onemocněních, ale také informace o zdravotnických systémech, jejich organizaci a financování a některých determinantách zdraví. Dostupná je rovněž souhrnná statistická publikace World Health Statistics, aktuálně je dostupná World Health Statistics 2013. Tato publikace obsahuje statistické údaje za všechny členské státy WHO a je členěna do následujících kapitol: pokrok při dosahování cílů deklarace milénia (MDGs), zdůrazněná témata (liší se rok od roku), a následně globální indikátory zdraví – střední délka života a úmrtnost a nemocnost na vybrané příčiny, vybraná infekční onemocnění, pokrytí zdravotnickými službami, rizikové faktory zdraví, zdravotnické systémy, výdaje na zdraví, nerovnosti ve zdraví a demografické a socioekonomické statistiky a v neposlední řadě příloha, která je věnována regionálnímu členění a členění dle ekonomické úrovně států.

Základní databází Evropského regionu WHO je Health for All Database (HFA – http://www.euro.who.int/en/what-we-do/data-and-evidence/databases/european-health-for-all-database-hfa-db2), ta zahrnuje asi 600 ukazatelů z 53 států Evropského regionu. Statistiky zahrnují základní demografické údaje, údaje o zdravotním stavu, determinantách zdraví a rizikových faktorech, zdrojích zdravotnického systému, spotřebě služeb a výdajích na zdravotnictví. Další databází je HFA-MBD, která představuje detailní analytický nástroj v oblasti úmrtnosti jak v rámci daného státu, tak i mezinárodně, a to podle věku, pohlaví, kódu mezinárodní klasifikace nemocí a předdefinovaných 67 skupin onemocnění. Data jsou dostupná od roku 1980. Další databází je DMDB, tj. Evropská detailní databáze příčin úmrtí. Tato databáze poskytuje detailní údaje o úmrtnosti podle pětiletých věkových skupin a kódu mezinárodní klasifikace nemocí. Data jsou dostupná k roku 1990. Hospitalizace pokrývá Evropská databáze nemocniční nemocnosti (HMDB). Data jsou v ní dostupná od roku 1999. Následuje Centrální informační systém o infekčních onemocněních (CISD). Na tyto databáze navazuje Evropský inventář národních politik prevence násilí a úrazů, databáze NOAP, která zahrnuje údaje o výživě, obezitě a fyzické aktivitě, databáze Tobacco kontrol, EISAH – Evropský informační systém o alkoholu a zdraví a Evropský regionální informační systém pro prevenci a léčbu závislostí. WHO je, co se týče hodnotových soudů, zdrženlivé, tj. statistické indikátory zpravidla přímo neinterpretuje, na druhou stranu vytváří řadu doporučení, která z těchto dat vyplývají.

V Evropském regionu WHO rozvíjí v institucio­nálním pojetí metodu mezinárodního srovnání European Observatory on Health Systems and Policies. Cílem tohoto pracoviště je vytvářet podklady pro politická rozhodnutí v rámci zdravotních systémů evropských států. Publikačně jsou výstupy tohoto pracoviště rozčleněny do několika oblastí. Jedná se o novinky zdravotní politiky, známou sérii HiT (Health Systems in Transition), čtvrtletník Eurohealth, bulletin Euro Observer a v neposlední řadě tzv. Policy briefs and summaries. Z hlediska mezinárodního srovnání je nejvýraznějším přínosem, jak pro výzkumníky, tak i politiky, pravděpodobně série HiT. Vytváření těchto zpráv je založeno na interakci národních expertů s výzkumnými pracovníky European Observatory. Jsou využívány různé zdroje dat od databáze WHO HFA, přes databázi OECD, národní statistické údaje, až po tzv. šedou literaturu. V samotném textu jsou zařazena mezinárodní srovnání vybraných statistických údajů. Autoři jsou povinni dodržovat pravidla International Committee of Medical Journals Editors, mimo jiné v oblasti přípravy podkladů pro publikaci. Od roku 2010 zahrnují HiT následující kapitoly: úvod (kontext zdravotnického systému), organizace a řízení systému, financování, fyzické a lidské zdroje, poskytování služeb, zásadní reformy zdravotnictví, hodnocení zdravotnického systému, závěry a přílohy (http://www.euro.who.int/en/who-we-are/partners/observatory).

Příkladem metodického přístupu ve specifické oblasti zdravotnických služeb je instrument, který vyvinula WHO pro zhodnocení systémů péče o duševní zdraví – WHO Assessment Instrument for Mental Health Systems / WHO-AIMS (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547741_eng.pdf). Tento nástroj je založen na kombinaci relativně vysokého počtu procesních a výsledkových ukazatelů. Verze 2.2 je sestavena ze šesti dimenzí, a to politický a právní rámec, služby péče o duševní zdraví, duševní zdraví v primární péči, lidské zdroje v péči o duševní zdraví, veřejné informace a odkazy (linky) k dalším sektorům a monitorování a výzkum. Tento nástroj (databáze) údajů je dobře hodnocen jako východisko pro mezinárodní srovnávání. [10]. Samozřejmě ani tento nástroj mezinárodního srovnání není zcela bezproblémový, zejména co se týče již výše zmíněného začlenění v rámci celého společenského systému.

OECD (http://www.oecd.org/health/) se zabývá otázkami mezinárodního srovnávání zdravotnických systémů, zejména s ohledem na jejich příspěvek pro ekonomickou výkonnost členských států, již relativně dlouho. Institucionálně však bylo téma v práci OECD ukotveno až vznikem Group on Health, která nahradila předchozí Adhoc Group on Health. Aktuálně se OECD zabývá mezinárodním srovnáváním zdravotnických systémů především v oblasti měření výstupů (výsledků) zdravotnických systémů, hodnocením kvality zdravotní péče, ekonomické efektivity systémů, ekonomiky prevence nemocí, systémů financování péče, systémů financování dlouhodobé zdravotně sociální péče a pracovníků ve zdravotnictví. Jako datovou základnu publikuje OECD zpoplatněnou databázi OECD Health Data. Základní statistiky jsou však dostupné na webových stránkách OECD zdarma ke stažení, včetně použité metodologie. Databáze OECD Health Data obsahuje statistické ukazatele (celkově více než 1 200) z 34 států v následujících oblastech: výdaje na zdravotnictví, zdroje zdravotnického systému (pracovníci ve zdravotnictví, přístrojové vybavení, lůžkový fond), aktivity zdravotnického systému (počty vyšetření, využití přístrojů, délka hospitalizace, počet provedených císařských řezů, spotřeba antibiotik), zdravotní stav (vybrané ukazatele mortality) a rizikové faktory zdraví (spotřeba tabáku, alkoholu a obezita). OECD je obecně velmi opatrná v hodnotových soudech, nicméně vytváří vždy souhrnná doporučení pro členské státy, která z mezinárodního srovnání vyplývají.

Daleko podrobnější analytický nástroj představuje Systém zdravotních účtů (A System of Health Accounts – http://www.oecd.org/els/health-systems/asystemofhealthaccounts.htm), který nabízí systematický popis finančních toků, které souvisí se spotřebou zdravotnických služeb a zboží. Systém představuje uznávanou metodiku, pomocí které lze analyzovat pohyb finančních zdrojů v rámci zdravotnického systému. Od svého vzniku prošel podstatnou revizí v roce 2011. Této revizi předcházela čtyřletá spolupráce OECD, WHO a Evropské komise. Tato revize si kladla za cíl vytvořit znatelnější pojmová vymezení a koncepty, které by ještě lépe popisovaly realitu zdravotnických systémů a umožnily jejich mezinárodní srovnání. Revize se tak snažila reagovat na metodické připomínky, o kterých se diskutovalo průběžně od roku 2000, kdy byl představen a publikován manuál k vytvoření tzv. národních zdravotních účtů. Různé databáze, z nichž některé byly popsány výše, nabízejí poněkud odlišné údaje, a tak je třeba výsledky mezinárodního srovnání brát s určitou rezervou. Příklad uvádí tabulka 1. Rozdíly mezi databázemi sice nejsou až tak velké, avšak záleží také na použití těchto dat. Například regresní analýza z různých dat může poskytnout již úplně odlišné výsledky.

ZÁVĚR

Mezinárodní evidence ukazuje, že metoda mezinárodního srovnávání je využívaným a užitečným, na druhé straně relativně problematickým nástrojem tvorby zdravotní politiky. Srovnávání probíhá jak na úrovni nadnárodní a národní, tak i na úrovni regionální a lokální. Přetrvávajícím problémem srovnání je omezená dostupnost robustních statistických údajů. V některých případech je de facto srovnáváno nesrovnatelné, ať již z pohledu metodologického nebo z pohledu datové základny, např. v minulých letech relativně oblíbené využívání kompozitních indikátorů, kde největší pozornost a odezvu vyvolal World Health Report z roku 2000, ve kterém autoři ohodnotili všechny zdravotnické systémy členských států WHO a seřadili je od nejlepšího po nejhorší z hlediska celkové výkonnosti. Tento přístup má svá metodická a praktická omezení a stal se oprávněně předmětem odborné kritiky. Využití poznatků z jedné země v jiné zemi se ukazuje jako obtížné vzhledem k odlišné veřejně politické realitě jednotlivých států a také díky v některých případech chybné operacionalizaci samotného výzkumu. Nicméně, některé poznatky lze do určité míry zobecnit, případně kategorizovat. Tyto zkušenosti pak mohou být s jistou dávkou opatrnosti využity pro dosažení stanovených veřejně politických cílů. Jiné jsou však specifické pro daný stát a jejich uplatnění při tvorbě domácí zdravotní politiky není relevantní.

Do redakce došlo dne 17. 9. 2013.

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Miroslav Barták, Ph.D.

Fakulta sociálně ekonomická UJEP,

Moskevská 54

400 96 Ústí nad Labem

e-mail: miroslav.bartak@ujep.cz