Posudkové nelékařství místo posudkového lékařství?

ZNOVUOBJEVENÍ STARÉHO PROBLÉMU

Služební zákon ukázal prstem na léta neřešený problém lékařské posudkové služby (dále LPS). Ke dni 30. 6. 2017 má odejít z LPS České správy sociálního zabezpečení (dále ČSSZ) a Ministerstva práce a sociálních věcí (dále MPSV) z věkových důvodů 140 posudkových lékařů, do roku 2020 dalších 50. Nic překvapivého, nic nečekaného. I bez služebního zákona by odešli postupně stejně. Na kritický pokles počtu posudkových lékařů a na jejich stoupající průměrný věk poukazovala východočeská pracovní skupina posudkových lékařů ze všech sil už v roce 2010. Odpovědní pracovníci na ČSSZ a MPSV tehdy opakovaně označili posudkové lékařství jako stabilizované, schopné zvládnout nároky přicházející sociální reformy, a počet posudkových lékařů jako dostatečný. Lékaři z posudkové praxe, kteří se tehdy sdružili do Asociace posudkových lékařů, popisovali ale situaci opačně: jako personální a kapacitní nouzi, jako absenci nápravných opatření. Přesvědčit ČSSZ k investici do LPS se jim ale nepodařilo a jejich varování se dnes do písmene naplnila. Až známý termín hromadného odchodu starších lékařů nyní probudil odpovědná místa k aktivitě a k návrhům záchranných opatření. Nejzásadnější informací pro posudkové lékaře je zavedení nelékařské odbornosti do posuzování.

NÁVRAT DO HISTORIE: NÁVRH POSUDKOVÝCH ASISTENTŮ 2011

Návrh nahradit ubývající posudkové lékaře nelékaři, tehdy posudkovými asistenty, už tu byl. Ukazoval na dlouhodobější myšlenkový směr uvnitř MPSV: řešit problémy s úbytkem posudkových lékařů nikoli jejich doplňováním, potřebnou investicí do oboru, ale dostupnějším náhradním personálem. Prvním varováním bylo nouzové přesouvání části lékařské práce na referentky. Ty pak na první stranu posudku pasivně opisovaly neselektovanou změť anamnestických, diagnostických a léčebných dat bez ohledu na jejich posudkový význam, včetně zkratek významově nejednoznačných a tedy v odborném posudku nepřípustných. Posudkový lékař jako autor posudku se podepisoval i pod tento posudkově irelevantní text. Přesto práce přibývalo a posudkových lékařů ubývalo.

ARGUMENTACE PROTI POSUDKŮM NELÉKAŘŮ PSANÁ JIŽ 2011

Zákonná lékařova odpovědnost vždy znamenala a znamená lékařskou interpretační práci se všemi primárními prameny, to jest s originálními odbornými lékařskými nálezy. Od zvážení jejich úplnosti a selekce na posudkově významné a posudkově nevýznamné, až po jejich funkční a legislativní interpretaci. Interpretaci ve smyslu vědecké zásady: fakta jsou cenná, interpretace důležitější. Právě tato interpretační lékařská práce zabírá 80 % času pro posudek. Písařina opakovaně určovaná k odbřemenění lékařů činí sotva 20 %. Potvrdit úplnost nálezu, schválit jeho zaplacení, čelit neúplným, nadhodnoceným, účelovým lékařským nálezům, vracet je, ověřovat je druhým míněním, rozpoznat zamlčování některých dat, to může ale jen posudkový lékař jako rovnocenný partner klinických lékařů. Jiný postup není kompetenčně a právně v pořádku. Navíc takový jiný postup jen prohlubuje izolaci od ostatních lékařských oborů, s níž se náš obor dlouhodobě potýká.

TEHDEJŠÍ I NYNĚJŠÍ OTÁZKA

Lze zakrývat nouzový stav LPS tím, že nelékařské posudky budou navenek krýt, podpisovat, aprobovat zbylí posudkoví lékaři? Ne? Ale proč ne? Máme vůbec právo být překvapeni a zaskočeni tím, že ČSSZ racionálně řeší svůj provozní problém jinak než posílením další existence a vývoje posudkového lékařství?

ZADÁNÍ ČSSZ

ČSSZ má od státu úkol distribuovat sociální dávky. Jejich značná část ve výši 100 miliard korun je vázána na posouzení zdravotního stavu. ČSSZ proto provozuje na své půdě lékařskou posudkovou službu. Její odloučený oddíl působící anomálně na půdě MPSV není pro naši úvahu důležitý. LPS ČSSZ je v této chvíli hlavním pracovištěm posudkových lékařů, na němž se bohužel odehrává vše rozhodné pro existenci lékařského oboru posudkové lékařství. Nikde ale není psáno, že si ČSSZ nemůže plným právem do budoucna zajistit posuzování oprávněnosti sociálních dávek jinak a jinými zaměstnanci.

SOUČASNÉ SDĚLENÍ ČSSZ

ČSSZ nám zavedením nelékařského posuzování sděluje toto: „Své státní zadání můžeme plnit s LPS, ale výhledově také bez ní. S existencí posudkového lékařství náš úkol nesouvisí.“ Úvaha to je racionální a bylo by od posudkových lékařů pošetilé pohoršovat se nad ní. Pokud si nebyli schopni za posledních deset let prosadit na ČSSZ při vědomí své kvalifikace takové platové a pracovní podmínky, aby zajistili rozvoj a věkovou obnovu svého oboru plynulým příchodem nových lékařů, neměli by si teď stěžovat.

SOUČASNÝ NÁVRH ZÁCHRANNÝCH OPATŘENÍ

Pod tlakem služebního zákona ČSSZ a vedení LPS předkládá nyní nejen návrh na zavedení nelékařského posuzování, ale širší soubor návrhů:

Opatření krátkodobá: Nové platové tarify pro LPS, uznání certifikace/atestace jako části, případně obou částí úřednické zkoušky, zrušení věkového omezení lékařů nad 70 let věku nebo jeho obejití smluvním vztahem.

Komentář: Platové narovnání mělo přijít nejdéle před pěti lety a už tehdy mělo být provázeno velmi zajímavým náborovým příspěvkem. I kdyby teď nastalo velmi rychle, nestačí zvýšit počet posudkových lékařů do června 2017. Zrušení či obejití věkového limitu krizi jen na chvíli odsouvá.

Opatření střednědobá: Zavedení nové nelékařské odbornosti do posuzování, přenesení některých pravomocí LPS na ošetřující lékaře smluvně či ze zákona.

Komentář: Slyšíme, že návrh na převedení některých kompetencí LPS smluvně na ošetřující lékaře je v této chvíli neprůchodný. Znamenal by, že tito lékaři budou doporučovat sociální dávky svým registrovaným pacientům, na jejichž počtu jsou existenčně závislí. Už dnes má ČSSZ zkušenost s častým účelovým nadhodnocováním lékařských nálezů, jež se nápadně podobá zneužívání sociálního pojištění a napomáhání neoprávněnému finančnímu zisku. Účelová DPN, často v ochranné lhůtě, kdy si někteří praktičtí lékaři přisvojují roli stínového plátce podpory v nezaměstnanosti, se nápadně podobá podvodnému zneužívání nemocenského pojištění. LPS není schopna při tzv. měsíčních normách posudků takovému zneužívání DPN zabránit. Stejně flagrantní střet zájmů by provázel jiné krajní opatření, to jest posuzování invalidit odbornými lékaři.

PŘEVEDENÍ JINÝCH KOMPETENCÍ?

Posudky pro příspěvek na péči (dále PnP) se stávají z medicínského hlediska stále problematičtějšími. Dvě třetiny z jejich ročního počtu tvoří totiž posudky pro žadatele nad 65 let věku. U těch jde téměř vždy o věkový úbytek sil v kombinaci s věkovou polymorbiditou, zhoršující se s postupem času. Není důvod, proč by tento postup stárnutí měl v pravidelných intervalech posuzovat a potvrzovat posudkový lékař. Podkladem pro jeho posudek jsou dnes totiž převážně subjektivní údaje žadatele a jeho rodiny, co vše žadatel nedokáže a nezvládá, zapsané v sociálním šetření, a často proklientské vyjádření praktického lékaře. Mluvit v takové situaci o doloženém, přesvědčivém a úplném posudku nelze. Zatížit starého žadatele a zdravotnictví ověřujícími odbornými vyšetřeními nelze, ověřit pravý stav věcí osobní lékařovou návštěvou u 100 000 žadatelů ročně nelze. Lze však tuto sociální dávku vyvést z LPS a hlavně ji upravit tak, aby sloužila lepší péči o starého člověka ověřitelně a prokazatelně. To dnes možné není.

ZPĚT K NOVÉ NELÉKAŘSKÉ ODBORNOSTI

Hlavním viditelným opatřením, již odstartovaným v ověřovacím pilotním programu, je tedy zavedení nové nelékařské odbornosti do posuzování. Cílem dvouměsíčního testování je zavést do struktury LPS novou pracovní pozici „nelékař“ pro agendu zvláštních pomůcek a průkazů osob se zdravotním postižením. Nelékaři v postavení lékaře bez atestace vypracují celý posudek včetně posudkového zhodnocení a atestovaný posudkový lékař provede aprobaci posudku a ponese za posudek osobní odpovědnost. Předtím má ale zhodnotit úplnost podkladů a vyžádat si doplnění chybějících podkladů. Toto opatření, zavedení pozice „nelékaře“, považuje ČSSZ za reálné a praktické proto, že není podmíněné změnou právní úpravy.

PROBLÉM S LEGISLATIVOU

Čtěme zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, § 8, odstavec 1: Okresní správy sociálního zabezpečení posuzují zdravotní stav a pracovní schopnost fyzických osob pro účely sociálního zabezpečení a pro účely poskytnutí dávek a průkazu osoby se zdravotním postižením při zjišťovacích a kontrolních lékařských prohlídkách (následuje výčet druhů posuzování, včetně posuzování pro účely přiznání průkazu osoby se zdravotním postižením a pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku). Odstavec 4: Úkoly okresní správy sociálního zabezpečení uvedené v odstavci 1 může plnit pouze lékař.

Legalizovat posudek posuzovatele-nelékaře musí tedy posudkový lékař. Ten má tři možnosti. První: Zabývat se posudkem nelékaře tak pečlivě, aby za něj mohl přijmout zákonnou odpovědnost. Časové odbřemenění pak bude nevýznamné. Druhá: Posudek letmo přehlédnout a podepsat. Srovnej si to každý se svým lékařským svědomím. Třetí: Nepodílet se na zakrývání faktu, že posudek de facto nedělá ten, komu je ze zákona uložen.

Obecně vzato, převádět méně kvalifikovanou práci na méně kvalifikovanější pracovníky je rozumné a ekonomické v každém oboru. Stejně rozumné a ekonomické je připravovat náhradní skupinu mladších zaměstnanců tam, kde jedna specializovaná skupina starých zaměstnanců odchází ze scény. Legislativní překážka uvedená výše může být odstraněna. Pokud je politická vůle, je změna legislativy vždy možná.

NÁZOR ODBORNÝCH SPOLEČNOSTÍ A ASOCIACE POSUDKOVÝCH LÉKAŘŮ

Většina členů obou výborů odborných společností ve svém služebním postavení nemůže vystupovat současně ve dvou rolích. Pokud na prvním místě logicky a nevyhnutelně plní své pracovní povinnosti ve vedení ČSSZ a v odboru MPSV, nemusí to být vždy v užším zájmu další existence a osudu posudkového lékařství. Je proto logické, že odborné společnosti nebyly ani formálně požádány o názor na současné návrhy záchranných opatření. Předsedkyně a výbor Asociace posudkových lékařů takovými neslučitelnými úkoly omezeni nejsou. Jejich názory na dlouholeté nedostatečné doplňování LPS jsou známé a na www dostupné.

Vysoký průměrný věk posudkových lékařů brání razantním řešením, jakým by byl například odchod posudkových lékařů od ČSSZ do samostatného smluvního vztahu s ÚP a ČSSZ, obdobného smluvnímu vztahu praktických lékařů se zdravotnickými pojišťovnami, bez omezení služebním zákonem a s obdobným smluvním platem. Není vyloučeno, že po odchodu starších lékařů se zbytek mladších posudkových lékařů pro takový krok rozhodne.

CO MŮŽEME ZTRATIT

Přes svízelnou současnou personální situaci má posudkové lékařství i nadále silný moderní medicinský potenciál:

1. Ze své podstaty prosazuje funkční pojetí medicíny a vyžaduje je od ostatních lékařských oborů.
2. Strukturuje lékařské informace v biologicko-sociálním kontextu, přes hranice úzkých dílčích lékařských oborů, jimž chybí vzájemná komunikace v tak alarmující míře, že vede k plýtvání prostředky na zdravotnickou péči.
3. Upozorňuje na digitální zaostávání sociálního zabezpečení, elektronicky nepropojeného se zdravotnickým systémem i s dalšími segmenty státní správy (e-government).
4. Z hlediska podpory zaměstnanosti seniorů (jedna ze slovně proklamovaných priorit ČSSZ) je posudkové lékařství ideálním oborem pro zkušené lékaře ve věku 60–75 let, kteří odcházejí ze svých původních oborů a mají zájem uplatnit lidskou a profesní zkušenost.

ZÁVĚR

Pokud čteme zavedení nové nelékařské odbornosti do posuzování ze strany ČSSZ jako označení situace LPS za výhledově nepříznivou, pak je musíme přijmout. Na nahrazení ubývajících posudkových lékařů nelékaři není z hlediska provozu ČSSZ nic zlého. Na oslabení namísto posílení potřebného lékařského oboru ale ano. Nazývejme věci pravým jménem. Navržená opatření nejsou významným „odbřemeněním“ LPS. Pokud se dlouhou řadu let nepodařilo zastavit oslabování lékařského oboru, který vytvářeli přemýšliví lidé desítky let, který vnáší do medicíny mnoho pozitivního, je to chyba. Nebude vždycky čas sociální štědrosti, kdy stát rozdává a kdy kontrola legislativních pravidel nepatří k jeho  prioritám. Bude i čas střídmosti, kdy bude lépe mít funkční lékařský obor s potřebnou kvalifikací a kompetencemi po ruce, než jej znovu stavět od nuly.

Poznámka: Autor je členem výboru České společnosti posudkového lékařství ČLS JEP a výboru Asociace posudkových lékařů, diskusní příspěvek ale vyjadřuje jeho osobní názor jako lékaře posudkové praxe.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ivan Mervart

Oddělení lékařské posudkové služby OSSZ Ústí nad Orlicí

Smetanova 43

562 01 Ústí nad Orlicí

e-mail: ivan.mervart@cssz.cz