Otazníky nad revizí v oboru psychiatrie a psychoterapie

Súhrn

Sdělení se zabývá revizní činnosti v těchto oborech s důrazem na problematické situace z hlediska časového 
a místního poskytování služeb. Otázkou je i kvalita poskytované péče a nedostatečně formulovaná pravidla pro systém úhrad.

Klíčová slova:

péče v sociálním zařízení – kvalita dokumentace – frekvence a délka léčby

ÚVOD

Revize v odbornosti psychiatrie a psychologie je pro kmenového lékaře, který není specializován v těchto oborech, vždy zajímavá. Je mnoho důvodů, proč se to tak jeví, jedním z nich je specificky vedená dokumentace, ale nejen to. Záměrem sdělení je sdílet zkušenosti z praxe a komunikovat některé problémové situace, jejichž vyjasnění by asi vneslo pohodu oběma stranám, tedy poskytovateli péče i plátci.

REVIZE V OBORU PSYCHIATRIE

Podle Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (dále SZV) je odbornost 305 – psychiatrie členěna dále na psychiatrii pro děti a dorost (306), léčbu závislosti (návykové nemoci 308) a sexuologii (309). Do této oblasti patří i zdravotní výkony adiktologie (919) a psychiatrické sestry (914).

Úkolem revizního lékaře (RL) je sledovat rozsah, objem a kvalitu péče, sledovat předepisování léčiv a kontrolovat věcnou správnost vyúčtování. Z podstaty oboru není obsahem kódů klinických vyšetření somatické, ale je kladen důraz na pečlivou anamnézu (RA – rodinná anamnéza, OA – objektivní anamnéza, u výkonu 35011 i sexuální, sociální a pracovní), popis aktuálního problému a pozorování pacienta. Nutno zdůraznit, že součástí obsahu klinického vyšetření – a to i kontrolního – je psychoterapeutický pohovor a edukace pacienta, výkon s kódem 09523 je určen pro potřebu získat pacienta k racionální spolupráci na léčbě v případě, že tuto odmítá (proto požadováno stvrzení tohoto výkonu podpisem nemocného nebo jeho zákonného zástupce). Pokud revizní lékař není specialistou v oboru, lze hodnocení medikamentózní léčby provádět pouze po technické stránce, tj. zda je v souladu s preskripčními pravidly SÚKL a množstvím odpovídá frekvenci pacientských kontrol.

Toto sdělení je ze zkušenosti provedení revize u poskytovatele sdružujícího několik psychiatrických ambulancí, kde množství vykázaných výkonů přesahovalo možnosti časové i personální. Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně je podle Přílohy č. 2 šetřeného pracoviště =1. Šetřeno současně 5 pracovišť, zjištěna praxe analogická následující ukázce:

Zařízení sociálních služeb, kapacita 22 klientů, z toho 14 jsou pojištěnci VZP (tab. 1). Psychiatrická péče vykázána u všech 14, u 12 z nich je pravidelně předepisována ošetřovatelská péče (doklad ORP), sestávající většinou z podávání léků per os, někdy i kontroly pitného režimu.

Ukázalo se, že problematickou oblastí je poskytování péče v domovech pro seniory/domovech důchodců (DD), v zařízeních sociálních služeb, s nimiž je uzavřena zvláštní smlouva s příslušnou zdravotní pojišťovnou. V těchto ústavech je zdravotní péče poskytována na základě indikace od ošetřujícího lékaře, tedy bez ohledu na jeho odbornost. Děje se tak na základě dokladu Poukaz na vyšetření/ošetření ORP = ošetřovatelskou a léčebně rehabilitační péči poskytovanou v pobytových zařízeních sociálních služeb nebo v lůžkových PZS v rámci zvláštní ambulantní péče VZP-06orp/2009.

Podle Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče má být lékařská praxe provozována na adrese smluvně uvedené. Ani ve zvláštním smluvním ujednání adresa sociálního zařízení uvedena nebyla, byť zjišťujeme, že příslušné zařízení má s psychiatrem uzavřenou smlouvu o poskytování péče. Zajisté je chvályhodné, že psychiatr je ochoten jít za pacientem, ale podle lékařské dokumentace často ze subjektivního vyjádření klienta ani z objektivního popisu nezbytnost provádění pravidelných psychiatrických kontrol není (tab. 2). Ani jednou jsme nenašli žádost o tato vyšetření ze strany registrujícího praktického lékaře. Je to potulná praxe? (Etický kodex ČLK, § 2) [11].

Klinické vyšetření psychiatrem má svoji strukturu, pochopitelně neobsahuje vyšetření somatické. I když o tělesném stavu pacienta má být psychiatr zpraven, důraz je kladen na anamnézu, a to i pracovní, vztahovou a sexuální. U seniorů anamnestická data o práci zcela chyběla a sexuální vztahy byly také zcela pominuty. Pro kontakt s psychotickým nebo dementním pacientem jsou při zkoumání aktuálního stavu doporučeny dvě základní otázky:

1. Jaké má obtíže?

2. Proč je u psychiatra?

Tyto pak doplňují individuálně volené otázky vzhledem k problematice. V těchto oblastech byly záznamy sporé, signalizující spěšný kontakt, a kupodivu i vyšetření MMSE, nutné k preskripci kognitiv (úhrada z veřejného zdravotního pojištění při bodových hodnotách 25–13 bodů včetně) bylo prováděno jen velmi výjimečně. Kontrolní vyšetření byla vykazována i při pouhé preskripci léčiv, a to i běžných, bez omezení na odbornost 305, čímž docházelo k neúměrnému přetěžování specialisty a současně i ke zvýšeným nákladům ze strany zdravotní pojišťovny. I když časové provedení výkonu může být různé, a CTRL C-CTRL V funguje, je péče v DD pro psychiatra zátěží, která limituje jeho časové možnosti pro poskytování potřebných služeb na žádost praktika – zaneprázdněnost prodlužuje čekací doby k vyšetření.

Otazníky revizního lékaře

• Opravdu každý člověk, přijímaný do sociálního zařízení, musí a má být komplexně vyšetřen psychiatrem a potřebuje dlouhodobou péči psychiatra?
• Nedochází ke zneužívání lékařů-psychiatrů, potažmo i pacientů a celého systému úhrad zdravotní péče?
• Nakolik takto zavedená praxe přispívá k dlouhým objednacím lhůtám u psychiatrů pro potřebné pacienty z terénu?

V rámcovém smluvním ujednání se uvádí, že „poskytnutá zdravotní péče musí být indikována účelně, s ohledem na aktuální zdravotní stav pojištěnce“. Skutečnost zjištěná při revizním šetření ukazuje vykazování spíše účelové než účelné. Jaká je validita vyšetření a jak je dodržen obsah vykázaných výkonů?

I když „Všichni žijem´ v blázinci“ (R. Honzák), přece jen jistá pravidla a jejich dodržování jsou předpokladem zdárného fungování celé společnosti.

REVIZE V ODBORU PSYCHOLOGIE

Klinická psychologie – obor 901, je rozvrstvena oborově do psychoterapie – 910 a dětské psychologie – odbornost 931.

Zákon č. 48/1997 Sb., § 13, odst. 1 stanoví, že podmínkou úhrady zdravotní služby z veřejného zdravotního pojištění je, že odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.

Pokud dokumentace zdravotnímu stavu neodpovídá, není uveden účel poskytované péče a z dokumentace nelze vyvodit, že dochází ke zlepšování stavu, nelze brát podmínky úhrady za splněné. I když délka trvání terapie záleží především na zdravotním stavu pacienta, nevede-li v přiměřeně dlouhém období k cíli, je nutno její způsob přehodnotit, případně zvolit jiné terapeutické alternativy. Klíčové je přehledné a flexibilní stanovení léčebných cílů, shrnutí dosavadních výsledků, což v přehlédnuté dokumentaci bylo uvedeno jen zřídka.

Charakteristika poskytovatele

Přesto, že jsou nasmlouvány úhrady klinických výkonů odbornosti 305 (35021, 35022, 35023), a výkonů terapie individuální (35512), skupinové (35610, 35620) a rodinné (35560), je vykazováno pouze použití kódu výkonu 35520 – psychoterapie individuální systematická, prováděná psychiatrem, klinickým psychologem nebo lékařem s psychoterapeutickou kvalifikací. Tento výkon má OF 4/1 den, časovou dotaci 30 min. a v šetřeném období roku 2015 bodovou hodnotu 233 bodů. Jiné omezení není, není počet omezení na 1 pacienta v průběhu roku či života.

Průměrný počet ošetřených pojištěnců VZP za roky 2012–2015 bylo 36. Byla splněna podmínka odbornosti i specializace v systematické terapii. Doménou péče poskytovatele je psychoanalytická metoda a je využíváno i arteterapie – malování. Kombinaci s léčbou medikamentózní poskytovatel nepoužívá. Jsou přijímáni i přímo platící klienti – zřejmě v rámci poradenství.

K revizi bylo vybráno 13 pojištěnců, u 12 z nich byla dg F41.2 smíšená úzkostná a depresivní porucha, 1 pacient měl dg F34.1 dysthymie. Průměrný věk pojištěnců byl 37 let (krajní hodnoty 67/24 let). Průměrná doba trvání péče o jednoho pojištěnce bez přerušení byla 62 měsíců (= cca 5 let), krajní hodnoty u šetřeného vzorku 120/6 měsíců. Ukončená péče jen u jednoho, z důvodu jeho odjezdu do zahraničí. Doba vykázaného terapeutického času je poskytovatelem vykazována standardně 3 x 30 min, avšak zápisy a jejich kvalita o délce tohoto času nesvědčí.

Obsahem výkonu 35520 je kvalifikovaná a systematická psychoterapie některým z obecně uznaných psychoterapeutických postupů. Způsob (začátek a ukončení), obsah, rozsah i cíl vychází ze zvoleného postupu. Do dokumentace se pořídí zápis v rozsahu potřebném pro ošetřujícího terapeuta.

Pro revizního lékaře je dokumentace zásadní, neboť podkladem pro vykázání poskytnuté zdravotní péče k úhradě z veřejného zdravotního pojištění je zdravotnická dokumentace, která musí být vedena podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v platném znění, a podle vyhlášky MZ ČR č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, v platném znění. Ukázka šetřené dokumentace:

Podle naší i zahraniční literatury má terapeutická hodina zpravidla 50 minut. I když sazebník umožňuje vykázání 4 x 30 minut, je tento čas považován za potřebný nikoli k individuální, ale k rodinné nebo párové terapii, a tedy u individuální terapie lze větší časovou dispozici čerpat spíše výjimečně. Vykazování tohoto kódu 3x/D je sice běžnou praxí, protože k sezení 60 minut se počítá dalších 30 minut na zápis, obsahující v ideálním případě souhrn jednání, reflexi terapie, objektivní nález, doporučení, léčebný plán.

Ve vztahu k diagnóze u pacientů s úzkostnými problémy nebo s člověkem v krizové životní situaci obvykle dostačuje maximálně 20 sezení, u chronických pacientů, kde jsou úzkostné potíže provázeny poruchou osobnosti, je léčba i mnohaletá.

V analogii s podmínkou úhrady psychoterapie individuální ve stacionáři (SZV, kap. 42.3) není prolongace léčby u dg F41 indikována, i když je pochopitelné, že v ambulantní praxi je hojivý proces pomalejší a všeobecně je v psychoterapii hranice mezi léčbou, která by měla být hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění, a mezi poradenstvím v rámci rozvoje osobnosti nejasná. V zásadě je však nutné průběžně hodnotit přínos léčby a v přiměřeném časovém úseku vést klienta k samostatnosti, nikoli přílišné vazbě na osobnost terapeuta.

Ve Smlouvě o poskytování a úhradě zdravotní péče se poskytovatel zavazuje k poskytování zdravotní péče v souladu s platnými právními předpisy a Metodikou pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR. Podle této Smlouvy, článku III, odstavce 3, písmene a): „Pojišťovna uhradí provedenou hrazenou zdravotní péči průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům v souladu s právními předpisy a Smlouvou“. Poskytnutá zdravotní péče musí být prováděna účelně, s ohledem na aktuální zdravotní stav pojištěnce.

Otazníky revizního lékaře

• Je psychoterapie bezbřehá?
• Psychoterapie jako vyžádaná péče (doklad 06) má být omezena na dobu 3 měsíců. Pokud je pacient převzat do péče, stává se psychoterapeut jeho ošetřujícím lékařem, výkony účtuje na dokladu 01 a rozhoduje o dalším postupu sám…někdy bez schopnosti léčbu ukončit.
• Jaká jsou kritéria kvality péče, lze použít záznamů v dokumentaci?
• Lze najít systém, zohledňující diagnózu i metodu psychologické péče?
• Jaká je možnost včlenit potřebné nové pojištěnce, navíc při souběžném poskytování služeb za úhradu?

PSYCHOTERAPIE A SOUDOBÁ SPOLEČNOST

Máte už svého psychologa? (inzerce časopisu Psychologie dnes)

Výbor České psychoterapeutické společnosti ve svém prohlášení z 10. 1. 2017 reaguje na situaci prohlášením: „Hradí-li psychoterapii u konkrétního poskytovatele péče Vaše zdravotní pojišťovna, lze se spolehnout, že jeho kvalifikaci sama ověřuje a hlídá. Hradíte-li si psychoterapii v hotovosti, doporučujeme obezřetnost týkající se příslušné kvalifikace, a zejména doporučujeme ověřit, zda jste ve zdravotnickém zařízení nebo u někoho, kdo nabízí psychoterapii na základě živnostenského oprávnění.“

Doporučené postupy psychiatrické péče IV, 4/2014, vypracované Českou psychiatrickou společností ČLS JEP, jsou velmi dobře vypracované a přehledné, neuvádějí však vždy pravidla pro systém úhrad a časový plán léčby (frekvenci a délku terapie).

Dostupné literární údaje

• KBT úzkostných stavů a depresí [Praško, Kosová, 1998]: 1krát týdně po dobu 5–20 sezení, u posttraumatické stresové poruchy 6–18krát, zpočátku 1krát za týden, pak 1krát za 14 dnů, běžná jsou katamnestická sezení po 3, 6 a 12 měsících.
• Doporučení odborné společnosti z roku 2014: plánované sezení 6–10krát, u dlouhodobé psychoterapie 12–24 sezení, pokračovací léčba medikamentózní i psychologická 12–18 měsíců.
• Rogersovská psychoterapie [Vymětal, 1996]: 1–2 hod týdně, terapeutická hodina zpravidla 50 min, později 1 hod. týdně až 1 hod/14 dnů, délka trvání terapie především střednědobá, k podstatnému efektu dojde během 3–6 měsíců za 20–40 hod… dlouhodobá terapie řádově roky nutná až u pacientů s poruchou osobnosti a u psychoticky nemocných.
• ČPS JEP, 2014: Klíčové je přehledné a flexibilní stanovení léčebných cílů (léčba krátkodobá – střednědobá – dlouhodobá), u somatizace a autodestruktivního chování je zapotřebí zkušenost a trpělivost.
• Zajímavý je pohled na pravidla úhrad psychoterapie u sousedů (https://www.berlin.de/landesverwaltungsamt/beihilfe/formulare-merkblaetter/psychotherapie)

Z etického hlediska není primárním měřítkem nákladovost, ale poskytnutí potřebné péče, odpovídající zdravotním potřebám nemocného.

„ Je velký rozdíl mezi psychoterapeutickou ambulancí a biologicky orientovaným lékařem. První bude drahý ve výkonech, druhý v nákladech na léky“.(MUDr. Věra Kašíková, Skripta revizního lékařství, Praha 2003).

Při pohledu na zkušenosti z praxe zůstávají otazníky – zajisté pro revizního lékaře, který má rád pravidla a řád, určitě pro plátce ze systému zdravotního pojištění, a potažmo i pro samotného lékaře-specialistu, který by možná také byl rád, aby existoval určitý řád. A to je důvodem tohoto sdělení – lze dojít k pečlivější diferenciaci mezi účelem a účelností a zlepšit pravidla poskytování péče v těchto pro zdraví lidí i společnosti tak důležitých a potřebných oborech?

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Krynská

revizní lékař VZP

Branislavova 1415/1

266 01 Beroun

e-mail: jana.krynska@vzp.cz