Evropská unie lékařů v pojišťovnictví, sociálním a nemocenském zabezpečení a její význam pro lékařskou posudkovou službu v České republice

Súhrn

Autor v článku představuje organizaci EUMASS (Evropská unie lékařů v pojišťovnictví, sociálním a nemocenském zabezpečení) a základní cíle EUMASS. Dále uvádí konkrétní informace na téma organizace posudkové činnosti v oblasti invalidity a dočasné pracovní neschopnosti v některých členských a nečlenských zemích EUMASS.

Klíčová slova:

EUMASS – sociální zabezpečení – etický kodex posudkového lékaře – celoživotní vzdělávání – WD-FAB – umělá inteligence

ÚVOD

EUMASS je sdružení pro pojišťovací lékaře, které pracuje na zvýšení komunikace mezi jednotlivými lékaři, zaměstnávajícími organizacemi, výzkumnými skupinami a dalšími organizacemi, kde tito lékaři pracují. Cílem unie je posílit vazby v celé Evropě a poskytnout fórum pro setkání a výměnu názorů. Česká správa sociálního zabezpečení (ČSSZ) se účastní aktivit EUMASS od kongresu v Londýně roku 1998. V březnu roku 2017 byl autor ústředním ředitelem ČSSZ jmenován druhým zástupcem ČSSZ při EUMASS, neboli Evropské unii lékařů v pojišťovnictví a sociálním zabezpečení. Prvním zástupcem je MUDr. Jarmila Matějčková.

EUMASS byl založen v roce 1972. Sekretariát je umístěn od 1. března 2020 na adrese Rue Guimard 15, 1040 Brusel, předchozí sídlo bylo na univerzitě v Leuvenu. Sídlo EUMASS je na stejné adrese jako sídla Evropských lékařských společností a je poblíž orgánů EU. Od 1. března 2020 se EUMASS také stal unií, která je zapsána na seznamu „not for profit organizations“ při Parlamentu EU. To otevírá EUMASS a orgánům EU prostor ke vzájemné spolupráci, která může být v řadě případů financována přímo ze strukturálních fondů EU. EUMASS je sdružení většiny zástupců členských zemí EU a jeho cílem je nabídnout platformu pro výměnu zkušeností v oblasti pojišťovnictví mezi různými pojišťovacími organizacemi v Evropě, zejména se zaměřením na veřejné sociální zabezpečení.

Základní informace

1. Dopady stávající situace na klienty v členských zemích EUMAS, ale i EU (do oblasti invalidity), koncept RTW (návrat do práce), management dočasných pracovních neschopností.
2. Dopady na posudkové služby členských zemí EUMASS a EU při všeobecně deklarovaném klesajícím počtu lékařů všech odborností, tedy i posudkových.

Členské země EUMASS: Belgie, Bosna, Chorvatsko, Česká republika, Estonsko, Finsko, Francie, Německo, Island, Norsko, Polsko, Portugalsko, Rumunsko, Srbsko, Slovensko, Slovinsko, Švédsko, Švýcarsko, Nizozemí, Anglie.

Země s budoucím poradním hlasem: Izrael, USA.

Cíle EUMASS

Cílem je usnadnit šíření a sdílení vědeckých poznatků a „osvědčených postupů“ v oblasti pojišťovnictví a sociálního zabezpečení. Účelem sdělení je podělit se o získané informace z průběhu jednání Valných hromad organizace a z jednání kongresu z oblasti sociálního a nemocenského pojištění a pojišťovnictví, a v závěru popsat hlavní myšlenky, které byly na poli EUMASS k této situaci diskutovány.

V Evropě je asi 500 milionů lidí účastno v systémech sociálního pojištění financovaných nebo schválených společností jako kolektivní sociální zabezpečení. Rozhodnutí o nároku na některé dávky obvykle vycházejí z lékařských posudků, které jsou zase založeny na evropských lékařských znalostech a běžných metodách pojištění. EUMASS chce nabídnout platformu pro výměnu zkušeností v oblasti pojišťovacího lékařství mezi různými pojišťovacími organizacemi v Evropě, zejména se zaměřením na veřejné sociální zabezpečení a nemocenské pojištění.

Etický kodex správné praxe lékařů sociálního pojištění

(citace ze stanov EUMASS)

Kodex lékařské etiky upravuje práci každého lékaře. Vzhledem ke konkrétnímu obsahu, rozsahu a nastavení pojistného sociálního systému jsou potřebné doplňující pokyny ke správnému chování. Očekává se, že každý lékař sociálního pojištění bude dodržovat tyto pokyny:

1. Respektujte práva žadatele a dalších účastníků řízení a zacházejte s těmito jednotlivci empaticky, s důstojností a úctou.
2. Předem žadateli a účastníkům vyjasněte záměr požadovaných akcí, např. při vydávání posudků.
3. Důkladně se seznamte se zdravotním stavem žadatele na základě všech poskytnutých dokumentů pečlivou konzultací nebo vyšetřením žadatele (pokud je to možné), a dostatečným zvážením prohlášení žadatele o vlastním zdravotním stavu a žadatelově situaci.
4. Sami musíte důkladně porozumět příslušným zákonům, a zákonům, které tvoří základ pojištění a souvisejících výhod.
5. Objektivně posuďte informace z odborných podkladů, vyšetření a vlastních zpráv žadatele, v souladu s kritérii definovanými v zákonu o pojištění.
6. Při setkání s navrhovatelem (je-li to relevantní a kde je to přínosné) je nutné vždy:
   • a) představit se žadateli jako vyšetřující – posudkový lékař;
   • b) informovat žadatele o tom, že jde o nezávislou lékařskou prohlídku a poskytnuté informace budou použity při hodnocení a předloženy v lékařském posudku;
   • c) poskytnout navrhovateli informace o organizaci, která požaduje vypracování posudku;
   • d) uvědomit žadatele o tom, že nebude vytvořen žádný vzájemný vztah mezi posudkovým lékařem a žadatelem (klientem);
   • e) vysvětlit proces posuzování;
   • f) poskytnout přiměřené soukromí, pokud si musí žadatel odložit oblečení pro potřebné vyšetření;
   • g) zdržet se jakýchkoliv hanlivých připomínek;
   • h) ukončit prohlídku tím, že je žadatel poučen řádně o jejím ukončení a je požádán o doplnění jakýchkoliv existujících doplňujících informací, které by rád posudkovému lékaři sdělil.
7. Zpracovat posudek s vysokým odborným standardem, který vychází z dokumentovaných skutečností a odpovídajících lékařských znalostí, pro které má posudkový lékař dostatečnou kvalifikaci. Poskytněte dostatečné lékařské odůvodnění k závěru, zejména pokud je pro žadatele závěr nepříznivý. Vyjádřete se ve výroku, pokud předložená lékařská dokumentace nebyla dostatečná k vyvození závěrů a ke zpracování posudku.
8. Buďte připraveni řešit konflikt profesionálním a konstruktivním způsobem.
9. Nepřichází do úvahy, aby posudek byl ovlivněn jakýmkoliv osobním ziskem nebo nespravedlivou diskriminací, a nikdy nebyl přijat jakýkoliv úplatek – poplatek za posudek od klienta.
10. V případě konfliktu zájmů nebo možnosti případné podjatosti musí posudkový lékař odmítnout zpracování takového posudku.
11. Posudkový lékař absolvuje nepřetržité lékařské vzdělávání.
12. Zachovat důvěrnost v souladu s kodexem lékařské etiky.

ČINNOST EUMASS

Valná hromada EUMASS

Hlavním orgánem EUMASS je Valná hromada. Každý členský stát může jmenovat až dva zástupce, a pro každého zástupce může jmenovat jednoho náhradníka. Zástupci a náhradníci musí být lékaři. Rada EUMASS se schází třikrát ročně a řídí několik pracovních skupin. Cílem EUMASS je usnadnit šíření a sdílení vědeckých poznatků a „správných postupů“ v oblasti sociálního a nemocenského pojištění a pojišťovnictví. To se děje především uspořádáním vědeckých kongresů každé dva roky v jednom z členských států EUMASS, ve spolupráci s místním organizačním výborem. S cílem zajistit dobrou vědeckou kvalitu má EUMASS vědecký výbor, který je složen z univerzitních výzkumných pracovníků. Všechny kongresy musí mít schváleny akreditace EACCME (Evropská rada pro akreditaci dalšího vzdělávání lékařů). EUMASS je přidruženým členem CPME (Stálého výboru evropských lékařů), který zastupuje všechny lékaře v EU. Kromě toho EUMASS spolupracuje s pobočkou pojišťovacího lékařství Cochran Institute.

Kongres EUMASS

Každé dva roky pořádá EUMASS spolu s organizací sociálního a nemocenského pojištění pořadatelské země kongres, který je určen pro všechny lékaře, kteří se zabývají posudkovou činností v oblasti sociálního pojištění a pojišťovnictví. Vzhledem k tomu, že i v ostatních členských zemích EUMASS funguje systém celoživotního vzdělávání lékařů, musí být program každého kongresu předem schválen orgánem European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME), neboli Evropskou radou pro akreditaci pro další vzdělávání lékařů. Poslední Kongres EUMASS se konal ve spolupráci s organizací sociálního pojištění Belgie a Nizozemska, probíhal v Maastrichtu ve dnech 4. až 6. října 2018. Program obsahoval celkem 12 plenárních přednášek, 48 minisympozií, 54 panelových diskusí, 140 abstrakt, věnoval se těmto níže uvedeným základním tématům:

• problematika vzniku a průběhu krátkodobé pracovní neschopnosti,
• návrat do práce po období krátkodobé pracovní neschopnosti,
• hodnocení a management z oblasti posuzování dočasné pracovní neschopnosti,
• nemoci z povolání a pracovní úrazy s dopadem na pracovní kapacitu a návrat do práce,
• monitorování zdravotní péče.

Počet účastníků byl celkem 752, většinově z Nizozemska a Belgie, avšak byla zde přítomna celá řada posudkových lékařů z Francie, Švýcarska, Švédska, Dánska a ostatních zemí EU, ale i z USA, Kanady a Izraele. Z hlediska programu, místo zaměření na některou konkrétní přednášku nebo obsah posteru, bude poukázáno na dvě základní problematiky, které „oscilovaly“ obsahem a průběhem celého kongresového jednání, a to jak na úrovni většiny přednášek, tak i většiny představených posterů a minisympozií. Prvním okruhem byla RTW, neboli problematika spojená s návratem do práce v souvislosti s invaliditou, která se týká většiny členských zemí EUMASS, druhým okruhem byla narůstající intenzita kontroly a managementu dočasné pracovní neschopnosti, zejména s poukazem na aktivity v severských zemích, a vzájemné spolupráce Belgie a Nizozemí. Základní důvod, proč byla v popředí tato témata, je však důležitý pro všechny země, nejenom členské země EUMASS, ale ostatní členské země EU, a jak potvrdily i související přednášky kolegů z USA, tak i pro celou oblast Spojených států (kde však neexistuje systém dočasných pracovních neschopností, a jak přiznává Národní federální sociální úřad USA, na vyřízení invalidity se v průměru čeká 3,5 roku). Je to globální trend ve stárnutí populace, pokles počtu obyvatel v produktivním věku v poměru k poživatelům starobní penze, tedy faktory, které zhoršují (až na oblast Afriky) celosvětově dostupnost pracovní síly. I statistická a demografická data hovoří o tom, že ani Česká republika (ČR) se „nevyhne“ těmto globálním trendům. Podle obsahu přednášek, minisympozií a některých posterů, které se týkaly problematiky k přístupu RTW, neboli návratu do práce, je systém podle referujících budován na řadě principů, z nichž byl kladen důraz zejména na tyto aktivity:

• zajištění vzájemné vazby mezi bezpečností práce a zdravím;
• rutinní nabídka modifikované a upravené práce a její přizpůsobení zdravotnímu stavu;
• zajištění neznevýhodňování „zdravých“ spolupracovníků vzhledem k „navrátilcům“, ať již po krátkodobé nemoci nebo s invaliditou;
• specialisté vyškolení a trénovaní v RTW plánování a zařazování a koordinaci;
• včasný a ohleduplný kontakt s postiženým pracovníkem;
• adekvátní komunikace se zaměstnavateli a sociálními pracovníky.

V systémech, o kterých referující hovořili, pak hraje roli řada faktorů, jako je věk postiženého, závažnost zdravotního postižení, pracovní anamnéza, délka nemoci, délky dočasných pracovních neschopností, délka období bez zaměstnání způsobená nemocí, motivace, kvalita pracovní rehabilitace, ale i tendence k fluktuaci. Například z hlediska motivace začínají ukazovat prvotní studie na základní rozdělení postižených do tří kategorií, počínaje aktivním přístupem, přístupem pasivně zasvěceným a konečně zdrženlivým – rigidním přístupem.

Další plánovaný kongres by se měl uskutečnit v rámci spolupráce EUMASS a Švýcarské organizace sociálního a nemocenského pojištěn v Basileji, v termínu 17.–19. září 2020. Kongres v Basileji má v plánu a ze strany EACCME schválena tato základní témata:

• posuzování dočasné pracovní neschopnosti;
• rehabilitace a metody sloužící k návratu do práce;
• vzdělávání a trénink v posudkové a sociální medicíně;
• interakce mezi sociální a zdravotní péčí;
• etika v sociálním a pojistném posuzování;
• demografické změny, zejména stárnutí populace;
• informační technologie v sociální a pojišťovací medicíně;
• nové metody ve vztahu práce a zdravotní stav klienta, např. telemedicína.

Činnost EUMASS – pracovní skupiny

Pravidelné Valné hromady EUMASS řídí práci těchto pracovních skupin:

1. skupina Babylon
2. skupina WD-FAB
3. vědecká skupina.

Skupina Babylon

Cílem projektu skupiny Babylon je vytvořit, aktualizovat a rozvíjet mezinárodní slovník nejpoužívanějších termínů v oblasti sociálního pojištění a posuzování v oblastech krátkodobé pracovní neschopnosti a invalidity. Struktura slovníku je taková, že každý členský stát EUMASS uvedl veškerou národní terminologii, následně ke své národní terminologii přiřadil odbornou a odpovídající terminologii v anglickém jazyce, který je oficiálním jednacím jazykem EUMASS, jak při jednání Valných hromad, tak při jednání kongresů. Záměrem bylo vytvořit takový slovník, který pomůže jak odborníkům, tak i laikům, studovat problematiku sociálního pojištění ve všech zemích, které jsou doposud členy EUMASS, a mimo jiné tak vytvořit podmínky pro snadnější vědecké bádání v dané oblasti. Je i předpoklad, že by měly být vytvořeny lepší podmínky pro psaní vědeckých a odborných článků z oblasti sociálního a nemocenského pojištění, kterých však je do současnosti publikováno minimum. V minulém období se na vytvoření základu uvedeného slovníku odborné terminologie účastnily kromě České republiky i Německo, Nizozemí, Švédsko, Slovinsko, Chorvatsko, Norsko, Francie a Velká Británie, tedy méně než polovina současných členských zemí EUMASS. Tato skutečnost, spolu s poznatkem, že do současnosti téměř neexistuje mezinárodní soubor vědeckých publikací z dané problematiky, byla předmětem diskuse při několika jednáních Valné hromady EUMASS, a vedla k závěru, že bude nutné provést revizi stávající terminologie a přizvat k tvorbě slovníku všechny stávající členské země. Jako základní důvod, proč se užití terminologie v některých zemích liší, byl potvrzen rozdílný legislativní rámec, který upravuje v jednotlivých zemích EUMASS, ale i ostatních členských státech EU, oblast krátkodobé pracovní neschopnosti a invalidity. V první fázi pro provedení revize bylo doporučeno, že ve spolupráci se zástupci EUMASS a Švýcarska, které bylo vybráno díky koexistenci kantonů s rozdílnými jazykovými mutacemi, dojde k porovnání terminologie německé, francouzské, italské a rétorománské. Následně ve spolupráci se zástupci z Finska dojde ke společnému porovnání jazykových mutací finštiny, norštiny a švédštiny.

Skupina WD-FAB (Work Disability Functional Assessment Battery – Baterie pro funkční hodnocení pracovní neschopnosti)

Podstatou systému WD-FAB je management v oblasti rehabilitace, case-management a organizační management postavený na vysoké kvalitě vstupních informací (jak biopsychosociálních, tak mezioborových) a vysoké kvalitě jejich zpracování a hodnocení. Cílem je posoudit proveditelnost a psychometrické vlastnosti osmi měřítek pokrývajících dvě oblasti nově vyvinuté baterie pro funkční analýzu funkčních poruch (WD-FAB): fyzických funkcí a chování. Systém umožňuje snadný přehled o jednotlivém případu a je snadno modifikovatelný. Vychází v základu z funkčního sebehodnocení a popisu stavu klienta a umožňuje v daném programu snadnou měřitelnost a porovnatelnost hodnot, přitom algoritmus vylučuje záměrnou manipulaci s výsledky ze strany klienta. Samotný systém procesu validace a testování konceptu WD-FAB vznikl v USA na oddělení rehabilitace Národního institutu zdraví (NIH – National Institute of Health). Důvodem bylo, že i pro federální rozpočet USA je velmi náročné vyplácet sociální dávky 19 milionům příjemců všeho věku (od dětí po seniory) a řešit každým rokem 2,6 milionu žádostí. Ročně jde v USA o náklady ve výši 187 mld. USD. Sociální dávky jsou ve výši od 700 do 1700 USD (což odpovídá přibližně 75 % průměrného platu v USA) včetně zdravotního pojištění. Při stávajícím systému výplat a při uvedeném ročním nárůstu žádostí hrozí, že federální rozpočet nebude mít od roku 2034 na úhradu narůstajících rent potřebné finanční prostředky. Po vzájemné dohodě mezi Národním institutem zdraví a Federálním úřadem pro sociální pojištění byl proto vytvořen návrh na nový systém pro funkční hodnocení práceneschopnosti FAB (WD FAB). Primárním požadavkem na systém WD FAB byla komplexnost, snadná proveditelnost, uživatelsky příjemné prostředí vylučující neadekvátní otázky, přinášející dostatečnou přesnost a preciznost samotného hodnocení, možnost identifikovat vědomě nesprávné a zavádějící odpovědi, a konečně umožňující další vývoj a průběžné doplňování systému hodnocení. Při tvorbě WD FAB byly použity takové metodologické postupy (např. teorie odpovědi na položku IRT, počítačové adaptivní testování CAT), které v tomto procesu pomohly vytvořit širokou škálu a banku hodnotících kritérií, a zejména hodnotících otázek, kde každá následující otázka již přímo reaguje na kontext předchozí odpovědi. Zároveň tyto metodologie umožňují hodnotícímu systému WD FAB ukončit test v době, kdy systém již vnitřně vyhodnotil, že bylo odpovězeno na potřebnou škálu a spektrum dotazů, a zejména umožňuje vysoký stupeň individualizace každého testování na danou konkrétní vyšetřovanou osobu. WD FAB umožňuje získat výsledek jak v oblasti fyzických, tak i psychických schopností vyšetřovaného, v souvislosti s případným potencionálem zapojení do pracovního procesu. Rozhodujícím aspektem pro rozšíření tohoto funkčního hodnocení mimo USA je zejména ochrana osobních dat vyšetřovaných. V počátku, kdy o systém projevily zájem Holandsko, Belgie, Německo, Švédsko a Francie, byla všechna data pouze na serverech v USA v rámci Northwestské univerzity. V další fázi, po překladu algoritmů otázek do jednotlivých jazykových mutací výše uvedených zemí EU, byla otevřena cesta k datům přes webový servis společnosti AMAZON. V současnosti je však již i v Evropě, v rámci EU, systém nainstalován na bezpečných serverech ve Frankfurtu, v Irsku a ve Velké Británii, v další fázi se chystá rozšíření na servery do Francie a Švédska. Při několika posledních Valných hromadách EUMASS zástupci z Holandska, Belgie a Švédska referovali o stavu a postupu prací na překladech z amerického originálu do národních jazykových mutací. Snahou těchto zemí je postupná implementace tohoto hodnotícího nástroje do struktury posuzování oblasti invalidity, s návazností na RTW (návrat do práce). Na rozdíl od snahy Národního institutu zdraví z USA, kterou je užití WD-FAB samostatně mimo činnost posudkových lékařů, chtějí evropské země dát tento instrument jen jako pomocný nástroj do rukou posudkového lékaře.

Vědecká skupina

Vědecká skupina se zaměřuje na organizaci kongresů, které se konají každé dva roky, a jednání kongresu EUMASS je vždy spojeno s výroční konferencí odborníků sociálního pojištění zemí pořádajících kongres. Tato skupina je zodpovědná za tvorbu odborného programu kongresu, vyhledávání odborných řečníků, a zejména pak zajišťuje schvalovací proces odborného kongresového programu ze strany EACCME.

Orgán komise EU pro strukturální reformy a servis (SRSS)

Jak samotná Valná hromada EUMASS, tak její jednotlivé pracovní skupiny, využívají pro podporu své činnosti Orgán komise EU pro strukturální reformy a servis (SRSS). Ten byl založen pro podporu přenosu nejlepších užívaných praxí z jedné členské země EU do jiné členské země, a pro podporu příslušných strukturálních reforem, které jsou nezbytné provést v rámci implementace nových postupů v cílové zemi. Orgán pro strukturální reformy a služby má na období let 2015–2020 v rozpočtu celkem 142,8 mil. eur. Finanční prostředky jsou určeny pro 5 oblastí s důrazem na přenos nejlepších užívaných technik a praktik, a s tím spojených reforem. Každý rok cca do poloviny října je tzv. „upisovací“ období, tedy období, ve kterém se mohou jednotlivé členské země EU přihlásit s žádostí o podporu a financování projektů. V rámci řešení pak SRSS organizuje workshopy, studijní cesty a podporu přeshraniční kooperace, zajištění individuálních expertů a angažování mezinárodních organizací, angažování privátních firem, zejména konzultačních, a jako posledním instrumentem je pomoc pracovníků národní administrativy jednoho státu pro stát, který požádal o takový druh podpory. Vše je organizováno v rámci příslušných ustanovení Nařízení Rady EU 825/2017, ze strany členského státu, který požaduje pomoc a podporu orgánu SRSS, je taková podpora zajišťována bez jakékoliv finanční spoluúčasti zúčastněných států. Je poskytována podpora pro těchto 5 oblastí: veřejná správa, daňová správa, podpora růstu v podnikatelském prostředí, pracovní trh společně se sociálními a zdravotními službami a konečně finanční sektor a podpora přístupu k financování projektů. Tento Orgán EU v současné době spoluorganizuje požadavky vznesené ze strany MPSV ČR v rámci organizace přenosu funkčního testování WD FAB a případných zkušeností z organizace posudkové činnosti v Nizozemí.

PŘÍKLADY SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ V NĚKTERÝCH ČLENSKÝCH ZEMÍCH EUMASS

Popisovaná situace se v jednotlivých zemích může zdát na první pohled nekonzistentní, zejména proto, že v jednotlivých zemích, jak je níže popsána, neodpovídá ani velikosti, ani významu, kterou ta která země hraje na poli EU. Zdrojem popisované situace byly prezentace posudkových lékařů konkrétní země tak, jak každý z nich sám zvolil podle svých vlastních měřítek výběr prezentovaných informací, statistických dat a údajů a jak je osobně prezentoval na jednání Valné hromady EUMASS. 

Finsko

Ve Finsku je provázanost sociálního pojištění, zdravotního pojištění, systému zdravotních služeb, kde lékař zajišťující obdobu našeho lékaře pracovnělékařských služeb má pravomoci i z oblasti hygieny práce, je v daleko užším kontaktu se zaměstnavatelem, spolupracuje na hodnocení pracovních míst u zaměstnavatele. Odpovědnost za sociální zabezpečení má Finská vládní agentura s názvem KELA.

K systému finské krátkodobé pracovní neschopnosti:

• KELA začíná platit nemocenskou po 9 pracovních dnech. Důvodem je, že podle situace dohodnuté mezi zaměstnavateli a odbory tzv. „sick leave“ lze čerpat běžně 1–7 dnů, za pracovní den se ve Finsku z tohoto pohledu bere i sobota. KELA refunduje platbu nemocenských dávek zaměstnavateli, a teprve ten po 9. dnu neschopnosti vyplácí nemocenské dávky svému zaměstnanci.
• Potvrzení finské krátkodobé pracovní neschopnosti obsahuje (na rozdíl od České republiky) i diagnózu, která je tedy od počátku známá i zaměstnavateli. Oznámení diagnózy zaměstnavateli je jednou z podmínek, na základě které zaměstnavatel vyplácí nemocenské dávky. Pokud není diagnóza pro zaměstnavatele uvedena, tak zaměstnavatel není povinen nemocenskou svému zaměstnanci vyplácet.
• Potvrzení o krátkodobé pracovní neschopnosti může vystavit ve Finsku jakýkoliv ošetřující lékař, tedy nejenom lékař na úrovni našeho všeobecného praktického lékaře, ale i lékař specialista, například stomatolog, chirurg, neurolog a ostatní ambulantní specialisté, a všichni ošetřující lékaři z nemocničních zařízení.
• Dále se systém krátkodobé pracovní neschopnosti ve Finsku řídí pravidlem 30-60-90 dnů, kdy 30. den zaměstnavatel kontaktuje lékaře „závodního“, 60. den (u psychiatrických diagnóz tomu bývá i dříve) KELA požaduje detailní lékařskou zprávu, a to většinou již od konzilia ambulantních specialistů nebo od lékařů z nemocnice. 90. den v rámci společného jednání mezi zaměstnancem, zaměstnavatelem a závodním lékařem, ze kterého je vypracována pro KELA detailní zpráva, se již začíná hovořit o možnosti návratu do práce, a to i za ulehčených podmínek. Dále pak 150. den za účasti KELA, závodního lékaře, lékařského konzilia, dává zaměstnanci ke zvážení, zda je potřeba pracovní rehabilitace s případným nástupem do práce za ulehčených podmínek, nebo zda stav povede k případné invaliditě, kterou následně KELA posuzuje, a to jak částečnou nebo úplnou. Maximální doba výplaty nemocenských dávek je ve Finsku 300 dnů, není možné prodloužení výplaty nemocenské po uplynutí podpůrčí doby.

Belgie

Národní ústav zdravotního a invalidního pojištění (INAMI) je řídícím orgánem v této oblasti. Organizace péče v oblasti sociálního a nemocenského zabezpečení v Belgii je v rukou tzv. minitýmů, v čele s 255 posudkovými lékaři, a to jak pro oblast invalidity, tak pro oblast dočasné pracovní neschopnosti. Snaha o zapojení multidisciplinárních týmů v posudkové činnosti je modifikována od roku 2005, kdy se s touto aktivitou započalo, zejména těmito faktory:

• posuzování dočasné PN a schopnosti k práci začalo být komplexnější a více časově náročnější než v minulosti,
• obsah posudkové činnosti začal být kolem roku 2005 zastaralý,
• docházelo ke konfliktu mezi posudkovými lékaři a lékaři z ostatních klinických oborů,
• posudkoví lékaři nebyli placeni optimálně.

V Belgii, kde je celkový počet obyvatel 11,35 mil (ČR 10,56 mil) a v porovnání mezi rokem 2009 a 2013 stoupl počet dočasných pracovních neschopností o 10 %, stoupá počet poživatelů invalidních dávek kontinuálně a jedním z hlavních problémů je demografický vývoj s rychlým stárnutím populace, a tak klesající počet obyvatel schopných pracovat. Danou problematiku má v současnosti v Belgii na starosti celkem výše uvedených 255 posudkových lékařů, společně s 293 pracovníky pro administrativu v oblasti hodnocení pracovní neschopnosti, s 293 pracovníky pro administrativu pro oblast zdravotních služeb, dále spolu se 44 středně zdravotnickými pracovníky pro oblast hodnocení dočasné pracovní neschopnosti, a se 45 středně zdravotnickými pracovníky pro oblast zdravotních služeb. Tyto počty lékařů, středního zdravotnického personálu a administrativních pracovníků tvoří minitýmy, které zajišťují posuzovací činnost pro celkem 7 sociálně pojišťovacích fondů, které zpracovávají agendu související s invaliditami a dočasnými pracovními neschopnostmi. V rámci federální struktury jsou některé činnosti shodné ve všech 4 správních oblastech Belgie, některé činnosti jsou však vykonávány v každé správní oblasti samostatně. Jak v oblasti dočasných pracovních neschopností, tak posuzování invalidity, je rozhodující slovo lékaře, lékaři delegují některé kompetence a pravomoci na střední zdravotnický personál. V některých správních oblastech však již některé činnosti, dříve zpracovávané pouze posuzujícími lékaři, činí již jen střední zdravotnický personál. V počátcích tvorby zmíněných týmů pracovali s lékaři pouze zdravotní sestry/bratři, zejména s ohledem na práci s lékařskou dokumentací. Systém se od roku 2005 postupně vyvíjel a v současnosti se v Belgii uvádí, že zdravotní sestry/bratři tvoří cca již jednu třetinu členů týmů. Kvalifikace se v současných podmínkách vykrystalizovala tak, že střední zdravotní personál je tvořen zdravotními sestrami/bratry, fyzioterapeuty, klinickými psychology, terapeuty s přímým zaměřením na problematiku zaměstnání, a logopedy. Na střední zdravotnický personál v týmech byly v rámci přesunu kompetencí a zodpovědností postupně přesunuty některé kompetence, které umožňují získat komplexnější pohled na každý zpracovávaný případ, oproti minulosti se podařilo procesy urychlit, je posílen i nemedicínský pohled na celé posuzování, a některé činnosti již nevykonává posudkový lékař, ale jen střední zdravotnický personál. Například při posuzování dočasných pracovních neschopností střední personál připravuje podklady pro lékaře, psychologové provádějí testy podle Hamiltona (vývoj depresivní poruchy v souvislosti s léčbou), fyzioterapeuti provádějí funkční vyšetření pohyblivosti, a obě skupiny poskytují individuální podporu pro reintegraci zpět do pracovního procesu. Obě skupiny zároveň porovnávají vliv sociálních, biologických a psychologických faktorů posuzovaného klienta ke zhodnocení možnosti nebo nemožnosti návratu do práce. Ve vztahu k dočasným pracovním neschopnostem se v Belgii stává coaching a management v oblasti problematiky návratu do práce jedním z předních nástrojů redukce narůstajícího počtu dočasných pracovních neschopností (viz výše), zejména pak v oblasti prevence relapsů případů pracovních neschopností v souvislosti s nemocemi pohybového aparátu a psychiatrickými onemocněními. Nebyla však poskytnuta data o celkovém počtu případů zpracovávaných za rok. Z hlediska procesu přenosu odpovědností, delegování a organizace práce v rámci práce minitýmů v Belgii, který je mimo jiné postaven na „odbřemenění“ posuzujících lékařů a zapojení jak středně zdravotnického personálu, tak administrativního personálu minitýmů, jde zejména o tyto procesy:

– přenos úkolů: administrativní a logistická podpora;

– delegování pravomocí, kompetencí: v otázce konkrétních úkolů s přímým dohledem;

– podpora procesů: strukturální redistribuce úkolů mezi profesemi.

Podmínky a podpora procesů:

– delegovaný střední personál musí mít adekvátní vzdělání, praxi;

– delegující lékař musí být vnitřně přesvědčen o dostatečných schopnostech a kompetencích středního personálu;

– v každé fázi procesu musí být možná vzájemná konzultace, verifikace procesů včetně jejich zpětvzetí;

– klient musí být informován o těch fázích hodnocení, která jsou delegována lékařem na střední personál a musí mít vždy možnost situaci s lékařem konzultovat.

Ze strany belgických kolegů bylo zdůrazněno, že i samotné příslušné orgány WHO konstatují, že přenos úkolů jako racionální redistribuce mezi zdravotnickými pracovníky různé úrovně pomáhá maximalizovat efektivitu a účinnost práce zdravotnických týmů, a to zejména s ohledem na globální světový nedostatek vysoce kvalifikovaných zdravotnických pracovníků, který se netýká pouze členských zemí EU. Zároveň však i na půdě WHO zaznívá, že ze strany některých vysoce kvalifikovaných zdravotnických pracovníků doposud panuje neochota zbavit se svých „tradičních“ rolí směrem k méně kvalifikovanému zdravotnickému personálu. V roce 2018 na základě požadavků, které byly vzneseny ze strany MPSV ČR (za podpory výše uvedeného orgánu Evropské komise SRSS) v otázce možnosti přenosu zkušeností z Belgie, EUMASS začala organizovat studie, které byly zaměřeny na tuto problematiku, a důraz bude předběžně kladen na tyto otázky:

– pracujete v současné době se systémem přenosu úkolů, delegování a podpory procesů;

– je otázka přenosu úkolů, delegování a podpory procesů v současné době v dané zemi zvažována jako jedna z možností organizace práce;

– jaké konkrétní úkoly, kompetence jsou zvažovány v rámci přenosu úkolů, delegování a podpory procesů;

– jakou bude mít oblast takového přenosu úkolů, delegování a podpory procesů právní podporu;

–jakým způsobem bude otázka přenosu úkolů, delegování a podpory procesů kontrolována;

– jakým způsobem je organizováno vzdělávání, praxe jak pro lékaře, tak pro střední personál v rámci procesů přenosu úkolů, delegování a podpory procesů;

– jaký se předpokládá dopad/výsledek v rámci zajištění přenosu úkolů, delegování a podpory procesů.

Při této příležitosti ostatní členové EUMASS upozornili na skutečnost, že v jejich mateřských zemích je referován narůstající nedostatek odborného zdravotnického personálu, tedy jak vysokoškolsky vzdělaného lékařského a nelékařského personálu, tak i středně zdravotnického personálu. Jako jedna z hlavních příčin byl označen odchod odborného personálu za „lepším, vyšším finančním ohodnocením“. Jde až o dominový efekt v rámci EU, kdy je zejména patrný posun směrem z Východu na Západ, kde však tzv. hranice Západu „pokračuje“ do USA a Austrálie. Bylo zopakováno, že i v Belgii narůstá počet dočasných pracovních neschopností, a to zejména ve spojení s psychickým postižením a s muskuloskeletálními poruchami. Problematika je řešena z pohledu, který je řízen základní snahou zpětného návratu do práce. Jde o návrat do pracovního procesu plně nebo s možnými úlevami, pokud se jedná o následky chronického zdravotního postižení. Do řešení této problematiky je zapojen multidisciplinární tým, který se sestává ze zástupců:

• oddělení dávek sociální správy Belgie,
• pojišťovny,
• zaměstnavatelů – odborové organizace,
• univerzity,
• expertů na danou problematiku.

Denní činnost byla řízena sekretariátem a tým se setkával k řešení problematiky 3–4krát ročně. Tato činnost byla umožněna změnou, která proběhla v rámci příslušné sociální legislativy na přelomu roku 2017–2018. Jedním z výstupů byl i speciální dotazník, který byl předložen klientovi, pobývajícímu v dočasné pracovní neschopnosti 8 týdnů, pokud trvá i nadále. Dotazník obsahoval kombinaci otázek, které připravily pojišťovací organizace, a dotazy, které vyplynuly z vědeckých studií v této problematice. Šlo o nástroj, který po vyhodnocení slouží k pomoci v řešení problematiky:

• vztah mezi dočasnou pracovní neschopností a nezaměstnaností,
• návrat do práce a pracovní rehabilitace,
• vztah mezi dočasnou pracovní neschopností a předčasným starobním důchodem.

Z hlediska návratu do práce po léčbě chronické bolesti v rámci dočasné pracovní neschopnosti byla problematika sledována v souvislosti s těmito faktory:

• výše nemocenské;
• reintegrační činnost ze strany sociálního zabezpečení;
• rozdíly v přístupu ze strany toho, kdo byl v dočasné pracovní neschopnosti: úředník versus dělník versus OSVČ versus nezaměstnaný;
• dopady na pracovní neschopnost v souvislosti s privátním úrazem a onemocněním;
• zhodnocení stavu při délce pracovní neschopnosti kratší 1 roku versus delší 1 roku a v návaznosti na pokusy o reintegraci;
• posudková služba a posudkové týmy.

Bylo konstatováno, že rozhodující podíl na celkových počtech dočasné pracovní neschopnosti v Belgii mají onemocnění psychiatrická a onemocnění muskuloskeletální. Z hlediska dopadu akutní nebo chronické bolesti jsou na prvním místě poruchy muskuloskeletální, na druhém pak onkologická onemocnění.

Neúspěch v návratu zpět do práce byl spojen s těmito faktory:

1. Malá motivace k návratu.
2. Vedlejší nežádoucí účinky léčby bolesti.
3. Nedostatek psychologické podpory.
4. Obavy z budoucnosti.
5. Nízké vzdělání pacienta.

Přístup k problematice jednoho z možných budoucích pomocných nástrojů byl probrán v rámci zkušeností z Belgie z hlediska dopadu umělé inteligence na poskytování zdravotní péče. Opět vše v kontextu dnešní doby, která v EU deklaruje snižující se počty lékařů, a dále základních výzev:

• Současné přeceňování průměrné schopnosti klinického lékaře v jedné době provést potřebná fyzikální vyšetření a současně zjistit potřebné relevantní klinické nálezy.
• Klesající manuální zručnost nastupující mladé generace lékařů, kteří postrádají základní manuální zručnost i díky narůstající oblibě práce na klávesnicích jakéhokoliv elektronického zařízení. To sice vede k perfektnímu ovládání robotického operačního pracoviště, ale drasticky upadá schopnost mladých chirurgů při vitálních komplikacích robotické operace provést „klasický“ manuální chirurgický výkon.
• Narůstající počet nových diagnostických nástrojů, většinou založených na online PC.
• Zpracování versus odklon od tzv. „klasických“ nepočítačových metod.

I studie ve zdravotnických zařízeních USA a Velké Británii ukázaly, že základním zájmem lékařů v souvislosti s dopady umělé inteligence v současnosti a budoucnosti je, aby lékařům využití umělé inteligence přineslo daleko více času, který budou moci strávit se samotným pacientem v osobním kontaktu. Byl referován i přístup příslušné Komise EU, která má tuto problematiku na starosti. Tvůrci politik na celém světě hledají způsoby, jak řešit rizika spojená s rozvojem umělé inteligence. EU však může být považována za průkopníka, pokud jde o vytvoření rámce pro etická pravidla pro umělou inteligenci. V rámci diskuse na úrovni EU vyzval Evropský parlament Evropskou komisi, aby již v lednu 2017 posoudila dopad umělé inteligence a vydala rozsáhlá doporučení ohledně občanskoprávních předpisů v oblasti robotiky. Parlament vypracoval etický kodex pro robotické inženýry a požádal Komisi, aby zvážila vytvoření evropské agentury pro robotiku a umělou inteligenci, jejímž úkolem by bylo poskytovat technické, etické a regulační odborné znalosti potřebné v prostředí poháněném umělou inteligencí. Na základě těchto skutečností přijala Komise v roce 2018 sdělení na podporu rozvoje umělé inteligence v Evropě a v roce 2019 vydala koordinovaný plán umělé inteligence schválený Radou Evropské unie – koordinovat národní strategie členských států EU v této oblasti. Na základě těchto podkladů zveřejnila Komise v dubnu 2019 soubor nezávazných etických pokynů pro důvěryhodnou umělou inteligenci. Cílem tohoto dokumentu, který připravila Komise na vysoké úrovni, která se skládá z 52 nezávislých odborníků, je poskytnout návod, jak podpořit a zajistit rozvoj etických systémů umělé inteligence v EU. Diskuse o technologiích umělé inteligence a dopadu na společnost se stále více zaměřuje na otázku, zda by měla být regulována. V návaznosti na výzvu Evropského parlamentu aktualizovat a doplnit stávající právní rámec Unie hlavními etickými zásadami vytvořila EU „přístup zaměřený na člověka“ k umělé inteligenci, který respektuje evropské hodnoty a zásady. V rámci tohoto přístupu EU zveřejnila své pokyny k etice v umělé inteligenci v dubnu 2019 a zvolená předsedkyně Evropské komise Ursula von der Leyen oznámila, že Komise brzy předloží další legislativní návrhy koordinovaného evropského přístupu k Evropské unii, lidské a etické důsledky umělé inteligence. Cílem je objasnit etická pravidla, která jsou nyní doporučována při navrhování, vývoji, zavádění, implementaci nebo používání produktů a služeb umělé inteligence v EU. Umělá inteligence se obvykle týká kombinace technik strojového učení používaných pro vyhledávání a analýzu velkých objemů dat, robotiky zabývající se koncepcí, návrhem, výrobou a provozem programovatelných strojů, algoritmy a automatizovanými systémy rozhodování (ADMS), které jsou schopné předpovídat chování lidí a strojů a přijímat autonomní rozhodnutí.

Island

Oblast sociálního pojištění je na Islandu v rukou státem řízené Sociální pojišťovny VIRK. Islandský systém je postaven na třech základních pilířích:

1. Sociální péče financovaná plně z daňových příjmů.
2. Penzijní fondy financované (povinně od roku 1974 a 1980) ze strany zaměstnanců a zaměstnavatelů.
3. Privátní penzijní projekty financované též zaměstnanci a zaměstnavateli.

Dávky v invaliditě náleží tomu, kdo plně splňuje právní požadavky na příjem platby a souvisí vždy s předchozí výší platu zaměstnance a délkou odpracovaných let. Žadatel musí v předchozím období pracovat a zaměstnavatel řádně platit do penzijních fondů. Podle zákona o sociálním zabezpečení náleží výplata invalidního důchodu za těchto podmínek: žadatel má řádný pobyt na Islandu minimálně 3 roky před žádostí, dosáhl 18 let věku, není již ve věku, kdy by dosáhl na starobní penzi, tedy 67 let. Dále, že jeho míra poklesu pracovní schopnosti v souvislosti s nemocí je minimálně 75%. Posuzování probíhá podle zákonem daných kritérií a zahrnuje standardy postavené jak na psychických, tak na fyzických schopnostech žadatele. Základní invalidní důchod je 44 866 IS korun a souvisí s předchozí výší příjmů. Věkem podmíněná podpora v invaliditě je ve stejné výši a je „zastropována“ tak, aby nepřekročila vypočítaný roční limit. Invalidní dávka pro žadatele, kteří dosáhli pouze 50% míru poklesu pracovní schopnosti, je 33 168 IS korun. Pro děti, které nedosáhly věku 18 let, a jejichž rodiče pobírají invalidní důchod, je určena částka 33 168 IS korun. Na Islandu se dále vyplácí podpora na bydlení ve výši 48 562 IS korun, podpora na provoz motorového vozidla ve výši 16 583 IS korun, za přesně stanovených podmínek: trvalé bydliště na Islandu, podmínky v domácnosti. První právní úpravy k penzijnímu systému jsou na Islandu datovány od roku 1855, první větší úprava proběhla v roce 1920 a podstatné úpravy byly v roce 1969, 1974, dále pak v letech 1980, 1986, poslední v roce 1997. Platby do fondů jsou povinné a nejsou v žádné spojitosti s platbami zaměstnanců do soukromých penzijních a pojišťovacích fondů. Výše měsíční platby do penzijního fondu je 15,5 % z platu, z čehož zaměstnanec platí 4 % a zaměstnavatel 11,5 %. Na Islandu existuje možnost, která byla zrušena v České republice Nálezem ÚS, tedy platba do III. pilíře, v daném případě do penzijního fondu je placeno 12 % jako minimum, zbylá 3,5 % platí zaměstnavatel do soukromého penzijního fondu zaměstnance. Základem žádostí pro posuzování invalidit je na Islandu prvotní zpráva ošetřujícího lékaře. Ten musí ve své zprávě přesně specifikovat, jak dlouho má pacienta ve své péči, diagnózu podle MKN 10, předchozí anamnézu, současné zdravotní potíže vedoucí a související s invalidizací, přehled užívané farmakoterapie, aktuální výsledky všech provedených lékařských vyšetření. Dále zpráva musí obsahovat popis délky, průběhu, budoucí prognózu invalidizujícího onemocnění, včetně plánu pro další rehabilitační a následnou léčbu, a další zdravotní údaje, které by mohly s invalidizující chorobou souviset. Vlastní systém posuzování, který vychází z právní úpravy zákona o sociálním zabezpečení, tedy probíhá na základě:

a) kompletní zprávy ošetřujícího lékaře;

b) dotazníku, který vyplňuje žadatel;

c) nezávislého posouzení a 

d) musí být žadatelem předložena oficiální žádost o posouzení k invaliditě.

Posudkový lékař následně zpracuje posudek, který kromě lékařských informací a závěrů z fyzikálního vyšetření a vyšetření mentálních funkcí obsahuje popis běžného dne žadatele. Žadatel je posuzován na základě standardů pro invaliditu, které tvoří celkem 14 okruhů pro oblast fyzických faktorů, a 4 okruhy pro oblast psychických faktorů. Fyzické faktory: chůze po rovině, chůze po schodech, sezení, stání, vstávání, předklon a poklek, užití rukou pro zvedání a přenášení, funkce řečové, sluch, zrak, kontrola vylučování, ztráty vědomí. Psychickými faktory jsou: schopnost dokončit úkol, schopnost pravidelných denních aktivit, mentální činnost, komunikace. Minimální dosažený počet je 15 bodů z oblasti fyzikálních faktorů a 10 z oblasti psychických faktorů. 

Posudek stanoví:

1. Plnou invaliditu.
2. Částečnou invaliditu.
3. Stav, který nedosahuje ani plné ani částečné invalidity, v případě plné a částečné invalidity termín kontrolní lékařské prohlídky.

I přesto, že na Islandu platí, že v případech invalidity částečné nebo úplné by mělo dojít po 3 letech ke kontrolní posudkové prohlídce s ohledem na možnost „být schopen všeobecné práce“, sami posudkoví lékaři příslušných fondů na Islandu přiznávají, že se tak de facto neděje. I na Islandu existuje možnost iniciovat soudní řízení v rámci nesouhlasu žadatele s výsledky posouzení, ale i při nesouhlasu v dílčích otázkách souvisejících s invaliditou nebo její výší: data dosažení stabilizace zdravotního stavu, kdy nelze očekávat další zlepšení, délky prostonaných dnů před stanovením invalidity s neschopností výkonu práce, výše stanovené invalidní penze, a konečně i procento ztráty možných budoucích příjmů při invalidizaci. Podobně jako v ČR je zdravotní pojištění v rukou Islandské zdravotní pojišťovny. Je však sloučené ministerstvo sociálních věcí a zdravotnictví (od roku 2011), které má ale dva ministry: ministra sociálních věcí a ministra zdravotnictví. V neposlední řadě jsou součástí systému penzijní fondy. Kromě systému podobného v ČR, tedy nemocenských dávek vyplácených zaměstnavatelem v dočasné pracovní neschopnosti, dále dávek, které jsou vypláceny při pracovním úrazu, které vyplácí odbory nebo pojišťovna, existuje na Islandu ještě institut tzv. dávek při aktivní rehabilitaci. Podmínkou je právě aktivní účast na ošetřujícím lékařem předepsané a přesně časově naplánované rehabilitaci, která by měla vést k rychlému návratu zpět do pracovního procesu. K podmínkám patří i to, že rehabilitace musí být poskytována oprávněnými institucemi, ke kterým patří zdravotnická zařízení primární péče, některé sociální ústavy, a dále 3 centra, která patří pod státem řízené jednotky. Snahou ministerstva je postupná redukce invalidit díky nárůstu aktivit rehabilitačních center, a to o 5% bodů ročně. V roce 2017 pobíralo rehabilitační dávky celkem 46 % z těch, kdo následně začali pobírat invalidní důchod. Věkové rozložení dávek bylo v roce 2017 v kategorii 20–40 let 65 %, v kategorii 40–60 let 40 % a v kategorii starších 60 let to bylo 10 %. Na Islandu „vévodí“ jako hlavní příčiny invalidizace psychiatrické diagnózy, dále muskuloskeletální problematika, zbytek je souhrn všech ostatních diagnóz, přičemž z hlediska psychiatrických diagnóz mezi lety 1952 a 2013 došlo k více než 6,5násobnému nárůstu psychiatrických diagnóz. Větší podíl poživatelů invalidního důchodu tvoří na Islandu ženy. Podle samotných posudkových lékařů je stávající systém posuzování invalidit již zastaralý, pozice posudkového lékaře k žadateli je obdobná jako v ČR, tedy ke klientovi, nikoliv jako k pacientovi. To je důvod, proč je v současnosti v parlamentu projednáván nový zákon, který by měl změnit přístup k problematice, a to spíše v roli opuštění „konceptu invalidizace“, a přístup ke „konceptu pracovní schopnosti“ s poukazem, že obdobný přístup se začíná uplatňovat ve Velké Británii a ve Švédsku. Z hlediska konceptu RTW, tedy návratu do práce, který nastupuje na Islandu nyní do popředí, a z hlediska pracovní integrace je situace ovlivněna v návaznosti na „nabídku a poptávku“. Na straně „nabídky“ stojí Penzijní rehabilitačněpracovní fond, na straně „poptávky“ stojí zaměstnavatelé, a to zejména díky skutečnosti, která je patrná i v zemích EU, tedy stárnoucí populace a pracovní síla a její nedostatek. V současnosti pracovní rehabilitací prochází téměř 2krát více žen než mužů. Podle zkušeností od roku 2011 je ke konci pracovní rehabilitace procento zájemců o novou práci nebo o studium nového oboru jako příprava na rekvalifikaci v průměru 78 %. Rehabilitační fond kromě poskytování příslušné rehabilitace má vysoký podíl na spolupráci se zaměstnavateli z hlediska zvyšování informovanosti o možnostech, kapacitách klientů, kteří jsou zapojováni po rehabilitaci do pracovního procesu. Dále funguje i jako školící centrum pro zaměstnavatele z hlediska organizace práce pro danou kategorii zaměstnanců, a jeho snahou, která je aktivně podporována ze strany Islandského státu, je zvýšit povědomí zaměstnavatelů o dané problematice ve snaze aktivního přístupu s důrazem na pracovní schopnost, víc než na podporu „konceptu invalidizace“. Podstatou systému je skutečnost, že Penzijní rehabilitační fond od roku 2011 do poloviny roku 2018 podepsal partnerskou smlouvu s více než stovkou zaměstnavatelů a má dále aktivní kontakty na dalších 300 společností na Islandu. Všechny tyto společnosti mají následně vysoký zájem právě o absolventy výše uvedené rehabilitace pro obsazování pracovních pozic. Zde jsou konkrétní čísla z pracovního trhu na Islandu. Celkem je 241 000 pracovních pozic. V roce 2017 bylo aktivních pracujících 199 000 a 42 000 bylo inaktivních, ať již pro invaliditu nebo pro dočasnou pracovní neschopnost. I na Islandu je nárůst částečných pracovních úvazků, které jsou obsazovány právě klienty ať již s částečnou invaliditou, nebo po absolvování pracovní rehabilitace, ti tak tvoří 19 % obsazených pracovních míst z celkových 24 %, které tvoří celkově krátkodobé pracovní úvazky. Na situaci má i podíl systém WD-FAB, který Island převzal od USA v roce 2018, a je podstatou systému managementu v oblasti rehabilitace, case- a organizačního managementu, který je postavený na vysoké kvalitě vstupních informací (jak biopsychosociálních, tak mezioborových) a vysoké kvalitě jejich zpracování – hodnocení. Systém umožňuje snadný přehled o jednotlivém případu a je snadno modifikovatelný.

Francie

Sociální zabezpečení je státní organizací, francouzskou vládou je rozděleno do čtyř odvětví: nemoc; stáří/odchod do důchodu; rodina; pracovní úraz a nemoci z povolání. Z institucionálního hlediska je francouzské sociální zabezpečení tvořeno různými organismy. Systém je rozdělen do tří hlavních režimů: obecný režim, zemědělský režim a režim samostatně výdělečně činných. Kromě toho existuje řada zvláštních režimů z období před vytvořením státního systému v polovině 40. let 20. století. Je tvořen ze 77 % z povinného všeobecného univerzálního zdravotního pojištění a 13 % z dobrovolného zdravotního připojištění, je financován z 86 % v rámci všeobecného zdravotního pojištění zaměstnanců, dále 5 % plateb nezávislých profesí, 5 % z plateb pracovníků v zemědělství a zbylá 4 % jsou tvořena několika malými fondy.

Systém sociálního pojištění ve Francii pracuje se čtyřmi základními zdroji dat:

1. Demografická data pacienta.
2. Zprávy ambulantní lékařské sféry.
3. Zprávy z veškerých lůžkových zařízení.
4. Úmrtní listy, diagnózy příčin úmrtí.

I poslední údaje z Francie ukazují, že dochází ke kontinuálnímu nárůstu počtu dočasných pracovních neschopností, invalidizaci, a k nárůstu nákladů na farmakologickou léčbu psychiatrických diagnóz. Ve Francii je možné čerpat ve specifických případech dočasnou pracovní neschopnost až v rozsahu 36 měsíců, jde o 50% částku ze mzdy. Například podle studie, která zkoumala 12 000 pacientů s karcinomem prsu 1 rok po ukončené léčbě (chirurgické, onkologické) a brala v potaz všechny vedlejší účinky chemo- a radioterapie, ať již neoadjuvantní, tak adjuvantní, včetně biologické herceptinem, z celkového počtu pacientů došlo u 78,7 % k návratu do práce, 15,7 % pokračovalo v dočasné pracovní neschopnosti, 1,2 % bylo invalidizováno, zbylá část byla buď nezaměstnaná, nebo odešla do starobního důchodu. Tak jako v ostatních zemích EU i ve Francii se daří většinu pacientů po léčbě rakoviny prsu vrátit zpět do pracovního procesu. Celkově z hlediska prevence dopadů a počtů pracovní neschopnosti a problematiky důchodů ve Francii, a souvisejících organizačních a politických otázkách, jak aktuálně ukazuje hnutí „žlutých vest“, čelí Francie nové výzvě, kterou je nezbytnost zásahu do roztříštěného systému sociálního pojištění, invalidních a starobních důchodů, ale též problematiky dočasné pracovní neschopnosti. V roce 2015 bylo ve Francii na náklady spojené s dočasnou pracovní neschopností vynaloženo celkem 13,7 mld euro, a neustále rostoucí náklady spojené s problematikou dočasné pracovní neschopnosti by vyžadovaly radikální změnu – úpravu, aby bylo možné tento systém ve Francii dále financovat bez radikálního navýšení zdravotního pojištění. Kolegové, posudkoví lékaři, tak jen nadnesli, že již dlouhodobě chybí ve Francii politický konsensus jak problém vyřešit, což bylo potvrzeno počátkem roku 2018, kdy změny navrhované prezidentem E. Macronem vyvolaly akci hnutí „žlutých vest“. Bylo tak konstatováno, že snaha o provedení změn v oblasti dočasných pracovních neschopností a důchodů ve Francii je zatím ve slepé uličce, a že stávající rostoucí náklady jsou již nyní z části hrazeny ze státního rozpočtu, který zaplňuje narůstající deficit ve výběru zdravotního pojištění. Na závěr bylo jen krátce zdůrazněno, že pro Francii byl rozhodujícím rok 2016, od kdy za veškeré získávání lékařských zpráv a vyšetření zdravotního stavu klienta je na základě delegování zodpovědná zdravotní sestra, která připraví i návrhy se závěry posudku o invaliditě, které ve finální fázi vždy zkonzultuje a nechá odsouhlasit posudkovým lékařem.

Nizozemí

Pro populaci 16,98 mil obyvatel Nizozemí je problematika v rukou Správy sociálního zabezpečení Uitvoering Werknemersverzekeringen (UWV), která je podřízena Ministerstvu práce a sociálních věcí Nizozemí. Správa je zodpovědná za tyto následující okruhy:

• oblast zaměstnanosti,
• oblast sociálně medicínských vztahů,
• oblast správy a uchování dat,
• oblast podpor a benefitů.

Sociální správa má celkem 19 169 zaměstnanců a činnost organizuje v Nizozemí celkem 28 regionálních poboček. Pro Správu pracuje 800 posudkových lékařů, 1 200 pracovníků pro oblast zaměstnanosti, činnost je podporována administrativním týmem a týmem expertů na oblast sociálního a pracovního práva. Důraz je v současnosti kladen na oblast delegování s podporou vzdělávání obou zúčastněných stran.

Estonsko

V Estonsku je za oblast sociálního a nemocenského pojištění zodpovědné Ministerstvo sociálních věcí.

• Populace 1,31 mil. obyvatel.
• Existence penzijního, zdravotního pojištění a pojištění v nezaměstnanosti.
• Pracovní neschopnost posuzuje správa sociálního zabezpečení a pracovní schopnost správa pojištění v nezaměstnanosti.
• Proběhla řada reforem systému v roce 2002, 2009, 2016, 2017 a poslední v roce 2019.
• Zejména reforma v roce 2016 zasáhla do oblasti poživatelů tzv. částečně invalidních důchodů (obdoba českého systému I. a II. stupně invalidity). Tito poživatelé důchodů před rokem 2016 dostávali invalidní dávku automaticky – podobně  jako v ČR, avšak po roce 2016, pokud neprokáže částečný invalida, že aktivně pracuje, aktivně si vzděláním mění kvalifikaci nebo aktivně hledá zaměstnání, tak mu dávka vyplácena není.
• V Estonsku působí 111 posudkových lékařů, kteří se zabývají posuzováním zdravotního stavu a musí splňovat tato kritéria:

1. Musí být členem organizace obdobné naší ČLK.
2. Musí mít minimálně 2letou lékařskou praxi.
3. Musí projít speciálním přípravným kurzem posudkového lékařství.
4. Musí kromě posudkové činnosti vykazovat i trvající pravidelnou klinickou praxi.

• V základu je posudková činnost v rukou 250 case manažerů, kteří pomáhají klientům kompletovat žádost o posouzení.
• Pro posudkovou službu dále pracuje 16 odborníků pro oblast pracovního lékařství a návratu do práce.
• Ročně je zpracováno 45 000 posudků hodnotících pracovní schopnost.
• Je kladen velký důraz na využívání dat z širokého systému eHealth Estonska, který je propojen s databázemi zdravotnických zařízení, rejstříkem obyvatel, trestním rejstříkem, obchodním rejstříkem a dalšími databázemi, jako je penzijní fond, fond sociálních výhod a dalšími databázemi (poznámka autora: a je dáván za vzor e-governmentu pro ČR).

Izrael

• Populace je cca 8 milionů obyvatel, 75 % tvoří Židé, 20 % Arabové.
• Sociální správa spravuje celkem 30 různých dávek a benefitů, od starobního důchodu přes pracovní úrazy, úrazy při teroristických činech, až po dávky v nezaměstnanosti, ale též osvobození od daně při poškození zdraví.
• V rámci 23 poboček pracuje celkem 230 kmenových posudkových lékařů, dále 700 odborných spolupracujících lékařů a celkem 160 zdravotních sester.
• Společně s odvoláními je ročně zpracováno kolem 530 000 případů, v dalším kole je (podobně jako v ČR) možnost předat věc soudu, což bývá v Izraeli velmi časté řešení, a to s ohledem na značné finanční částky, které jsou ve hře.
• Sociální správa Izraele si je již v současnosti vědoma, že bez hlubší reformy stávajícího zastaralého systému nezvládne Izrael při současném postupu posuzování sociální systém po roce 2032 financovat.

To je i jeden z rozhodujících důvodů, proč se Izrael uchází o členství v EUMASS, aby mohl v rámci výměny zkušeností mezi jednotlivými členskými zeměmi získat informace vhodné pro iniciaci reformních kroků do budoucna neudržitelného sociálního systému.

ZÁVĚR

Ve sdělení je vycházeno z přednášek posudkových lékařů jednotlivých zemí tak, jak prezentovali oblast sociálního pojištění z hlediska invalidit a z hlediska managementu dočasných pracovních neschopností. Jak bylo výše uvedeno, EUMASS je jen platformou, která si za základní cíl klade umožnit rozšiřování nejlépe prováděné praxe z jedné země do druhé. Toto je od roku 2018, kdy začala spolupráce EUMASS s  fondem SRSS, podporováno i z fondů EU. Z předvedených prezentací a jako výstup z dosavadních jednání VH EUMASS, kterých se autor měl možnost od roku 2017 zúčastnit, vyplývá, že se zástupci všech členských zemí EUMASS shodují v tom, že situace ve všech členských zemích EUMASS je ovlivněna těmito základními faktory:

• Všeobecným nedostatkem odborných lékařů všech profesí včetně lékařů posuzujících pro oblast sociálního a nemocenského pojištění.
• V žádné členské nebo budoucí poradní zemi nejsou zdroje, které jsou, nebo budou určeny pro oblast sociálního a nemocenského pojištění, neomezené, a při jejich uvolnění (zejména pokud by posudková činnost odešla z organizací přímo řízených státem) by došlo ke kolapsu systému, nikoliv však ve velmi vzdálené budoucnost.
• Pro demografický vývoj ve všech členských státech EU je typické rychlé stárnutí populace, narůstající počet starobních důchodců a klesající počet pracujících v produktivním věku. EUMASS proto vychází zejména ze závěrů posledního kongresu v Maastrichtu a rozděluje problematiku do dvou základních oblastí:

1. Dopady stávající situace na klienty v členských zemích EUMAS, ale i EU (do oblasti invalidity), koncept RTW (návrat do práce), správný management dočasných pracovních neschopností.
2. Dopady na posudkové služby členských zemí EUMASS a EU při všeobecně deklarovaném klesajícím počtu lékařů všech odborností, tedy i posudkových. Využití umělé inteligence pro podporu a optimalizaci činnosti posudkových lékařů, zejména v oblasti spolupráce se zdravotnickými zařízeními. Dále v přenosu odpovědností, delegování a organizaci práce v rámci práce minitýmů, jak bylo ukázáno na příkladu z Belgie, kde je snaha o „odbřemenění“ posuzujících lékařů a zapojení jak středně zdravotnického personálu, tak administrativního personálu minitýmů. Projekt financovaný ze strany strukturálního fondu SRSS využila v roce 2018 i MPSV ČR.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Štěpán Hodač, MBA

Pražská správa sociálního zabezpečení

Trojská 1997/13a

180 00 Praha 8

e-mail: stepan.hodac@cssz.cz