Epidemiologie a léčba kolorektálního karcinomu v českých populačních datech

Súhrn

Analýzy léčebné zátěže a hodnocení kvality léčebné péče vyžadují dlouhodobě sbíraná data. Česká onkologická společnosti ČLS JEP buduje informační systém, který kombinací populačních a klinických registrů pokrývá hlavní oblasti hodnocení: monitoring populační zátěže, predikce počtu pacientů, výsledky diagnostiky a celkové výsledky léčby. Data dokládají vysokou zátěž české populace zhoubnými nádory. Kolorektální karcinom je v tomto ohledu typickým příkladem, česká populace patří v jeho incidenci k nejvíce zatíženým na světě. I přes rostoucí incidenci se však daří dlouhodobě stabilizovat mortalitu, pravděpodobnost pětiletého přežití pacientů s touto diagnózou se za posledních 15 let významně zvýšila. Dostupná data umožňují posoudit léčebnou zátěž i výsledky péče u všech modalit protinádorové terapie, včetně chirurgické léčby.

Cílem práce je předvést dostupné datové zdroje, které představují kvalitní základ pro klinická hodnocení. Má-li chirurgie obstát v současném boji o hrazení léčebných nákladů, musí s těmito daty účinně pracovat.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – populační a klinické registry – chirurgie

ÚVOD

Kolorektální karcinom je jednou z nejčastějších onkologických diagnóz a ve všech vyspělých státech jeho incidence setrvale narůstá. Česká republika bohužel obsazuje přední místa v celosvětovém srovnání. U mužů je ČR s roční incidencí 95/10⁵ mužů na prvním místě ve světě, u žen je při incidenci 62/10⁵ žen na celosvětovém 9. místě [5]. Populační zátěž je významná, ročně je v naší zemi nově diagnostikováno 7 900–8 100 pacientů s tímto karcinomem a 4 300 až 4 500 pacientů na něj zemře [3]. Rovněž mortalita je na předních světových pozicích (muži 2. místo, ženy 4. místo). Incidence přitom stále roste, index růstu dosáhl hodnoty 120 % v relaci s rokem 1995 (Obr. 1).

Lékařské, etické a společenské důsledky tohoto stavu jsou zřejmé. Jsou o to závažnější, že nemoc v podstatné míře postihuje pacienty v produktivním věku. Typický věk českého pacienta s kolorektálním karcinomem sice leží v intervalu 65–70 let, ale 23 % všech nemocných je mladších než 60 let. Přesto lze v posledních letech pozorovat náznaky zlepšení, především stabilizaci mortality, která začíná vykazovat i mírný pokles (Obr. 1).

Při stále rostoucí incidenci ovšem situace vede k postupnému zvyšování prevalence, tedy počtu žijících osob, u kterých byl diagnostikován/ a léčen kolorektální karcinom. Odhad prevalence přesahuje v celkovém úhrnu 42 000 osob (podle údajů z roku 2005). Souhrnný přehled českých epidemiologických dat přináší tabulka 1, mezinárodní sumarizace je uvedena v tabulce 2. Obrázek 2 dále dokládá, že populační zátěž je velmi vysoká ve všech regionech ČR.

Je nepochybné, že péče o vysoké počty pacientů vyžaduje velké finanční prostředky. Při rostoucí incidenci samozřejmě náklady na léčbu této nemoci dále porostou a je nutné zajistit, aby byly účelně a správně vynaloženy. Proto je třeba mít k dispozici dostatečné údaje o různých aspektech diagnostiky a léčby. Sledování a hodnocení je nemyslitelné bez reprezentativních dat. Souhrnná číselná prezentace léčebné péče by měla pokrývat všechny hlavní komponenty, tedy její vstupy, procesy a výstupy. Na vstupu se sledují především počty pacientů a jejich stav, obecně řečeno léčebná zátěž. Procesy zahrnují distribuci léčebné péče a její dostupnost. Výstupem hodnocení se ve zdravotnictví rozumí především kvalita a výsledky péče.

Čeští lékaři a české zdravotnictví jako systém umí pracovat s daty velmi dobře na úrovni péče o konkrétního pacienta a podstatně hůře na obecnější úrovni a v širší rovině. Chybí plošná data o průběhu a výsledcích diagnostiky a léčby, nejsou k dispozici standardizované exporty z nemocničních informačních systémů. Proto buduje Česká onkologická společnosti ČLS JEP (ČOS) svou informační strategii na kombinaci populačních a klinických registrů a usiluje o její rozvoj ve spolupráci s plátci zdravotní péče a s ostatními odbornými společnostmi. Úsilí České chirurgické společnosti by mělo mít shodný směr. Proto by chirurgové měli mít dobrou představu o rozsahu své práce a jejích výsledcích.

Cílem článku je přinést základní přehled dosavadních možností celé datové základny na příkladu kolorektálního karcinomu.

DATOVÉ ZDROJE PRO HODNOCENÍ ONKOLOGICKÉ PÉČE V ČR

Kvalitní data hrají v monitoringu léčebné péče klíčovou roli. Základem systému musí být ovšem data reálná, získaná přímo v klinické praxi. Mezinárodní údaje nestačí k posuzování výsledků skutečně dosahovaných v našem zdravotnickém systému, ale slouží k porovnávání. Pro onkologická sledování jsou v ČR využívány níže uvedené datové zdroje [4]:

• Jako součást monitoringu vývoje české populace zpracovává Český statistický úřad data o demografické struktuře obyvatelstva ČR. Data postihují hlavní demografické charakteristiky české populace, zejména celkový počet obyvatel, věkovou strukturu, očekávanou délku života atd. Zdrojem údajů o populační mortalitě zhoubných novotvarů v ČR je primárně databáze příčin úmrtí, kterou rovněž zpracovává ČSÚ podle mezinárodních metodik na základě údajů z listu o prohlídce mrtvého (ICD-10 klasifikace).
• Hlavním zdrojem dat o epidemiologii zhoubných nádorů je Národní onkologický registr ČR (NOR). V dnešní době je NOR nedílnou součástí komplexní onkologické péče a při reprezentativním pokrytí 100 % české populace obsahuje za období 1976–2005 více než 1,4 milionu záznamů. Registrace novotvarů je legislativně zakotvena a je povinná. Široké veřejnosti jsou data přístupná v agregované podobě na webovém portálu www.svod.cz. 
• Základním zdrojem klinických dat jsou klinické registry ČOS. Registry přinášejí téměř nezkreslený obraz reality. V kombinaci s Národním onkologickým registrem představují klinické databáze ČOS celek umožňující hodnocení nejen výsledků péče, ale i populačních ukazatelů kvality, včetně plošné a regionální dostupnosti péče.
• Některé informace nelze získat z běžně dostupných zdrojů dat. Jako příklad lze uvést časový vývoj pravděpodobnosti relapsu/progrese primárního nádorového onemocnění nebo pravděpodobnost nasazení vyšších linií protinádorové terapie u různě zatížených pacientů. V tomto případě jsou pro predikce a odhady využívány odborné posudky a odhady expertní skupiny ČOS. Panel expertů zpracovává podklady každoročně na základě jasně formulovaných a datově podložených otázek.

Skutečností je, že až dosud byla česká populační data využívána v onkologické péči poněkud asymetricky a převážná část hodnocení byla zaměřena na farmakoterapii nádorů. Výše popsané datové zdroje ale umožňují mnohem více a jejich postupná validace je zpřístupňuje i pro odborné společnosti kontrolující další, neméně významné, modality protinádorové péče. Hlavní součástí multimodální onkologické léčby kolorektálního karcinomu je léčba operační, tzn. chirurgická. Na ní záleží, zejména v případě kurabilních nádorů, prognóza nemocných. Chirurgická léčba by tedy měla být logicky jednou z priorit prováděných hodnocení.

Celý systém směřuje k následujícím výstupům:

• predikce počtu pacientů, kteří jsou léčeni podle standardních postupů různými léčebnými modalitami včetně chirurgické; monitoring celostátní i regionální zátěže,
• kvantifikace účinnosti různých zapojených modalit protinádorové terapie,
• číselné hodnocení identifikátorů kvality péče, včetně výsledků chirurgické léčby,
• sledování výsledků léčby různě léčených pacientů.

ZÁKLADEM JE ZNALOST POČTU PACIENTŮ A STAVU JEJICH ONEMOCNĚNÍ

Máme-li hodnotit léčebnou péči v číslech, je znalost počtu léčených pacientů nezbytným začátkem. V onkologii nestačí pouze sumarizace počtu pacientů podle diagnózy, nezbytná je také znalost klinického stadia onemocnění. Díky dostupným a validním datům Národního onkologického registru (NOR) taková čísla máme k dispozici pro všechny onkologické diagnózy a navíc v dlouhodobých časových řadách. Žádný jiný informační zdroj v ČR taková data neobsahuje a analýza dat NOR tedy má strategický význam. Bez znalosti klinického stadia bychom nemohli smysluplně uvažovat o nákladech na léčbu ani hodnotit její výsledky.

Česká onkologická společnost buduje informační systém, který nabízí predikce počtu léčených pacientů. Predikce jsou výsledkem modelování vývoje demografické struktury obyvatel a incidence zhoubných nádorů; další významnou komponentou jsou modely přežití vedoucí ke klinicky využitelným predikcím prevalence léčených pacientů. V tabulce 3 je uveden příklad populačních predikcí pro kolorektální karcinom v ČR pro rok 2009. Predikce jsou každoročně aktualizovány a předávány plátcům zdravotní péče jako podklad pro plánování léčebných nákladů. Další přínos je následující:

• Stanovením počtů léčených pacientů, které vyplývají z epidemiologické situace, jsou získávána populační referenční data pro následný monitoring klinické praxe. Počty skutečně léčených pacientů nemohou zásadně překročit populačně stanovené počty. Predikce lze konfrontovat s reálnými počty nemocných. Odborná společnost a plátci zdravotní péče tak získávají informace o dostupnosti terapie v regionech ČR.
• Počty léčených pacientů lze odhadovat i v jednotlivých regionech ČR. Predikce umožňují plánovat počty pacientů pro všechny modality protinádorové terapie.

HODNOCENÍ DIAGNOSTIKY A ČASNÝ ZÁCHYT ONEMOCNĚNÍ

Je všeobecně známo, že záchyt a léčba onkologického onemocnění v méně pokročilém klinickém stadiu (anebo nejlépe v preklinické fázi) výrazně zvyšuje naději na dobrý výsledek léčby a vyšší pravděpodobnost dlouhodobého přežití. Dostupná populační data o kolorektálním karcinomu vystavují v tomto ohledu českému zdravotnictví nelichotivé hodnocení. Z tabulky 3 vyplývá, že v ČR je více než 50 % nových pacientů s kolorektálním karcinomem diagnostikováno v klinickém stadiu III nebo vyšším. To samozřejmě významně zhoršuje dosažitelné výsledky léčby, nemluvě o nákladech a dalších důsledcích. Dostupná data umožňují detailní hodnocení výskytu klinických stadií, v čase i regionálně. Čtenář může sám analyzovat retrospektivní data a zkoumat záchyt pokročilých stadií onemocnění v ČR na portálu www.svod.cz [3].

HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ A KVALITY PÉČE

Česká onkologická společnost (ČOS) vypracovala návrhy indikátorů kvality onkologické péče, jejich uplatnění v praxi ale předpokládá plošnou implementaci parametrického elektronického chorobopisu pacienta. Parametrizace záznamů pacienta ale dosud plošně k dispozici není a ani ČOS nepředpokládá přímé srovnávání zdravotnických zařízení mezi sebou. U vybraných parametrů je možné provést srovnání dat dané nemocnice proti populačním hodnotám nebo provést analýzu vlastních výsledků v čase. Tabulka 4 přináší hodnocení relativního přežití u kolorektálního karcinomu v ČR. Přežití dosahované u méně pokročilých klinických stadií je relativně vysoké a srovnatelné s výsledky vyspělých zemí světa [1, 2]. Dosahované výsledky se navíc v čase významně zlepšují. Problémem péče o kolorektální karcinom v české populaci je bohužel stále velmi vysoká incidence primárně diagnostikovaných metastatických onemocnění, která snižuje hodnoty přežití, pokud jednotlivá klinická stadia spojíme (Tab. 4).

ZÁVĚR

Správné a sofistikované užití diagnostických a terapeutických postupů je v soudobé medicíně založeno stále větší měrou na důkazech – „Evidence Based Medicine“. To platí bezvýhradně také pro chirurgii. Hodnocení všech etap léčby, včetně časného a zejména u onkologických nemocných také pozdního výsledku, je, resp. může být potvrzením účinnosti léčby a/nebo indikátorem její kvality. Proto je třeba podporovat užívání datových zdrojů, které taková hodnocení umožňují. Vedle toho mohou být odborné databáze podstatným zdrojem argumentů pro organizační a ekonomická jednání o chirurgické péči. Autoři článku nabízejí všem angažovaným odborným společnostem spolupráci, případně vypracování datových přehledů podle potřeb konkrétní oblasti péče o onkologické pacienty.

Poděkování

Vývoj a zkvalitňování analytické nadstavby nad populačními daty o epidemiologii zhoubných nádorů v ČR je podporováno výzkumným grantem Ministerstva zdravotnictví ČR (projekt: Analytické zhodnocení onkologických populačních dat ČR pro monitoring výsledků a nákladů léčebné péče). Komplexní informační systém budovaný nad populačními databázemi je podpořen výzkumným grantem uděleným společností ROCHE, s.r.o.

Doc. RNDr. L. Dušek, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz

Masarykova univerzita

Kamenice 126/3

625 00 Brno

e-mail: dusek@iba.muni.cz