Axiloskopie – alternativa v disekci axilárních lymfatických uzlin při karcinomu mammy

Súhrn

Autoři v randomizované prospektivní studii, která proběhla v roce 2007–2008 na I. chirurgické klinice FN u sv. Anny Brno u 56 pacientek s Ca prsu, srovnávají výsledky mininvazivní axiloskopické exenterace axily s klasickou axilární disekcí, poukazují na možnosti i úskalí této nové metody a možný benefit tohoto výkonu pro pacientku i chirurga .

Klíčová slova:
karcinom prsu – disekce axily – lymfatické uzliny

ÚVOD

V současném pojetí komplexní terapie karcinomu prsu je cílem chirurgického zákroku odstranit vlastní nádorové ložisko a získat informace o stavu axilárních lymfatických uzlin, který je i dnes stále základním prognostickým faktorem. V kontextu komplexní terapie je pak současnou snahou minimalizace chirurgického výkonu na samotném prsu i v oblasti axily, s výrazným snížením morbidity nemocných a dosažení optimálního pooperačního kosmetického efektu, bez výraznějšího negativního ovlivnění lokoregionální kontroly choroby a poškození psychiky pacientky.

V dnešní době je zcela jednoznačně v mamologické chirurgické praxi preferována metoda detekce sentinelové uzliny, tj. první drenážní uzliny ve spádové drenážní oblasti tumoru prsu.

Problematika exstirpace axilárních lymfatických uzlin u karcinomu prsu je stále příčinou různých kontroverzí.

Dvě velké randomizované studie ve Spojených státech (NSABP B-04 a CRC) prokázaly, že neléčení axily není spojeno s horším výsledkem ve smyslu délky přežití. Při ponechání axily bez disekce měl NSABP B-04 axilární recidivu v 17,8 %, ženy s lymfonodektomií měly recidivy mezi 1–11,9 % [1, 2].

Radikální radioterapie axily je stejně tak efektivní jako dokonalá axilární lymfonodektomie, avšak má více komplikací (progredující neuropatie plexus brachialis) [3].

Duktální systém prsu je drénován z 95 % směrem do axily. V současné době je adekvátním výkonem klasicky prováděná lymfonodektomie ze separátního řezu v I. a II. etáži lymfatických uzlin. Typ kožního řezu se liší podle pracoviště – může být příčný, svislý či esovitý. I. etáž – LU ležící laterálně od laterálního okraje musculus pectoralis minor, II. etáž – LU pod musculus pectoralis minor. Při operaci jsou revidovány a event. odstraněny LU interpektorální (Roterova LU). Výkony kraniálně od vena axilaris a ve III. etáži jsou spojeny s poměrně velkým rizikem komplikací a rutinně se neprovádějí. Tzv. skip metastázy – to znamená negativní nález v LU II. etáže a metastázy LU III. etáže se odhadují přibližně na 1–3 %.

Počet lymfatických uzlin v axile je odhadován přibližně na 35–40. Lymfonodektomií má být získáno minimálně 10 LU. Avšak podle zkušeností je počet LU více/méně variabilní, i při dodržení standardní radikality výkonu je počet získaných LU různý [4].

PŘEDPOKLADY

Cílem studie je vyvinout a optimalizovat operační postup pro endoskopickou disekci podpažní jámy a odpovědět na otázku zda bude mít tato metoda ve srovnání s klasickou operací nějaké přednosti jak pro pacienta, tak i pro chirurga?

PACIENTI, INDIKACE, SLEDOVANÉ PARAMETRY

Do naší studie byly zařazeny pacientky ve věkové kategorii od 40 do 80 let. Studie probíhala v letech 2007–2008.

Všechny operované pacientky byly nejdříve vyšetřeny mamograficky a sonograficky, byla provedena histologická verifikace procesu v prsu pomocí core cut biopsie nebo pomocí vakuové biopsie. Byla stanovena TNM klasifikace, staging a grading onemocnění. Do studie byly zařazeny malignity ve skupině T1-T3 s N0-N2, tedy klinická stadia onemocnění I.-III.

Ze studie byly vyloučeny pacientky se stadiem onemocnění IV., mimo uvedené rozhraní věku, pacientky po předchozí chirurgii v axile, s předchozím ozářením axily, druhostranným karcinomem, lymfedémem stejnostranné končetiny.

Operačně byl prováděn v souladu se současnými trendy vždy pouze parciální výkon na prsu, převážně lumpektomie či kvadrantektomie. Místo snesení karcinomu bylo značeno titanovými klipy k následnému radioterapeutickému boostu [5–15].

Předpokládané pozitiva axiloskopie:

• nižší procento komplikací,
• lepší kosmetický efekt,
• vyšší komfort pro pacientku, nižší bolestivost,
• zkrácení doby hospitalizace,
• bezpečná anatomická preparace.

Sledované parametry:

• odpad z drénů,
• délka hospitalizace,
• bolest,
• komplikace.

TECHNIKA AXILOSKOPIE

Po parciálním resekčním výkonu na prsu a zjištění pozitivity sentinelové uzliny, jsme k přístupu do axily využívali předchozí incize na mammě – nejčastěji para- či periareolární řez. Následovala situační sutura kůže a nalepení transparentní fólie, která zajistila možnost instalace oxidu uhličitého a následnou velmi dobrou vzduchotěsnost. Porty jsme zaváděli mezi stehy rány v pólech řezu na prsu – první 12mm pro kameru, druhý 10mm na disektor a harmonický skalpel. Třetí port – 5mm jsme umisťovali z drobné incize laterálně na stěně hrudní k zavedení grasperu (následně byl otvor po trokaru využit k umístění drénu). Preparaci jsme zahajovali identifikací a uvolněním v. axilaris a ozřejměním svalových okrajů axily – mediálně a vpředu m. pector. major, minor a m. serratus ant., laterálně a vzadu pak m. teres major a m. latissimus dorsi. Následně jsme za pomoci harmonického skalpelu odstranili tuk a uzliny z I. a II. etáže axily. Výkon jsme ukončovali důslednou hemostázou, drenáží a suturou rány (Obr. 1–4).

VÝSLEDKY

Výsledky jsou vyjádřeny v tabulkách

Jak vyplývá z uvedených tabulek, podařilo se na našem souboru prokázat, že axiloskopie může mít v porovnáním s klasickou disekcí axily následující výhody:

• nižší incidenci komplikací,
• nižší odpady z drénů,
• kratší dobu hospitalizace.

Nevýhodou axiloskopie (danou spíše naší malou zkušeností – výsledky se zlepšovaly s křivkou učení) byly nižší počty zachycených uzlin.

DISKUSE

Axilární disekce a její provedení je stále otázkou diskusí. Je jistě výkonem, který hrozí pacientce vyšší morbiditou než jen samotný parciální výkon na prsu. I když většinou neohrožuje nemocnou na životě, ve velkém procentu případů signifikantně snižuje pooperační kvalitu života pacientky. Nejčastěji pozorované komplikace jsou: serom v axile, lymfedém paže, bolestivost a poruchy senzitivity v oblasti inervace n. intercostobrachialis, omezení hybnosti a bolesti v ramenním kloubu [16–19].

Naše studie se snažila zjistit možnosti použití miniinvazivního přístupu s využitím endoskopu při preparaci v tak malém prostoru jakým podpažní jáma je, ve snaze o co nejpřesnější preparaci a snížení rizika vzniku možných komplikací v podpažní jámě. Podobné práce jsou známé z pracovišť v Německu, Francii, Švýcarsku, Egyptě, z několika zemí Jižní Ameriky. Ověřili jsme si, že po instilaci oxidu uhličitého při zajištění dobré vzduchotěsnosti je tento výkon možný a dobře proveditelný [20–23]. U prvních pacientek nám potíže činila orientace v axilárním prostoru, ale s postupným získáváním zkušeností se dařilo operační dobu při revizi axily postupně zkracovat a k tomu i získávat větší množství axilárních uzlin. Naše výsledky z konce studie jsou plně srovnatelné z podobných studií z jiných zemí. Bohužel se zcela nepotvrdil náš předpoklad, že miniinvazivní přístup, bez nutného řezu v podpaždí, přinese pacientkám méně bolestivosti. Jistým kladem může být lepší hojení rány, která není v oblasti s množstvím potních žláz a kde hrozí nebezpečí sekundárního hojení, vtažení jizvy či vznik kontraktury. Je zřejmé, že chirurgické rány v oblasti prsou a přilehlé krajině nepříznivě ovlivňují psychiku žen a jistě lepší kosmetický výsledek zlepšuje kvalitu života nemocné po zákroku.

Nutno přiznat, že klasická lymfonodektomie axily je dnes rutinně zažitým, s minimem komplikací prováděným chirurgickým výkonem v řadě onkochirurgických pracovišť v celé České republice.

ZÁVĚR

Snižování invazivity je jednoznačným imperativem poslední doby v chirurgii. V oblasti disekce axily je dnes metodou první volby zcela jednoznačně všeobecně uznávaná detekce sentinelové uzliny, která selektuje pacientky k revizi podpažní jámy, přičemž při její negativitě je velká část pacientek operace – disekce axily – ušetřena.

Při nutnosti axilu exenterovat by podle naší práce mohla přicházet v úvahu endoskopická revize axily, která po dostatečné learning curve je zcela rovnocenným výkonem při snesení uzlin z podpažní jámy, přináší nižší riziko komplikací, lepší kosmetický efekt a zkrácení doby hospitalizace.

Práce vznikla v rámci grantového projektu ministerstva zdravotnictví č.- NR9212-3/2007.
(Axilloskopická disekce lymfatických uzlin u nemocných se zhoubnými nádory prsní žlázy)

MUDr. M. Kašpar

I. chirurgická klinika

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91  Brno