Invaginace tenkého střeva v dospělosti

Small Intestine Invagination in an Adult

Bowel intussusception in adulthood is relatively rare. It is the cause of bowel movement disorders in around 1–5% of cases. In contrast to intussusception in childhood, where the cause is usually unclear, in adulthood the unequivocal causes are known in 70–90% of cases. These predominantly include benign tumours of the small intestine.

The authors describe 2 case reports, where small bowel intussusception was the cause of the bowel movement disorder and non-specific abdominal pain.

This clinical entity must be kept in mind as the possible cause of non-specific abdominal pain in adulthood. If a malignancy is suspected, then the rules of oncological surgery should be followed

Key words:
intussusception – small intestine

Autori: K. Rupert; V. Třeška; K. Houdek; J. Nosek; P. Duras ^*
Pôsobisko autorov: Chirurgická klinika FN Plzeň, přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc. ; Klinika zobrazovacích metod FN Plzeň, přednosta: doc. MUDr. B. Kreuzberg, CSc. ^*
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 7, s. 417-420.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Klíčová slova:
invaginace – tenké střevo

_ÚVOD

Autoři popisují 2 kazuistiky, kdy příčinou poruch pasáže byla invaginace tenkého střeva.

_KAZUISTIKA
1

Muž, 57 let, s ischemickou chorobou srdeční, hyperplazií prostaty, po orchiektomii vlevo pro zánět v 55 letech a po apendektomii ve 20 letech byl přijat pro 3 týdny trvající bolesti břicha, které byly křečovitého charakteru s výraznou progresí po jídle, nezvracel, bez poruch pasáže. Vyšetřen gastroenterologem s normálním nálezem na ezofagogastroduodenoskopii i kolonoskopii. Při přijetí provedeno CT břicha s nálezem invaginace tenkých kliček a následně byl indikován k operačnímu řešení. Předoperační laboratorní hodnoty zcela v normě.

Začátek invaginace s nataženými cévami mezenteria
Fig. 1. The invagination origin with mesenteric vessels — **Obr. 1. Začátek invaginace s nataženými cévami mezenteria Fig. 1. The invagination origin with mesenteric vessels**

Peroperačně v levém mesogastriu cca 60 cm od duodenojejunálního přechodu nalezena invaginace TK v délce cca 30 cm. Provedena dezinvaginace, po které jako příčina nalezen polyp cca 3x2 cm v průměru. Provedena resekce jejuna v rozsahu cca 20 cm s ETE anastomozou. Pooperační průběh bez komplikací a nemocný dimitován sedmý operační den.

Střední část invaginace se zesílenou střevní stěnou
Fig. 2. The middle part of the invagination with a thickened intestinal wall — **Obr. 2. Střední část invaginace se zesílenou střevní stěnou Fig. 2. The middle part of the invagination with a thickened intestinal wall**

Nepravidelná hlava invaginátu – vedoucí bod
Fig. 3. Irregular head of the invaginated intestine – the key point — **Obr. 3. Nepravidelná hlava invaginátu – vedoucí bod Fig. 3. Irregular head of the invaginated intestine – the key point**

Invaginace jejuna
Fig. 4. Jejunal invagination — **Obr. 4. Invaginace jejuna Fig. 4. Jejunal invagination**

Histologicky šlo o GIST – gastrointestinální stromální tumor velikosti 35x32 mm s nízkým rizikem agresivního chování podle konsenzu konference 2001 (rozměr 2–5 cm, počet mitóz 1/50 HPF) s infiltrativním způsobem růstu dosahujícím tunica muscularis, bez nekróz, s prognosticky méně příznivou lokalizací nádoru. Oba chirurgické resekční okraje bez známek malignity. Imunohistochemicky: CD 117 – pozitivní exprese, CD 34 – negativní exprese, MIB1 (Ki 67) – pozitivní exprese cca 4 % buněk, S100 – negativní exprese, aktin S – negativní exprese.

Jejunum po dezinvaginaci
Fig. 5. Desinvaginated jejunum — **Obr. 5. Jejunum po dezinvaginaci Fig. 5. Desinvaginated jejunum**

Rozstřižený preparát
Fig. 6. Cut preparation — **Obr. 6. Rozstřižený preparát Fig. 6. Cut preparation**

Onkolog na základě radikálního chirurgického řešení a vzhledem k nízkému riziku stromálního tumoru doporučil pečlivou dispenzarizaci, která dosud prováděna, nemocný 2 roky bez známek recidivy či generalizace onemocnění, bez poruch pasáže, bez obtíží.

_KAZUISTIKA
2

Žena, 64 let, nemocná hypertonička s vředovou chorobou anamnesticky vyšetřována na interním pracovišti pro anemizaci s tmavou stolicí a hubnutím, kdy podle CT enteroklýzy popsáno podezření na invaginaci jejuna se suspekcí na segmentární infiltraci stěny. Pro tento nález byla nemocná indikována k chirurgickému řešení. Laboratorně při přijetí mírná leukocytóza 11,7 x 10⁹/l (norma 4–10 x 10⁹/l), trombopenie 108 x 10⁹/l (norma 150–400 x 10⁹/l), nižší hladina hemoglobinu 105 g/l (norma 115–130 g/l), ostatní laboratorní parametry v normě.

Invaginace jejuna
Fig. 7. Jejunal invagination — **Obr. 7. Invaginace jejuna Fig. 7. Jejunal invagination**

Peroperačně byly nalezeny četné lymfatické zvětšené uzliny ve všech sektorech dutiny břišní. V oblasti proximálního jejuna cca 10 cm za Treitzovým vazem byla nalezena první invaginace tenké kličky, druhá invaginace pak vzdálená asi 20 cm od první, stejného charakteru. Střevo bylo infiltrované, rovněž tak mezenterium s velkými uzlinami. Další tenké střevo bylo již bez významnějších změn, kromě četných uzlin v mezenteriu. Provedena resekce cca 50 cm tenkého střeva tak, že anastomóza ETE sutury byla prakticky těsně za Treitzovým vazem. Na resekátu jejuna nalezeno 6 polypů. Pooperační průběh byl bez komplikací.

Resekát jejuna s infiltrací lymfomem
Fig. 8. Jejunal resecate with lymphoma infiltration — **Obr. 8. Resekát jejuna s infiltrací lymfomem Fig. 8. Jejunal resecate with lymphoma infiltration**

Histologicky byla nalezena difuzní velkobuněčná nádorová infiltrace maligními B-lymfocyty. Imunohistochemické vyšetření prokázalo pozitivitu CD79a s velmi vysokou mitotickou proliferační aktivitou (až 90 %). Nádorová infiltrace se místy nacházela i v submukóze. Vyšetřené lymfatické uzliny měly zachovanou architekturu bez nádorové infiltrace. Závěr tedy zněl: Difuzní velkobuněčný B-lymfom jejuna (DLBCL), není vyloučeno, že původně vznikl zvratem malt lymfomu.

Nemocná byla předána do péče hematoonkologa osmý pooperační den a v současné době je bez poruch pasáže léčena pro výše uvedenou onkologickou malignitu.

_DISKUSE

Střevní invaginace v dospělosti je poměrně vzácná, jako příčina poruch pasáže se v dospělosti vyskytuje v asi 1–5 % případů. Narozdíl od invaginací dětského věku, kdy je příčina většinou nejasná, v dospělosti je známa jednoznačná příčina asi u 70–90 % případů tohoto onemocnění [3, 5, 7]. Nejčastější příčinou invaginace tenkého střeva (asi v 90 % případů) jsou benigní tumory (lipomy, hamartomy, gastrointestinální stromální tumory, leiomyomy, adenomy a další), méně častou příčinou (asi v 10 % případů) jsou maligní nádory (maligní melanom, gastrointestinální stromální tumor, lymfomy a další) nebo metastázy maligních nádorů jiných lokalizací [1, 2, 4, 6]. Vzácnou příčinou invaginace mohou být i pooperační změny (adheze, sutury) nebo zánětlivé změny (tuberkulóza, Crohnova choroba, salmonelóza) eventuálně i Meckelův divertikl, vrozené malformace střevní či hematom tenké kličky po úrazu. V dospělosti je však přesto v 10–30 % případů příčina invaginace neznámá [3, 5, 7].

Klinické příznaky známé u dětí, tedy křečovitá intermitentní bolestivost břicha, příměs krve ve stolici a hmatná rezistence, nejsou běžné v dospělosti. V tomto věku jsou příznaky značně nespecifické. Nejčastěji se jedná o déle trvající (v řádu týdnů) epizody zvracení nebo jen nauzey s měnlivou bolestí břicha s chudým klinickým nálezem na břiše [3, 5, 7].

Nejpřínosnějším vyšetřením pro diagnostiku je bezesporu CT vyšetření, přestože podle literatury je i toto vyšetření v některých případech stran invaginace negativní [3, 7]. Vzhledem k vzácnému výskytu tohoto onemocnění v dospělosti bývá diagnostika invaginace obtížná a velmi často je jako příčina bolestí břicha zjištěna až peroperačně. Je však na ni třeba pomýšlet jako možnou příčinu nespecifických břišních bolestí v dospělém věku.

Operační řešení je v těchto případech jednoznačně indikováno. Podle nálezu je zpravidla nutná resekce části střeva, při podezření na maligní příčinu pak resekce podle onkochirurgických pravidel.

_ZÁVĚR

Vzhledem k vzácnému výskytu invaginací na tenkém střevě v dospělosti bývá diagnostika invaginace obtížná a velmi často je jako příčina bolestí břicha zjištěna až peroperačně. Je však na ni třeba pomýšlet jako možnou příčinu nespecifických břišních bolestí v dospělém věku a při podezření na maligní příčinu pak postupovat podle onkochirugických pravidel.

MUDr. Karel Rupert, Ph.D.
Červenohrádecká 16D
314 00 Plzeň
e-mail: rupert@fnplzen.cz

Zdroje

1. Chiang, J. M., Lin, Y. S. Tumor spektrum od adult intussusception. J. Surg. Oncol., 2008, Nov 1: 98(6): 444–447.

2. Jemal, A., Siegel, R., Ward, E., et al. Cancer statistic, 2006. CA Cancor J. Clin., 2006, 56: 106.

3. Erkan, N., Haciyanli, M., Yildirim, M., Sahan, H., Vardar, E., Polat, F. Intussusception in adults: An unusual and challenging condition for surgeons. Int. J. Colorectal Dis., 2005, 20: 194–200.

4. Lee, Ch., Kim, J. H., Yang, D. H., Hwang, Y., Kang, M. J., Kim, Y. K., Lee, M. R. Ileal angiomyolipoma manifested by small intestina intussusception. World J. Gastroenterol., 2009, Mar, 21, 15(11): 1398–1400.

5. Takeuchi, K., Tsuzuki, Y., Ando, T., Sekihara, M., Hara, T., Kori, T., Kuwano, H. The diagnosis and treatment of adult intussusception. J. Clin. Gastroenterol., 2003, 36 (1): 18–21.

6. Vasiliadis, K., Kogopoulos, E., Katsamakas, M., Karamitsos, E., Tsalikidis, C., Pringos, B., Tsalikidis, A. Ileoileal intussusception induced by a gastrointestinal stromal tumor. World J. Surg. Oncol., 2008, Dec, 17, 6: 133.

7. Yakan, S., Caliskan, C., Makay, O., Denecli, A. G., Korkut, M. A. Intussusception in adults: clinical characteristics, diagnosis and operativ strategies. World J. Gastroenterol., 2009, Apr, 28, 15(16): 1985–1989.