Komplikácie vyplývajúce z osteosyntézy suprakondylických zlomenín humeru u detí

Complications resulting from osteosynthesis in children after supracondylar fractures of the humerus

Introduction:
The authors carried out the analysis of the causes for re-operations after percutaneous osteosynthesis of supracondylar fractures of the humerus in children.

Materials and methods:
The authors evaluated the complications of osteosynthesis of supracondylar fractures in children hospitalized at the Clinic of Pediatric Surgery, University Hospital in Bratislava, for a 5-year period between 2007 and 2011. From the total number (395) of supracondylar fractures, 372 were treated as closed reduction and percutaneous transfixation.

Results:
32 (8.6%) of supracondylar fractures that were treated as closed reduction and osteosynthesis were indicated for re-operation – 8 times for signs of lesion n. ulnaris, 7 times for migration of Kirschner wires, 17 times for non-anatomical status or osteosynthesis failure. In case of lesions of nervus ulnaris, Kirschner wires were eliminated from the ulnar side and replaced either with intramedullary descendently introduced Kirschner wire to the ulnar condyle (the first option) or with three divergent Kirschner wires from radial side (the second option). In case of failed osteosynthesis, reosteosynthesis was performed using three Kirschner wires (two parallel or divergent from the radial side and one through the medial epicondyle).

Conclusion:
During the period monitored, the introduction of a differentiated approach in the treatment of supracondylar fractures of the humerus in children according to the type of fracture and the degree of displacement has significantly reduced the number of reoperations. Subsequently, it is important to notice that the decreased number of reosteosynthesis can be also assigned to the fact that the initial operation is not necessarily carried out as an urgent one (e.g. by a surgical team on night duty), but can be postponed and performed by an experienced traumatological team next day.

Keywords:
supracondylar fracture of the humerus in children – complications – percutaneous fixation

Autori: Ľ. Sýkora; R. Jáger; I. Béder; J. Trnka
Pôsobisko autorov: Klinika detskej chirurgie LF UK a DFNsP, Bratislava, přednosta: Doc. MUDr. J. Trnka, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 1, s. 16-20.
Kategória: Původní práce

Súhrn

Úvod:
Analýza príčin reoperácií po perkutánnej osteosyntéze suprakondylických zlomenín humeru (SFH) u detí.

Materiál a metódy:
Autori vyhodnotili komplikácie z osteosyntézy SFH u detí hospitalizovaných na Klinike detskej chirurgie (KDCH) DFNsP v Bratislave za 5ročné obdobie 2007–2011. Z 395 SFH bolo 372 riešených zatvorenou repozíciou a perkutánnou transfixáciou.

Výsledky:
U 32 (8,6 %) zo SFH riešených zatvorenou repozíciou a osteosyntézou (OS) boli indikované reoperácie: 8krát pre známky lézie n. ulnaris, 7krát pre migráciu Kirschnerových drôtov (KD), 17krát pre neanatomické postavenie alebo zlyhanie OS. Pri lézii n. ulnaris bol eliminovaný KD z ulnárnej strany a nahradený buď intramedulárne descendentne zavedeným KD na ulnárnu stranu kondylu alebo tromi divergentne zavedenými KD z radiálnej strany. Pri redislokácii pre zlyhanie OS bola štandardne prevádzaná reosteosyntéza (re-OS) tromi KD, dva paralelne alebo divergentne z radiálnej strany a jeden cez mediálny epikondyl.

Záver:
Počas tohto obdobia zavedením diferencovaného prístupu v liečbe SFH podľa typu zlomeniny a stupňa dislokácie sa výrazne znížil počet reoperácií. Tiež pri veľkom počte detských chirurgov, ktorí sa podieľajú na primárnom ošetrovaní SFH (spolu 18), k zníženiu viedla určite aj skutočnosť, že v UPS nemusia zlomeninu “za každú cenu” definitívne doriešiť.

Kľúčové slová:
suprakondylická zlomenina humeru – deti – komplikácie – perkutánna osteosyntéza

Úvod

V súčasnosti je všeobecne uznávaný postup, že pokiaľ sa nedá dosiahnuť požadovaný výsledok konzervatívnou liečbou, je potrebné voliť čo najmenej invazívny postup, akým je minimálne invazívna osteosyntéza (MIO). SFH patria medzi tie, kde sa metóda MIO niekedy až imperatívne presadzuje pri primárnom ošetrení. Následkom takéhoto “snaženia sa za každú cenu” môže dôjsť k zlyhaniu OS, poraneniam nervov, migrácii KD a následným reoperáciám.

Materiál a metodika

Za 5-ročné obdobie od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2011 z prijatých 395 SFH pre dislokáciu bolo 372 riešených zatvorenou repozíciou a perkutánnou transfixáciou (z ostatných 23 bolo 16 len zatvorene reponovaných, 2 boli otvorene riešené a 5krát išlo o rekonštrukčné operácie). Chlapcov bolo 221 (59,4 %) a dievčat 151 (40,6 %) vo vekovom rozmedzí 8 mesiacov až 14 rokov, priemerný vek bol 6,5 roka. Štandardný spôsob OS na KDCH DFNsP je perkutánna transfixácia dvomi skrížene zavedenými KD. Počet detských chirurgov, ktorí boli počas tohto obdobia uvedení ako operáteri bol 18. U 32 (8,6 %) SFH boli indikované reoperácie: 8krát pre známky lézie n. ulnaris po OS (2,15 %), 7krát pre migráciu KD (1,9 %), 17krát pre neanatomické postavenie alebo zlyhanie OS (4,6 %) (Tab. 1).

Reoperácie po primárnej OS pre SFH
Tab. 1: Reoperations after initial OS of SFH — **Tab. 1. Reoperácie po primárnej OS pre SFH Tab. 1: Reoperations after initial OS of SFH**

V uvedenom období bol riešený len jeden pacient s jednoznačne úrazovou léziou n. ulnaris descendentným „klincovaním“. U 8 pacientov s léziou n. ulnaris diagnostikovanej po OS (iatrogénne) bol eliminovaný KD z ulnárnej strany a nahradený buď intramedulárne descendentne zavedeným KD na ulnárnu stranu kondylu (Obr. 1) alebo tromi divergentne zavedenými KD z radiálnej strany. Re-OS pre léziu n. ulnaris bola robená na druhý až 15. poop. deň, priemerne 6,6 dňa. Uvedená liečba je štandardná do roku 2009, dovtedy sa robila aj re-OS skrížene zavedenými KD. Pri redislokácii pre zlyhanie OS bola štandardne robená re-OS tromi KD, dva paralelne alebo divergentne z radiálnej strany a jeden cez mediálny epikondyl (Obr. 2). Po primárnom ošetrení boli reoperácie v prvý až 14. pooperačný deň, priemerne 5,64 dňa. V prípade migrácie podľa štádia hojenia a rozsahu migrácie sa KD buď skrátil, vybral alebo vymenil za nový. Vo všetkých prípadoch sa KD posúval zo svojej pôvodnej polohy v kondyle humeru, takže nakoniec bol príčinou redislokácie (Obr. 3) alebo perforácie kože. Počas tohto obdobia zavedením diferencovaného prístupu v liečbe SFH podľa typu zlomeniny a stupňa dislokácie sa výrazne znížil počet reoperácií (v roku 2011 len 3, t.j. 3,6 % z 83 SFH). Diferencovaný prístup spočíva v tom, že SFH indiferentné, atypické [1] a extenčné s dislokáciou 4. stupňa podľa Holmberga sú primárne ošetrované fixáciou tromi KD (2 z radiálnej strany u jeden cez mediálny epikondyl), operačný tím tvorí operatér a dvaja asistenti, poranená končatina je v 90° abdukcii a C-rameno rotuje okolo lakťa.

Rtg snímky ľavého lakťa 10-r. chlapca s iatrogénnou léziou n. ulnaris
1a – AP proj. po primárnom ošetrení, 1b – AP proj. Re-OS 2. deň po primárnom ošetrení
Fig. 1: X-rays of the left elbow, 10-years-old-boy with iatrogenic lesion of nervus ulnaris
1a – anteroposterior X-ray after primary treatment, 1b – anteroposterior X-ray after reosteosynthesis — Obr. 1. Rtg snímky ľavého lakťa 10-r. chlapca s iatrogénnou léziou n. ulnaris 1a – AP proj. po primárnom ošetrení, 1b – AP proj. Re-OS 2. deň po primárnom ošetrení Fig. 1: X-rays of the left elbow, 10-years-old-boy with iatrogenic lesion of nervus ulnaris 1a – anteroposterior X-ray after primary treatment, 1b – anteroposterior X-ray after reosteosynthesis

Rtg snímky ľavého lakťa 3-r. dievčaťa so zlyhaním OS
2a – AP proj. 11. deň po primárnom ošetrení, 2b – bočná proj. 11. deň po primárnom ošetrení, 2c – AP proj. Re-OS (12. deň po primárnom ošetrení), 2d – bočná proj. Re-OS (12. deň po primárnom ošetrení)
Fig. 2: X-rays of the left elbow, 3-years-old-girl with the failure of osteosynthesis 2a – anteroposterior X-ray, 11th day after the primary treatment, 2b – lateral X-ray, 11th day after the primary treatment, 2c – anteroposterior X-ray after reosteosynthesis (12th day after the primary treatment), 2d – lateral X-ray after reosteosynthesis (12th day after the primary treatment) — Obr. 2. Rtg snímky ľavého lakťa 3-r. dievčaťa so zlyhaním OS 2a – AP proj. 11. deň po primárnom ošetrení, 2b – bočná proj. 11. deň po primárnom ošetrení, 2c – AP proj. Re-OS (12. deň po primárnom ošetrení), 2d – bočná proj. Re-OS (12. deň po primárnom ošetrení) Fig. 2: X-rays of the left elbow, 3-years-old-girl with the failure of osteosynthesis 2a – anteroposterior X-ray, 11th day after the primary treatment, 2b – lateral X-ray, 11th day after the primary treatment, 2c – anteroposterior X-ray after reosteosynthesis (12th day after the primary treatment), 2d – lateral X-ray after reosteosynthesis (12th day after the primary treatment)

Rtg snímky pravého lakťa 5-r. chlapca s migráciou KD a redislokácii
3a – AP proj. 1. deň po primárnom ošetrení, 3b – bočná proj. 1. deň po primárnom ošetrení, 3c – AP proj. migrácia 9. deň po primárnom ošetrení, 3d – bočná proj. migrácia 9. deň po primárnom ošetrení, 3e – AP proj. Re-OS 10. deň po primárnom ošetrení, 3f – bočná proj. Re-OS 10. deň po primárnom ošetrení, 3g – AP proj. kontrola po 5 mesiacoch (veľmi dobrý výsledok), 3h – bočná proj. kontrola po 5 mesiacoch (veľmi dobrý výsledok)
Fig. 3: X-rays of the right elbow, 5-years-old-boy after migration of Kirschner wires and after redislocation
3a – anteroposterior X-ray, 1st day after the primary treatment, 3b – lateral X-ray, 1st day after the primary treatment, 3c – anteroposterior X-ray, migration of Kirschner wires (9th day after the primary treatment), 3d – lateral X-ray, migration of Kirschner wires (9th day after the primary treatment), 3e – anteroposterior X-ray, after reosteosynthesis (10th day after the primary treatment), 3f – lateral X-ray, after reosteosynthesis (10th day after the primary treatment), 3g – anteroposterior X-ray, control after 5 months (very good result), 3h – lateral X-ray, control after 5 months (very good result) — Obr. 3. Rtg snímky pravého lakťa 5-r. chlapca s migráciou KD a redislokácii 3a – AP proj. 1. deň po primárnom ošetrení, 3b – bočná proj. 1. deň po primárnom ošetrení, 3c – AP proj. migrácia 9. deň po primárnom ošetrení, 3d – bočná proj. migrácia 9. deň po primárnom ošetrení, 3e – AP proj. Re-OS 10. deň po primárnom ošetrení, 3f – bočná proj. Re-OS 10. deň po primárnom ošetrení, 3g – AP proj. kontrola po 5 mesiacoch (veľmi dobrý výsledok), 3h – bočná proj. kontrola po 5 mesiacoch (veľmi dobrý výsledok) Fig. 3: X-rays of the right elbow, 5-years-old-boy after migration of Kirschner wires and after redislocation 3a – anteroposterior X-ray, 1st day after the primary treatment, 3b – lateral X-ray, 1st day after the primary treatment, 3c – anteroposterior X-ray, migration of Kirschner wires (9th day after the primary treatment), 3d – lateral X-ray, migration of Kirschner wires (9th day after the primary treatment), 3e – anteroposterior X-ray, after reosteosynthesis (10th day after the primary treatment), 3f – lateral X-ray, after reosteosynthesis (10th day after the primary treatment), 3g – anteroposterior X-ray, control after 5 months (very good result), 3h – lateral X-ray, control after 5 months (very good result)

Výsledky

Re-OS robili dvaja operatéri, špecializujúci sa na detskú traumatológiu. Všetky SFH po re-OS pre zlyhanie boli zahojené bez komplikácií. Jeden 6 r. chlapec v 2009 s léziou n. ulnaris bol po 5. dňoch riešený re-OS skrížene zavedenými KD. Avšak pre zhoršenie neurologickej symptomatológie bola urobená na 8. poop. deň revízia a deliberácia n. ulnaris (bol prifixovaný KD cez perineurium). Všetky lézie n. ulnaris sa spontánne upravili.

Diskusia

V literatúre je málo publikácií analyzujúcich zlyhanie OS, ale zlyhanie určite súvisí s nesprávnou technikou. Na mnohých pracoviskách je preferovaný spôsob fixácie dvomi paralelne zavedenými KD z laterálnej časti kondylu, pôvodne popísanú Judetom v roku 1953 [2]. Prvý KD sa zavedie tesne pod zlomeninu, smeruje šikmo hore ulnárne do protiľahlej kortikalis. Druhý KD ide distálnejšie cez hlavičku humeru, prechádza rastovou platničkou. Podľa originálneho popisu ide rovnobežne s prvým. V súčasnosti sú publikované aj modifikácie s priebehom divergentným [3]. Táto metóda je obľúbená pre ľahkú techniku a úplnú bezpečnosť z hľadiska poranenia n. ulnaris. Avšak Zionts [4] na modeloch dospelých kadaverov zistil, že rotačná stabilita je o 37 % pevnejšia pri skrížene zavedených KD, ako pri paralelne. Túto skutočnosť v klinických štúdiách potvrdili viacerí autori. Metóda skrížene zavedených KD je v súčasnosti najpreferovanejšia. Jeden z najrenomovanejších detských traumatológov, špecializujúci sa najmä na zlomeniny lakťa, Wilkins [5], uvádza techniku pre situovanie KD nasledovne: KD z mediálnej strany sa zavádza presne cez apex mediálneho epikondylu. Najprv sa palcom roztlačí edém, koža sa odtlačí dorzálne a súčasne tým aj n. ulnaris a KD sa zapichne do epikondylu. Niektoré deti majú n. ulnaris mobilný a môže migrovať nad apex epikondylu. Po uvedenom manévri je KD dovŕtaný do protiľahlej kortikalis diafýzy, KD smeruje mierne ventrálne. Miestom vpichu laterálneho KD je stred laterálnej časti kondylu. Tento bod sa nachádza na spojnici prednej hrany diafýzy a röntgenologického ohraničenia oblúka capitulum humeri. KD sa zavádza do protiľahlej kortikalis mierne dorzálne. Vo frontálnej rovine vytvára smer KD s dlhou osou humeru uhol 30°. (Obr. 4) Vlahovič [6] experimentálne dokázal, že zlomenina je najstabilnejšie fixovaná v kombinácii dvoch paralelne zavedených KD z radiálnej strany a jedného z ulnárnej. Shim [7] používa tento spôsob fixácie už štandardne. Výhoda spočíva okrem stability aj v tom, že keď je potrebné predčasne extrahovať KD z mediálnej strany pre dráždenie n. ulnaris, dosiahnuté postavenie je minimálne ohrozené v zmysle redislokácie. Bloom [8] experimentálne zistil, že ak SFH nie je anatomicky zreponovaná, najmä rotačne (tendencia distálneho fragmentu do intrarotácie), fixácia tromi KD je oveľa stabilnejšia ako dvomi KD. Zenios [9] rieši problém s výberom transfixácie nasledovne: po zreponovaní SFH a stabilizácii dvomi divergentne zavedenými KD z laterálnej strany robí test na rotačnú stabilitu v intrarotácii a extrarotácii s flexiou v lakti menej ako 90°. Pri rtg obraze instability v intrarotácii dopĺňa tretí KD z radiálnej strany, pri pretrvávaní instability štvrtý z mediálnej strany malou incíziou cez mediálny epikondyl. Na KDCH DFNsP všetky SFH riešime primárne dvomi skrížene zavedenými KD, ale posledne 2 roky indiferentné a atypické tromi KD, čo výrazne znížilo počet reoperácií.

Transfixácia SFH skrížene zavedenými KD podľa Wilkinsa
Fig. 4: Cross pinning using Kirschner wires — **Obr. 4. Transfixácia SFH skrížene zavedenými KD podľa Wilkinsa Fig. 4: Cross pinning using Kirschner wires**

Minimalizovanie možnosti iatrogénneho poškodenia n. ulnaris sa rôznym spôsobom snažilo riešiť viacero chirurgov. Okrem tých, ktoré sú uvedené pri možnostiach spôsobov perkutánnej osteosyntézy, existuje niekoľko ďalších. Brown [10] doporučuje malou incíziou vizualizovať mediálny epikondyl. Green [11] a Zenios [9] miniincíziou vizualizujú n. ulnaris. Zaltz [12] zavádza najskôr KD z laterálnej strany v hyperflexii a pri zavádzaní mediálneho zmierni flexiu v lakti. Toto zmenší napätie n. ulnaris a posunie ho dozadu. Michael so Stanislasom [13] používajú na presnú lokalizáciu n. ulnaris sterilné ihly zapojené na nervový stimulátor. Eberl [14] v skupine 176 pacientov so SZH liečených skrížene zavedenými KD diagnostikoval 27 (15 %) lézií n. Ulnaris. Na druhej strane u 264 liečených anterográdnou intramedulárnou OS len u jedného (0,4 %). Táto práca potvrdzuje správnosť postupu výmeny transfixačného KD z mediálnej strany za descendentne zavedený pri lézii n. ulnaris.

Záver

MIO má zásadné miesto v liečbe zlomenín v oblasti lakťa u detí, u suprakondylických zlomenín prioritné. Avšak riešenie závažných (často nesprávne diagnostikovaných) zlomenín metódou MIO “za každú cenu” môže viesť k zbytočným reoperáciám. Určite stojí za úvahu takého zlomeniny pri primárnom ošetrení len zatvorene zreponovať a následne v komforte definitívne doriešiť. Technika OS by mala byť exaktná, šetrná a voľba OS podľa typu zlomeniny alebo komplikácie variabilná (transfixácia dvomi, tromi KD alebo descendentne intramedulárne).

Sme toho názoru, že:

Test v extra- a intrarotácii pri primárnom ošetrení môže demaskovať nedostatočnú stabilitu OS.
Iatrogénna lézia n. ulnaris môže byť zhoršovaná nesprávne situovaným KD z mediálnej strany a preto indikujeme jeho výmenu descendentnou metódou.
Dôležité je KD len „dovŕtať“ do kortikalis, ale „neprevŕtať“, čo znižuje riziko migrácie a jej komplikácií.

MUDr. Ľubomír Sýkora

Banšelova 28

821 04 Bratislava

e-mail: syky.lubomir@gmail.com

Zdroje

1. Havránek P. Klasifikace suprakondylických zlomenín humeru u dětí. Acta Chir othop Traum čech 1998;65:277–288.

2. Topping RE, Blanco JS, Davis TJ. Clinical Evaluation of Crossed-Pin Versus Lateral-Pin Fixation in Displaced Supracondylar Hunerus Fractures. J. Pediatr. Orthop 1996;15:435–439.

3. D-Souza L, Dudeney S, Stephens M. Use of Two Lateral Kirschner Wires. J Pediatr Orthop 1996;16:678–679.

4. Zionts LE, McKellop HA, Hathaway R. Torsional Strenght of Pin Configuration Used to Fix Supracondylar Fractures of the Humerus in Children. J. Bone Joint Surg 1994;76–A:253–256.

5. Wilkins KE. The Operative Management of Supracondylar Fractures. Orthop. Clin N Amer 1990;21:269–289.

6. Vlahovič T, Bumči I. Biomechanical Evaluation of the Value of Osteosynthesis in Supracondylar Fracture of the Humerus Using Kirschner Pins in Children Eur J Pediatr Surg 2002;12:410–415.

7. Shim JJ, Lee Y S. Treatment of Completely Displaced Supracondylar Fractures of the Humerus in Children by Cross-Fixation With Three Kirschner Wires. J Pediatr Orthop 2002;22:12–16.

8. Bloom T, Robertson C, Mahar AT, Newton P. Biomechanical Analysis of Supracondylar Humerus Fracture Pinning for Slightly Malreduced Fractures. J Pediatr Orthop 2008;28:766–772.

9. Zenios M, Ramachandran M, Mine B, Little D, Smith N. Intraoperative Stability Testing of Lateral-Entry Pin Fixation of Pediatric Supracondylar Humeral Fractures. J Pediatr. Orthop 2007;27: 695–702.

10. Brown IC, Zinar DM. Traumatic and Iatrogenic Neurological Complications after Supracondylar Humerus Fractures in Children. J. Pediatr. Orthop 1995;15:440–443.

11. Green DW, Widman RF, Frank JS, Gardner MJ. Low incidence of ulnar nerve injury with crossed pin placement for pediatric supracondylar humerus fractures using a mini-open technique. J. Orthop. Trauma 2005;19:158–163.

12. Zaltz I, Waters PM, Kasser JR. Ulnar Nerve Injury post Percutaneous Pinning. J Perdiatr Orthop 1996;16:567–569.

13. Michael SP, Stanislas MJC. Localization of the Ulnar Nerve During Percutaneous Wiring of Supracondylar Fractures in Children. Injury 1996;27:301–302.

14. Eberl R, Eder C, Smolle E, et al. Iatrogenic ulnar nerve injury after pin fixation and after antegrade nailing of supracondylar humeral fractures in children. Acta Orthop 2011;82:606–609.