Řezná, bodná a sečná poranění periferních nervů horních a dolních končetin

ÚVOD

Dle údajů ÚZIS je v České republice hospitalizováno přibližně 1500 pacientů s poraněním periferních nervů ročně. Nejčastější jsou poranění mechanická, méně častá jsou poškození toxická, tepelná či infekční. Řezná, bodná a sečná poranění periferních nervů označujeme jako poranění ostrá. Při těchto poraněních proniká ostrý předmět kůží a měkkými tkáněmi a přetne periferní nerv. V kontrastu k ostrým poraněním stojí poranění tupá (zavřená), kdy k poranění nervu dochází tupým úderem, trakcí nebo kompresí hematomem.

Klinický přístup se u ostrého a tupého poranění nervu liší. U ostrých poranění je zásadou revidovat poraněný nerv co nejdříve – ideálně akutně do 24 hod. od úrazu. Výjimku tvoří poranění, u kterého dojde k silnému znečištění a infikování rány. V těchto případech se ostrá poranění periferních nervů revidují odloženě po zhojení rány. U tupých poranění se naopak akutní revize neindikuje. Čeká se 3–6 měsíců, zda nedojde ke spontánní reinervaci a obnově funkce poraněného periferního nervu.

Metodika

Klasifikace poranění periferních nervů

Nejužívanější klasifikace poranění periferních nervů pochází od Seddona z r. 1943. Poranění periferního nervu dělí na 3 typy. Prvním typem je tzv. neurapraxe. Nejedná se o morfologické poškození nervu, ale o funkční blok vedení v místě poranění periferního nervu. Podkladem bloku je porušený axonální transport v místě poranění. V klinickém obraze je typicky výraznější snížení svalové síly než senzitivní porucha v zóně poraněného periferního nervu. Neurapraxe odeznívá do 6–8 týdnů od úrazu. K neurapraxi typicky dochází u tupých poranění nervů. Druhým typem je tzv. axonotmeze. Setkáváme se s ní např. u trakčních poranění nebo kontuzí periferního nervu, kdy nerv jako takový není přetržený, část vláken a fasciklů uvnitř struktury nervu je však přerušena. Klinicky se projeví částečnou poruchou motorické i senzitivní funkce nervu. Při operační revizi je v místě poranění často nalezen tzv. neurom v kontinuitě (patologické ztluštění nervu v místě poranění). Spontánní reinervace je u tohoto typu poranění možná, v naprosté většině případů však zůstává částečný trvalý deficit funkce končetiny. Třetím typem je tzv. neurotmeze. Jedná se o přerušení kontinuity periferního nervu, ztrátu motorické i senzitivní funkce nervu. Právě tento typ poranění je charakteristický pro řezná, sečná a bodná poranění periferního nervu.

Epidemiologická data ukazují, že nejčastěji poraněným nervem je nervus ulnaris, druhým v četnosti poranění je nervus radialis (hlavně při frakturách humeru, méně často přímým poraněním) a třetím je nervus medianus. Na dolní končetině je nejčastěji poraněným nervem nervus peroneus.

Patofyziologie ostrých poranění periferních nervů

Při řezném, bodném a sečném poranění je nerv rozdělen (částečně nebo úplně) na dvě části. Proximální část nervu, jejíž vlákna zůstávají spojena s míchou, označujeme jako proximální pahýl. Distální část nervu od místa poranění ke svalům nebo receptorům označujeme jako distální pahýl. Patofyziologické děje se v obou pahýlech liší. Na konci proximálního pahýlu dochází k pučení axonů, které se snaží regenerovat. Dokud není proximální pahýl spojený s distálním pahýlem, mísí se pučící axony s fibroblasty a na konci proximálního pahýlu vzniká kyjovité ztluštění, které označujeme jako neurom. Neurom je velmi bolestivý i na lehký dotek, pacienti často netolerují na kůži nad neuromem ani oblečení. Nervová vlákna distálního pahýlu ztratila spojení s mateřskými buňkami (motorickými v míše a senzitivními ve spinálním gangliu) a postupně degenerují. Odumírají axony a myelinový obal vláken. Obaly vláken tvořené Schwannovými buňkami však zůstávají zachované a tvoří stovky až tisíce „tunelů“, do kterých po spojení obou pahýlů budou vrůstat regenerující vlákna z proximálního pahýlu. Trvá přibližně jeden měsíc, než si regenerující vlákna proximálního pahýlu najdou svůj „tunel“ ze Schwannových buněk a začnou prorůstat přes místo spojení. Po překonání místa sutury postupují regenerující vlákna v distálním pahýlu rychlostí jeden milimetr za den.

V praxi to znamená, že bezprostředně po sutuře nervu je porucha funkce končetiny odpovídající poraněnému nervu úplně stejná jako před operací, a na tento fakt musíme pacienta předem upozornit. Zároveň, když změříme vzdálenost mezi místem poranění a svaly či kožními okrsky, do kterých mají regenerující vlákna dorůst, můžeme spočítat přibližnou dobu, po které lze očekávat nástup funkce ošetřeného periferního nervu.

Při přetětí periferního nervu dochází k úplnému denervačnímu syndromu ve všech svalech inervovaných daným periferním nervem. Na svalová vlákna tedy nepřicházejí nervové impulzy, sval postupně degeneruje a dochází k přeměně svalových vláken ve vlákna vazivová. Tomu je nutné bránit každodenní elektrostimulací denervovaných svalů, vyvolávat v nich kontrakce arteficiálním zevním elektrickým podnětem a zpomalovat tím proces přeměny svalových vláken ve vazivo. Elektrostimulaci provádíme do chvíle, než obnovující se svalová síla při reinervaci svalu dosáhne stupně 2 dle svalového testu. Poté je nutné sval posilovat a další elektrostimulace není vhodná.

Ambulantní vyšetření

Pacient s ostrým poraněním periferního nervu přicházejí na ambulanci s otevřenou ránou a parézou končetiny odpovídající přerušenému nervu. Při vyšetření pacienta hodnotíme poruchu hybnosti (paréza) a poruchu čití (hypestezie až anestezie). Je nutné si uvědomit, že porucha hybnosti bývá bezprostředně po úrazu modifikovaná bolestí, poraněním svalů, event. šlach. Proto je významnější vyšetření čití, které provádíme při pacientových zavřených očích. Necitlivost na dotek v zóně periferního nervu v kombinaci s řeznou, bodnou či sečnou ránou je indikací k akutní revizi daného periferního nervu. Pro indikaci k výkonu není v tomto případě nutné žádné předoperační elektromyografické (EMG) vyšetření, obzvláště pokud by čekání na jeho provedení mělo oddálit operační výkon. Pokud však existují pochybnosti, zda oslabení končetiny je dané poškozením nervu nebo v situacích, kdy vyšetření čití nelze provést pro nespolupráci pacienta (opilost a podobně), je EMG důležitým testem, který nervovou lézi potvrdí nebo vyloučí.

Revize a ošetření otevřené rány chirurgem

Jasným důkazem léze periferního nervu je nález jeho poranění při revizi řezné, bodné či sečné rány v rámci primárního ošetření chirurgem. Při primární revizi chirurg ránu vyčistí, ošetří poranění svalů, šlach a zastaví krvácení. Když při revizi rány najde chirurg přerušený nerv, tak pro potřeby následného ošetření poraněného nervu postačuje na konci revize pouze provizorní uzávěr kůže několika stehy. Pacienta je potřeba po primární chirurgické revizi řezné, bodné či sečné rány s poraněním nervu co nejdříve odeslat na neurochirurgické pracoviště k následnému ošetření.

Mikrochirurgická sutura periferního nervu neurochirurgem

Ideální doba pro suturu přerušeného nervu po ostrém poranění je prvních 24 hod. od úrazu. Důvodem je hlavně to, že se po této době začíná na proximálním pahýlu postupně tvořit neurom, který je při pozdější revizi nutné resekovat a tím vzniká mezi oběma pahýly defekt a klesá naděje na přímou suturu.

Za nejvhodnější metodu ošetření přerušeného nervu je stále považovaná mikrochirurgická sutura. Jsou však k dispozici i jiné metody jako lepení pahýlu plazmou či tkáňovým lepidlem, spojení laserem nebo u poranění nervu s defektem se začínají využívat různé arteficiální náhrady překlenující defekt.

Zásadou mikrochirurgické sutury je spojení bez napětí. To lze bezpečně provést při defektu mezi pahýly nepřesahujícím délku 1 cm. Používají se tenká šicí vlákna (tloušťka 10/0 nebo 8/0), mikrochirurgické nástroje a sutura se provádí při zvětšení operačním mikroskopem. Před vlastním provedením sutury je nutné upravit konce pahýlů, zbavit je přebytečného vaziva a epineuria. Sutura se pak ideálně provádí stehem za perineurium (obal jednotlivých fasciklů periferního nervu) (Obr. 1).

Pokud je defekt mezi konci pahýlů delší než 1 cm, je nutné provést nepřímou mikrochirurgickou suturu. Vzniklý defekt se překlenuje nervovými štěpy, které se nejčastěji odebírají z n. suralis. Štěpy se tzv. kabeliformní technikou všívají mezi odpovídající fascikly proximálního a distálního pahýlu (Obr. 2). Funkční výsledky nepřímé sutury jsou horší než u přímé sutury, ale výrazně lepší než u přímé sutury pod napětím.

Pooperační péče

Po sutuře periferního nervu je postižená část horní či dolní končetiny znehybněna sádrovou dlahou nebo ortézou na 3 týdny. Poté se dlaha odstraní a začne se s elektrostimulací úplně denervovaných svalů. V elektrostimulaci se pokračuje, dokud sval nedosáhne volní kontrakce ve stupni 2 dle svalového testu nebo dokud neuplyne doba 2 let od úrazu (svalová vlákna po 2 letech úplné denervace definitivně ztrácejí schopnost tvorby nervosvalových plotének, další zlepšení svalové síly je nepravděpodobné, stav je po 2 letech od úrazu považován za definitivní).

Výsledky

Obecně se uvádí, že mikrochirurgickou technikou lze dosáhnout reinervace až v 90 % případů. Výsledek reinervace je považován za úspěšný, když svalová síla původně úplně denervovaného svalu dosáhne stupně 3 (pohyb proti gravitaci) a vyššího dle svalového testu. Procento těchto funkčně uspokojivých reinervací je nižší. Výsledek reinervace závisí na několika faktorech. V první řadě jsou to správná mikrochirurgická technika a délka reinervační tratě. Proto mají proximální poranění periferních nervů (např. poranění mediálního sekundárního svazku pažní pleteně, poranění n. ischiadicus v úrovni kyčle apod.) špatnou prognózu.

ZÁVĚR

Řezná, bodná a sečná poranění periferních nervů končetin se mají operovat akutně. Proto je po úrazu a primárním chirurgickém ošetření rány ideální odeslat pacienta co nejrychleji na neurochirurgické pracoviště. Standardní metodou ošetření je mikrochirurgická sutura nervu. Úspěšnost reinervace závisí hlavně na správné technice sutury a délce reinervační tratě (úrovni poranění nervu).

MUDr. Robert Tomáš Ph.D.

Neurochirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2

150 30 Praha 5

e-mail: robert.tomas@homolka.cz