Historická kazuistika
Případ aortální insuficience vzniklé v důsledku penetrujícího střelného poranění srdce

V patogenezi násilných poškození srdce představuje střelné poranění mimořádnou kuriozitu. Je tedy možno považovat za oprávněné v krátkosti poreferovat o jednom takovém případu, kdy v návaznosti na penetrující střelné poranění srdce došlo ke vzniku aortální insuficience, jejíž etiologie na podkladě klinického zhodnocení již během života byla rozpoznána.

Anamnéza: 1. května 1913 střelil se 21letý nemocný, poté co zastřelil svou milou, do hrudníku. Přiložil revolver na levou stranu hrudníku ve výši 4. mezižebří. Udává, že výstřel vyvolal pocit rány. Poté zůstal nějakou dobu v bezvědomí, a když se z něho probral, pomalu odešel domů. Doma pak opakovaně pociťoval záchvaty slabosti, ze kterých se vždy sebral. Bolesti nepociťoval žádné. Po určité době se však zhroutil do bezvědomí a byl převezen do nemocnice. Krvácení nepozoroval, silně však kašlal a při tom vykašlával krev. Tento stav trval 8 dní, přičemž se nemocný cítil zcela bez obtíží, ale byl dalších 14 dní velice zesláblý. V dalších 14 dnech byl údajně bez obtíží a byl celkem po 4 týdnech od poranění propuštěn domů. Brzy nato byl obviněn a policejně vyšetřován pro usmrcení své milé. Po uskutečněných výsleších se na radu soudního lékaře odebral na kliniku prof. Thomayera, kde byl 3 dny na pozorování a poté propuštěn. Až do listopadu 1913 se cítil plně zdráv. Koncem listopadu však pocítil při posezení v restauraci (kde opětovně popíjel 3 sklenice piva) dráždění ke kašli vyvolané kouřením, chuť k jídlu se zhoršila a stolice byla průjmovitá. Tento stav přetrvával do ledna, byl však snesitelný, a tak v lednu 1914 nastoupil do práce na své původní místo soustružníka. V důsledku toho došlo brzy ke zduření dolních končetin, které se v průběhu 20.–26. ledna nápadně zvětšilo. K tomu se připojila závažná dyspnoe a zvětšení objemu břicha, které se stalo bolestivým. 27. ledna v důsledku těchto obtíží vyhledal nemocný naši kliniku.

Nemocný prodělal spalničky a spálu, jinak byl zdráv, netrpěl revmatismem ani bušením srdce, které pozoroval jen při těžší práci. Matka zemřela po porodu, otec a 6 sourozenců jsou zdrávi. Infekci potírá. Pije 3 sklenice piva denně.

Status presens ze dne 28. ledna 1914. Velký silný mladík s pravidelnými obličejovými rysy a bohatými hustými vlasy. Nad úhlem, který tvoří levostranné 5. žebro, nad jeho úponem na sternu, je patrna lehce vtažená jizva, jejíž centrum je poněkud tmavě zbarvené. Na bércích zřetelné otoky. Kůže a sliznice subikterické.

Cévní systém: zřetelné pulzace na krčních, brachiálních a radiálních tepnách, též v epigastriu a inquinách. Tep rytmický, rychlý (120). V oblasti srdeční krajiny stejná pulzace. Přiložená ruka pociťuje intenzivní diastolický šelest v prekordiu. Náraz srdečního apexu v 5. mezižebří citelný, až viditelný. To zasahuje doprava až k pravému okraji sterna a vzhůru až k hornímu okraji 3. žebra. Nad aortou je slyšitelný diastolický šelest, který je slyšitelný nad celým hrudníkem. Krevní tlak 120 mm. Na RTG z 29. ledna je patrné zastření levého plicního pole. Zřetelné zvětšení srdečního stínu. Jeho levá kontura v oblasti dolních částí v důsledku zastřené plíce špatně ohraničena. Pravá strana srdce přesahuje na šířku 2 prstů projekci pravé strany páteře a jsou zde patrny 2 oblouky, které zřetelně pulzují. Při dorzoventrální projekci předního konce 3. žebra je patrný 1 cm dlouhý stín, který vykazuje formu výhonku s patrnou pulzací v rozsahu 1 cm. Na fotografii při dorzoventrální projekci je patrný stín projektilu, který jak je patrno později, v důsledku srdeční činnosti mění svou polohu. Cizí tělísko mění své exkurze jen ve frontální rovině. Při boční projekci je patrné cizí tělísko v jasném středním plicním poli. Leží téměř 1 cm za zadní hranicí aorty (leží tedy mimo srdce).

Zažívací trakt: jazyk vlhký, hustě povlečený, břicho napjaté, palpačně bolestivé. Játra přesahují žeberní oblouk a jejich okraj je v úrovni jizvy palpačně dosažitelný.

Respirační trakt: sliznice hrtanu a hltanu hladké, tonzily nezvětšené, nad plícemi čistý plný zvuk, vlevo při basi mírné oslabení zvuku. Dýchání vezikulární, zostřené.

Nervový systém: papily dobře reagující, nic abnormálního. V moči bílkovina ++, bohatě leukocytů a epitelií.

Decursus morbi

• 4. února: hustý kašel, oslabené dýchání, teplota 38 st., množství moče v průměru 1000 cm², spec. váha 1015.
• 9. února: slezina hmatná 3 prsty pod žeberním obloukem, edémy intenzivní, teplotní křivka typická pro hnisavý zánět, dosahuje až 39,5 st.
• 13. února: icterus intenzivnější, těžká dyspnoe.
• 14. února: status idem, odsáto 1000 cm³ hemoragicko-hnisavé tekutiny, nález pozitivních koků v řetězcích, dyspnoe mírnější, teplota 38,5 st.
• 15. února: punkční místo zhojeno, bronchiální dýchání vlevo v plném rozsahu.
• 24. února: teplota večer 39,1 st., ztráta chuti k jídlu, pulz 96–120, potlačení dýchání vlevo totální.
• 6. března: tichý šelest nad hrotem srdce.
• 10. března: teplota nižší (do 37,8 st.), cítí se dobře, zřetelná perikarditida.
• 16. března: pacient 1x až 2x denně zvrací, icterus se zbarvuje došeda, horečka přetrvává.
• 11. dubna: pulzace na exponovaných cévách intenzivnější, pacient pulzuje jako žába.
• 25. dubna: těžká dyspnoe, pleurální punkce, při které odsáto 1650 ccm kalného hnisavého výpotku.
• 26. dubna: 3 dny bez horečky, je apatický, vůbec nereaguje.
• 27. dubna: Exitus letalis (1 rok po zranění).

Klinický zájem vyústil nakonec v otázku, zda se vůbec jednalo o střelné poranění srdce a zda stávající aortální insuficienci lze vůbec vztahovat ke střelnému poranění. Při lokalizaci projektilu se ukázalo, že ten ležel mimo srdce za levou předsíní, na druhé straně však průstřel byl patrný v již dříve popsané jizvě a jeho směr jasně prokázal, že došlo k poranění srdce.

Retrospektivně je však překvapivé, že přes výrazné postižení, které srdci pronikající projektil způsobil, pociťoval postižený jen velice mírné obtíže.

Na příčinný vztah střelného poranění ke vzniku aortální insuficience poukázal ve své přednášce prof. Dr. R. Schmidt na zasedání Spolku německých lékařů v Praze 20. března 1914. Vyloučil při tom v důsledku endokarditidy přítomnou aortální insuficienci.

Po krátce trvajících mírných obtížích docházelo poměrně rychle k závažným projevům dekompenzace. Uvedené úvahy vedly k přijetí názoru, že střelné poranění postihlo aortální chlopeň, což plně potvrdil výsledek pitvy.

Sekční protokol (prof. A. Ghon)

V kůži hrudníku na levém okraji sterna a přesně ve výši obou mamil je patrna kruhová jizva velikosti 0,80 cm, je hladká, lehce vtažená a centrálně šedivě pigmentovaná. V oblasti této jizvy je podkožní a perichondrální tkáň v úrovni 4. mezižebří začernalá. Mediastinum v této oblasti srostlé se sternem. Osrdečník a přední mediastinum jsou pokryty exudátem. Na vnitřní ploše osrdečníku se nachází ve výši 3. mezižebří těsně nad horním okrajem 4. žebra oválný otvor o průměru 3,5 mm. V okolí je perikard ztluštělý a fibrózní. V ostatních oblastech je perikard hladký, čistý a na zadní ploše jsou krvavé skvrny. Srdce 12 : 12 cm bez přítomnosti tuku. Epikard hladký, červený, jen nad pravým ouškem skvrnitě pokryt. 3 cm pod odstupem a. pulmonalis ve výši komunikujícího s popsaným otvorem v perikardu se nachází nepravidelně ohraničené ztluštění perikardu 1 : 3 ½ : 2 ½ cm. Téměř v jeho středu je ztluštění poněkud stažené a šedé. Pravá síň je rozšířená, v pravém oušku několik rudých ostrůvků. Pravé žilní ostium je prostupné po 3 prsty, pravá komora rozšířená, až do 7 mm ztluštělá. Papilární svaly jsou tuhé, srdeční svalovina žlutohnědá. Přesně v místech popsaných změn se na přední stěně přední stěny pravé komory nachází na vnitřní ploše bělavé ztluštění endokardu od 2 do 1,5 cm v průměru. Změněné místo odpovídá, jak uvedeno, změnám na zevní straně, nachází se však svým středem poněkud kraniálněji, což dokazuje, že kanál střely v přední stěně pravé komory míří kaudokraniálně, tedy poněkud šikmo a vzhůru. V komorovém septu na horním okraji supraventrikulní cristy se nachází oválný otvor rozměru 0,6 : 0,2 cm, jehož kanál se táhne ve směru art. pulmon. šikmo vzhůru. Otvor je obdařen hladkým okrajem bělavého charakteru, který se v dolní polovině částečně očerňuje. Na obou stranách otvoru se nacházejí malé bělošedé exkrescence. Pulmonální cípy jsou neporušené, a. pulmonalis měří při odstupu 8,50, její vnitřní plocha je hladká a čistá. Levá komora je rozšířená, sprice ohraničená, stěna komory až 17 mm tlustá. Trabekuly jsou zčásti ploché, částečně okrouhlé. Přední papilární svaly jsou silné, zadní poněkud ploché. Endokard levé komory je jemný, jen pod pravým aortálním cípem je v oblasti 1,5 : 0,8 bělavý a ztluštělý. Podobné ztluštění se nachází pod středním cípem. Střední cíp aortální chlopně vykazuje mírné ztluštění. V pravém cípu je v jeho pravé polovině otvor v průměru 0,5 cm. Okraj je hladký, poněkud ztluštělý a nacházejí se zde drobné exkrescence. Tomuto otvoru odpovídá v pravém sinus valsalvae malý otvor, který je uložen poněkud hlouběji než otvor v cípu, ale má stejnou formu, takže dolní okraj cípového otvoru svou polohou odpovídá napojení cípu. Ze sinusového otvoru lze sondou proniknout do dříve popsaného otvoru v septu, takže v komorovém septu je patrný kanál, který směřuje směrem vzhůru. Levý cíp vykazuje podobný otvor, který je větší než stejný v pravém cípu, který je však větší. Tomuto otvoru odpovídá v zadní stěně sinusu valsalvae poněkud menší otvor 0,7 : 0,4, který začíná na pravém okraji sinusu, tedy poněkud laterálněji než otvor v cípu, a jehož příčný průměr přibližně v první třetině cípového otvoru končí. Horní okraj sinusového otvoru leží poněkud výše a také zde je celý okraj vyhlazený a poněkud ztluštělý. Tento otvor vede šikmo stěnou levé předsíně, takže ve stejném rozsahu, tj. 1 : 1 přes usazení předního cípu mitrální chlopně a za vstupem k levé části srdce, je patrný oválný otvor. Jeho okraje jsou rovněž vyhlazené a jsou zde přítomné i exkrescence. Šikmý směr perforace předsíně je rozpoznatelný skrze otvor předsíně směrovaný pohledem otvorem předsíně. Aortální tricuspidalis je bez významnějších změn. Foramen ovale je průchodné, pravá předsíň lehce zvětšená. Střelné poranění ve stěně levé předsíně není patrné, stejně tak i perikard. Projektil leží v plíci, a sice bezprostředně za ústím dolní levé plicní žíly, mezi ní a hlavním bronchem pro levý dolní lalok. A na vnitřní ploše této plicní žíly je patrno lehce zabarvené místo, které odpovídá směru střelného kanálu. Aorta thoracica nevykazuje žádné nápadné změny.

Střelný kanál prochází přední stěnou pravé komory a septem ventriculi do pravostranného sinus valsalvae a odtud do levého sinus valsalvae a stěnou předsíně do levé předsíně. Tím komunikuje pravá komora s aortou a levá síň s aortou.

Abychom tedy případ zhodnotili, jedná se o přibližně 1 rok před úmrtím vzniklé penetrující střelné poranění srdce, při kterém byly 2 cípy aortální chlopně prostřeleny. V prvních měsících po tomto těžkém, téměř nepochopitelně nesmrtícím poranění nedošlo k žádným zvláštním obtížím. Teprve později se objevily projevy srdeční dekompenzace – podmíněné insuficiencí cípů aortální chlopně a především zřetelně embolicky podmíněnou levostrannou hnisavou pleuritidou.

Poranění aortálních chlopní jinými traumaty byla častěji pozorována. Při potížích zraněného vyloučit poškození aortálních chlopní existujících již před poraněním může vlastně jen autopsie. Conner (Cincinnati) pozoroval střelné poranění levé a pravé komory, při kterém kulka prošla nakonec pravou předsíní, což prokázala teprve pitva po úmrtí, ke kterému došlo až 38 měsíců po poranění. To je ovšem jediný obdobný případ penetrujícího střelného poranění srdce, jehož popis jsem našel v literatuře, a průběh střelného kanálu u našeho případu byl nesrovnatelně komplikovanější. Burney-Jeo referoval v roce 1874 o poranění aortální chlopně, ke kterému došlo po pádu ze schodů a které našel při pitvě. Forster popsal případ námořníka, který při pádu narazil na levou polovinu hrudníku a u kterého vznikla aortální insuficience. Po následném úmrtí u něho při pitvě našel roztržení zadního a pravého cípu aortální chlopně.

Hectoen referoval o případu zaměstnance u železniční firmy, který při nárazu vlaku během jízdy upadl a u něhož vznikla aortální insuficience podmíněná, jak se později ukázalo, odtržením zadního cípu.

Barié, který popsal 38 poúrazově vzniklých srdečních selhání, našel u 16 případů poranění aortální a u 16 mitrální chlopně. 3x šlo o poranění obou chlopní a 1x byla postižena a. pulmonalis.

Boehm v práci o traumatických srdečních selháních (velký kazuistický materiál) nepopisuje ani jeden případ vitium traumaticum v důsledku střelného poranění.

MUDr. Karl Pirk

I. interní klinika v Praze

Letos je tomu přesně 100 let, kdy můj dědeček jako mladý lékař na I. interní klinice v Praze (přednosta prof. MUDr. Schmidt), publikoval neobvyklý případ střelného poranění hrudníku. Myslím si, že nejen z historického pohledu je tato kazuistika nesmírně zajímavá, ale je zajímavá i z pohledu obecně medicínského. S překladem textu, který vyšel v Prager medizinische Wochenschrift č. 36 v roce 1914, mi laskavě pomohl jeden z mých učitelů, prof. MUDr. Jaroslav Hejnal, DrSc.

Prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc.

klinika kardiochirurgie IKEM

Vídeňská 195

140 00 Praha 4

e-mail: janpir@medicon.cz