Transanální totální mezorektální excize pro karcinom rekta – jen módní trend?

Súhrn

Transanální totální mezorektální excize s využitím technických možností minimálně invazivní transanální chirurgie je inovativní chirurgický přístup snažící se usnadnit provedení a zvýšit výslednou kvalitu resekce u nízkých tumorů rekta. Autoři v článku přinášejí aktuální informace o principu této nové techniky, o jejich modifikacích a současných indikacích. Na základě vlastních zkušeností a literárních údajů jsou diskutovány výhody, limitace a nevyřešené problémy miniinvazivní transanální mezorektální excize.

Klíčová slova:
totální mezorektální excize − transanální minimálně invazivní chirurgie

Úvod

Zhoubné nádory distálního rekta jsou považovány za závažný onkologický problém, kterým by se měl zabývat multidisciplinární tým odborníků složený z radiologa, onkochirurga, radioterapeuta, onkologa, patologa a eventuálně dalších specialistů.

Chirurgická radikální intervence je zásadním předpokladem možné úspěšné terapie karcinomu konečníku. Z ostatních terapeutických možností v rámci multimodální terapie jsou v současné době využívány radioterapie (RT), chemoterapie (CHT), většinou však jako konkomitantní radiochemoterapie (RCHT) a méně často intraoperační radioterapie (IORT). Strategie léčby je volena na základě konsenzu specialistů v rámci multidisciplinárního týmu (MDT) dle stadia nemoci určeného pomocí zobrazovacích metod (torakoabdominální CT, TRUS, MRI event. PET/CT). V případě indikace neoadjuvantní léčby je tato aplikována v podobě pětidenní RT či pětitýdenní konkomitantní RCHT. V současnosti se neustále diskutuje o upřesnění indikačních kritérií a o objemu neoadjuvantní léčby. Zvažován je také nejvhodnější interval realizace chirurgické léčby po ukončení onkologické terapie a také rozsah vyšetření v rámci restagingu [1].

Současná chirurgická léčba

Typ operace závisí na lokálním stadiu nemoci (T), na vztahu nádoru k důležitým strukturám (m. sphincter ani internus et externus, m. levator ani), na vzdálenosti zevní hranice tumoru (eventuálně metastatické lymfatické uzliny) od fascia recti propria po cirkumferentní radiální okraj (CRM), na vzdálenosti tumoru od anokutánního přechodu, ale také na anatomických poměrech pacienta (BMI, pohlaví). Charakter a rozsah chirurgické intervence je daný stadiem nemoci a snahou o radikální odstranění nádoru se současným zachováním co nejoptimálnějšího pooperačního funkčního stavu. Škála chirurgických výkonů je poměrně široká. Na jedné straně jde o výkony odstraňující natrvalo kontinentní aparát, jako je abdominoperineální amputace rekta, eventuálně extralevátorová amputace rekta při infiltraci levátorového svalstva tumorem, nebo dokonce multiviscerální resekce. Protipólem jsou lokální excize, které lze v indikovaných případech záchytu časného karcinomu provádět transanálně konvenční technikou či pomocí operačního rektoskopu – transanální endoskopická mikrochirurgie/operace (TEM/TEO). Alternativou TEM/TEO je speciálně upravený transanálně zaváděný port s využitím konvenční laparoskopické optiky i nástrojů – transanální minimálně invazivní chirurgie (TAMIS).

Zlatým standardem chirurgické léčby karcinomu střední a dolní třetiny rekta jsou resekce spojené s totální mezorektální excizí (TME). Doporučený distální resekční okraj (DRM) je v současnosti definován vzdáleností 1 cm (u pacientů po neoadjuvantní léčbě 0,5 cm). Negativita CRM, a tedy R0 resekce je definována vzdáleností větší než 1 mm. Klíčovým parametrem je kompletnost odstranění mezorekta, jehož kvalitu nezávisle na chirurgovi hodnotí patolog pomocí tzv. Quirkeho protokolu [2].

Kvalita resekce závisí na zkušenostech pracoviště (na dostatečném počtu prováděných operací – volumu) a na operatérovi, který je nezávislým prognostickým faktorem pro pacienta s tumorem distálního rekta [1].

Kompletnost odstranění mezorekta je u tumorů distálního rekta obtížná a oblast v okolí levátorů je nazývána jako nomen´s land, protože je velmi těžko dosažitelná jak z abdominálního přístupu (laparotomicky, laparoskopicky, roboticky asistovaně), tak i z perineálního přístupu. Obecně je známo, že odstranění mezorekta je též ztížené u obézních pacientů, u mužů s dlouhou a úzkou pánví, velkou prostatou a u pacientů s objemnými nádory.

K cirkulárním resekčním technikám patří nízká přední resekce rekta (LAR), velmi nízká přední resekce rekta (uLAR), intersfinkterická resekce (ISR) a parciální intersfinkterická resekce (pISR).

Perineální TME, TAMIS-TME

Idea TAMIS-TME resekcí vznikla spojením dvou minimálně invazivních postupů. Laparoskopie či robotika, kterou se uskutečňuje dnes již „klasický“ abdominální přístup s vysokým podvazem vena mesenterica inferior a arteria mesenterica inferior (high tie), a uvolnění lienální flexury k zajištění beztahové anastomózy a transanální miniivazivní chirurgie (TAMIS). Bez technologie TAMIS byly dosavadní techniky využívající perineální přístup k uskutečnění perineální TME limitovány špatnou vizualizací. Teprve pomocí tohoto nového přístupu s detailní vizualizací a s insuflací medicinálního plynu je možné při transanální perineální TME využít pneumodisekce a provádět kompletní TME vysoké kvality (TAMIS-TME).

V současnosti se koncept perineální TME rozvíjí dvěma směry:

1. U prvního konceptu je TAMIS-TME indikován výhradně u distálních tumorů do 4–5 cm.

Distální resekční linie je zpravidla těsně nad linea dentata. Po jejím protětí chirurg operuje z perinea za využití standardních nástrojů pro proktologii (rozvěrač Lone star atd.) 2–3 cm tkání zevně od stěny rekta a tuto fázi ukončuje dosažením mezorektální fascie. Rektum uzavírá jednotlivými stehy a vkládá transanální port pro TAMIS. S pomocí 5–10mm optiky, pneumodisekce a standardních laparoskopických nástrojů uskutečňuje dle zásad TME perineální totální mezorektální excizi (Obr. 1,2,3). Po jejím dokončení a zkompletování abdominální fáze se následná koloanální anastomóza provádí manuálně. Výkon je ukončen vždy protektivní ileostomií (Obr. 4).

Samostatnou problematikou je konstrukce koloanální anastomózy a problematika eventuálního rezervoáru. Většina autorů koloanální anastomózu provádí i s protektivní ileostomií. Někteří autoři (Baulieux) doporučují konstruovat koloanální anastomózu ve dvou dobách, v první extrahují tračník transanálně s nadbytkem materiálu, který je fixován k pravému stehnu. 5. či 6. den, v době již spolehlivě vytvořených adhesí, je tračník resekován do úrovně anokutánního přechodu a je vyšita manuálně koloanální anastomóza. Nevýhodou tohoto postupu je nemožnost vytvoření pouche či side to end anastomózy, jedinou možností anastomózy je direktní spojení end to end. Výhodou naopak je, že není nutné provádět protektivní ileostomii [3].

2. Druhý koncept, rozvíjený zejména barcelonským chirurgem Antoniem Lacym, je možný užít jen u nádorů ve vzdálenosti větší než 5 cm – tedy nádorů středního (ale i orálního) rekta. Je při něm možné užít buď TAMIS porty, nebo operační rektoskop pro TEM či TEO. TAMIS port či operační rektoskop je zaveden transanálně. Pod tumorem se v dostatečné vzdálenosti od dolní hranice rekta naloží tabáčkový steh. Pod ním se rektum transanálně protne a pokračuje laterální disekce až po dosažení rektální fascie. Následně probíhá, shodně s výše uvedenou technikou, kompletní TME z perineálního přístupu.

Rozdílná je fáze anastomózy, která se uskuteční staplerem po naložení tabáčkového stehu na distální okraj proťatého rekta. Protektivní ileostomie je indikována dle uvážení operatéra při zhodnocení rizikových faktorů [4].

Na našich pracovištích indikujeme perineální TME pomocí TAMIS prozatím preferenčně u nízce uložených karcinomů distálního rekta na základě Rullierova indikačního rozdělení – viz Obr. 5 [5].

Závěr

Dle vlastních limitovaných zkušeností, které jsou publikovány v jiném čísle Rozhledů v chirurgii, je možné naše současné názory na TAMIS-TME shrnout následovně:

• a. Jedná se o finančně dostupnou operační techniku, kterou lze uskutečnit s technickým vybavením většiny pracovišť pro konvenční laparoskopii a proktologické operace doplněné o speciální transanální port.
• b. Jedná se o poměrně obtížnou techniku, zejména vzhledem k potřebě zcela nové anatomické orientace. Při disekci je nutné postupovat velmi opatrně, využívat maximálně efektu pneumodisekce a zabránit možnosti poranění laterálních nervových plexů, poranění presakrálních žil i prostaty. Velmi důležité z hlediska kvality TME je však skutečnost, že ani habitus pacienta a ani pohlaví zásadně neovlivňují při perineální TME standard jejího provedení tak, jak je tomu u abdominálního přístupu.
• c. Je třeba vyřešit některé technické problémy, které operace dosud provázejí. Obtížné je stanovit optimální výši průtoku medicinálního plynu, optimální hodnotu jeho tlaku – k zabránění „pulzace“ operačního pole – specifického fenoménu techniky TAMIS-TME.
• d. Problémem nové techniky je i délka operačního času. Výrazný posun představuje možnost práce dvou operačních týmů simultánně – abdominálně laparoskopického a transanálně perineálního týmu.
• e. Snad největší výhodou nové techniky je absolutní kontrola distální resekční linie. Provedení kontrolované transekce rekta pod tumorem eliminuje problémy s transekcí rekta staplerem z abdominálního přístupu.
• f. Velkou výhodou je i miniinvazivita techniky, zejména v případě transanální extrakce resekátu. Přičemž, dle dosud nepublikovaných výsledků Rulliera, transanální extrakce resekátu nezvyšuje rizika lokální recidivy karcinomu ani nezhoršuje funkční výsledky.
• g. TAMIS-TME je možné spojit s technikou ISR (Rullier).

V současnosti je technika TAMIS-TME jednou z možných variant, jak operačně radikálně odstranit tumor distálního rekta cirkulární resekcí s TME. Některým autorům se jeví tento nový postup velmi perspektivně [6,7,8,9]. Jiní autoři experimentují i s posunutím hranic transanální chirurgie pro výše uložené patologické nálezy na tračníku [10].

Pouze dalším sledováním pacientů na vybraných pracovištích v rámci kontrolovaných eticky schválených studií s vyhodnocením kvality TME, onkologických parametrů (lokální rekurence, DSF, pětileté přežití), funkčních parametrů (Wexnerův protokol, kvalita sexuálních funkcí atd.) při dlouhodobějším follow up umožní vyhodnotit na větších kohortách pacientů, zda se jedná o perspektivní operační techniku, či jen módní trend.

Seznam zkratek:

CRM − cirkumferenční radiální okraj

DRM − distální resekční okraj

ISR − intersfinkterická resekce

pISR − parciální intersfinkterická resekce

RT − radioterapie

CHT − chemoterapie

RCHT − konkomitantní chemoradioterapie

LAR − nízká přední resekce rekta

uLAR − velmi nízká přední resekce rekta

MDT − multidisciplinární tým

TAMIS − transanální minimálně invazivní chirurgie

TEM − transanální endoskopická mikrochirurgie

TEO − transanální endoskopická operace

TME − totální mezorektální excize

Prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc.

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: zkala@fnbrno.cz