Riziko úmrtí pacienta s nestabilní zlomeninou pánve a poraněním velkých cév

Risk of death in patients with unstable pelvic fracture and large vessel injury

Introduction:
The aim of the study was to provide accurate data regarding the incidence of large vessel injury as part of pelvic trauma in patients treated during a 12–year period.

Methods:
In total, 715 patients admitted and treated for pelvic fractures from 2001-2012 were analyzed. Data on large vessel injuries (aorta, inferior vena cava, common iliac artery and vein) reported in perioperative or autopsy findings were obtained from the patient database. The statistical significance of achieved results was tested using contingency tables (chi-square test of independence or Fisher factorial test). The significance level for the calculated tests was chosen to be 5%.

Results:
Sixty six (9%) patients died in the first hours after admission, 43 (6%) of them prior to surgery. Seventy (10%) underwent urgent surgeries, 47 (7%) of whom survived and 23 (3%) died. A large vessel injury in the pelvic region was detected in 13 (2%) patients. In the surviving surgical patients, a serious injury of pelvic venous plexus, as the only source of bleeding, was found only once (2%), while in patients who deceased post-surgically and pre-surgically, serious vascular injury in the pelvic region was diagnosed in 5 and 7 patients in both subgroups (22% and 41%, resp.). This difference was significantly higher in comparison with surviving patients (p=0.0002 and p=0.0109, resp.).

Conclusion:
The incidence of large vessel injury with severe bleeding associated with pelvic trauma was low in our study; however, the risk of death in patients with this injury was significantly higher. The results of our study support the hypothesis that in most patients a large artery or vein injury in combination with massive bleeding from the venous plexus due to a dislocated pelvic fracture results in death even before arrival of emergency services. This hypothesis could be verified in a study including also autopsy findings in persons who died even before hospital admission.

Key words:
unstable pelvic injury − vascular injury − risk of death

Autori: V. Džupa ^1,2; F. Fridrich ²; M. Ježek ²; J. Marvan ²; R. Grill ^1,3; V. Báča ^1,4
Pôsobisko autorov: Centrum pro integrované studium pánve 3. LF Univerzity Karlovy v Praze vedoucí lékař: doc. MUDr. R. Grill, Ph. D., MHA ¹; Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF Univerzity Karlovy a FNKV v Praze přednosta: prof. MUDr. M. Krbec, CSc. ²; Urologická klinika 3. LF Univerzity Karlovy a FNKV v Praze přednosta: doc. MUDr. R. Grill, Ph. D., MHA ³; Ústav anatomie 3. LF Univerzity Karlovy v Praze přednosta: doc. MUDr. P. Zach, Ph. D. ⁴
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 5, s. 192-195.
Kategória: Původní práce

Súhrn

Úvod:
Cílem práce je určit přesné údaje o počtu poranění velkých cév v rámci traumatu pánve u souboru pacientů léčených v období 12 let.

Metody:
Sledovaný soubor tvořilo 715 pacientů léčených pro zlomeninu pánve v letech 2001–2012. Z databáze pacientů byly vybrané údaje o peroperačních nebo pitevních nálezech poranění velkých cév (aorta, dolní dutá žíla, a. et v. iliaca communis). Statistická významnost dosažených výsledků byla testována pomocí kontingenčních tabulek (chí-kvadrát test nezávislosti, Fischerův faktoriálový test). Hladina významnosti pro počítané testy byla zvolena 5%.

Výsledky:
V prvních hodinách po úrazu zemřelo 66 (9 %) pacientů sledovaného souboru, z toho 43 (6 %) před provedením operační revize. Časně bylo revidováno 70 (10 %) pacientů, 47 (7 %) z nich přežilo a 23 (3 %) se nepodařilo zachránit. Život ohrožující cévní poranění v oblasti pánve bylo zaznamenáno u 13 (2 %) pacientů. U přeživších revidovaných pacientů bylo nalezeno pouze jednou závažné poranění pánevních venózních plexů jako jediný zdroj krvácení (2 %), zatímco u nepřeživších revidovaných a u pitvaných pacientů bylo závažné poranění cév zaznamenáno u 5 resp. 7 z nich (22 % resp. 41 %) a tento rozdíl byl v obou případech proti přeživším signifikantně vyšší (p=0,0002 resp. p=0,0109).

Závěr:
Výskyt poranění velkých cév s život ohrožujícím krvácením jako součásti pánevního traumatu nebyl vysoký, avšak riziko úmrtí pacienta s tímto poraněním bylo signifikantně vyšší. Skutečnost, že poranění velké tepny či žíly v kombinaci s masivním krvácením ze žilních pletení při dislokované zlomenině pánve vede u většiny zraněných k úmrtí ještě před příjezdem záchranné služby, je obtížné prokázat. Domníváme se však, že údaje týkající se našeho souboru pacientů umožňují alespoň formulovat tuto hypotézu.

Klíčová slova:
nestabilní poranění pánve − poranění cév − riziko úmrtí

Úvod

Komplexní poranění pánve je definované jako poranění pánve provázené závažným poraněním měkkých tkání v oblasti pánve (cévy, nervy, urogenitální trakt, terminální část gastrointestinálního traktu, dno pánevní, svaly vně skeletu pánve) [1−3]. Měkké tkáně mají značnou elasticitu a tím i odolnost v tahu. Avšak rotační a střižné síly působící v průběhu úrazového děje při poraněních pánve typu B a C mohou být tak velké, že ani elasticita měkkých tkání nezabrání jejich poškození [3−5]. Za nejzávažnější poranění měkkých tkání z pohledu rizika úmrtí je považováno poranění velkých cév [4,6−9]. Vzhledem k tomu, že přesné údaje o počtu těchto poranění v rámci traumatu pánve uvádí jen málo prací, pokusili jsme se v naší studii určit jejich frekvenci v souboru našich pacientů léčených v období 12 let.

Metody

Soubor pacientů

Do sledovaného souboru byli zařazeni pacienti léčeni pro zlomeninu pánve v období leden 2001 až prosinec 2012.

Metodika

Z databáze pacientů se zlomeninou pánve léčených v uvedeném období byly vybrány údaje o peroperačních nebo pitevních nálezech poranění velkých cév (aorta, dolní dutá žíla, a. et v. iliaca communis). Statistická významnost dosažených výsledků byla testována pomocí kontingenčních tabulek (chí-kvadrát test nezávislosti, Fischerův faktoriálový test). Hladina významnosti pro počítané testy byla zvolena 5 %.

Výsledky

Ve sledovaném období 12 let jsme léčili 715 pacientů se zlomeninou pánve. V prvních hodinách po úrazu zemřelo 66 (9 %) z nich, z toho 43 (6 %) před provedením operační revize. Časně bylo revidováno 70 (10 %) pacientů, 47 (7 %) z nich přežilo a 23 (3 %) se nepodařilo zachránit.

U 47 revidovaných pacientů, kteří přežili, jsme nenalezli krvácení ze sledovaných velkých cév (jako jediný zdroj krvácení bylo identifikováno závažné poranění pánevních venózních plexů u jednoho pacienta – 2 %). Hlavním život ohrožujícím zdrojem krvácení bylo poranění parenchymatózních orgánů dutiny břišní. Jejich přehled uvádíme v Tab. 1.

Hlavní život ohrožující zdroj krvácení u pacientů časně revidovaných, kteří přežili
Tab. 1: The main source of life-threatening bleeding in surgically treated surviving patients — **Tab. 1. Hlavní život ohrožující zdroj krvácení u pacientů časně revidovaných, kteří přežili Tab. 1: The main source of life-threatening bleeding in surgically treated surviving patients**

U 23 časně revidovaných pacientů, kteří následně zemřeli na vykrvácení do dutiny břišní nebo pánve, bylo krvácení z velkých cév zaznamenáno u 6 z nich, u 5 (22 %) pacientů bylo toto poranění lokalizováno do oblasti pánve. Detailní přehled je uveden v Tab. 2.

Hlavní život ohrožující zdroj krvácení u pacientů časně revidovaných, kteří zemřeli
Tab. 2: The main source of life-threatening bleeding in surgically treated deceased patients — **Tab. 2. Hlavní život ohrožující zdroj krvácení u pacientů časně revidovaných, kteří zemřeli Tab. 2: The main source of life-threatening bleeding in surgically treated deceased patients**

Ze 43 pacientů, kteří zemřeli před provedením operační revize, vykrvácelo do dutiny břišní nebo pánevní 17 z nich – 10 (59 %) do dutiny břišní, 7 (41 %) do oblasti pánve. Přehled těchto pacientů uvádíme v Tab. 3.

Zdroj vykrvácení v oblasti dutiny břišní a pánevní u pacientů zemřelých před provedením operační revize
Tab. 3: Source of fatal bleeding in the region of the abdominal and pelvic cavities in patients who deceased prior to surgical intervention — Tab. 3. Zdroj vykrvácení v oblasti dutiny břišní a pánevní u pacientů zemřelých před provedením operační revize Tab. 3: Source of fatal bleeding in the region of the abdominal and pelvic cavities in patients who deceased prior to surgical intervention

Život ohrožující cévní poranění v oblasti pánve jsme tedy zaznamenali u 13 pacientů sledovaného souboru (2 %). U přeživších revidovaných (47 pacientů) jsme našli pouze jednou závažné venózní poranění jako jediný zdroj krvácení (2 % z revidovaných, kteří přežili). Z nepřeživších revidovaných (23 pacientů) zemřelo 5 (22 % z revidovaných, kteří zemřeli) na vykrvácení do oblasti pánve. Ze 17 pitvaných pacientů, kteří vykrváceli do dutiny břišní nebo pánevní, zemřelo 7 (41 % z pitvaných) na vykrvácení z cév v oblasti pánve. Tyto rozdíly byly v obou případech signifikantní: při porovnání pacientů revidovaných, kteří přežili a kteří zemřeli, bylo p=0,0002; při porovnání pacientů revidovaných přeživších s pacienty, kteří zemřeli před revizí a byli pitvání, bylo p=0,0109. Sumární přehled těchto pacientů sledovaného souboru je uveden v Tab. 4.

Přehled cévních poranění v oblasti pánve jako jediného potvrzeného zdroje život ohrožujícího krvácení
Tab. 4: Summary of vascular injuries in the pelvic region as the only confirmed source of life-threatening bleeding — Tab. 4. Přehled cévních poranění v oblasti pánve jako jediného potvrzeného zdroje život ohrožujícího krvácení Tab. 4: Summary of vascular injuries in the pelvic region as the only confirmed source of life-threatening bleeding

V rámci sledování cévních poranění provázejících trauma pánve jsme sledovali i závažné iatrogenní peroperační poranění cév. Ze 186 operovaných pacientů (26 % sledovaného souboru) jsme toto poranění zaznamenali u 7 (4 % z operovaných) z nich (dvakrát corona mortis a arteria glutea superior, jednou arteria obtruratoria, arteria femoralis, vena iliaca externa).

Diskuze

Určit přesný počet cévních poranění u traumatu pánve je obtížné, avšak většina autorů konstatuje, že krvácení z velkých cév zhoršuje prognózu přežití [1,4,7−9]. Prvním důvodem proč je určení přesného počtu cévních poranění obtížné, je špatně prokazatelný předpoklad, že řada pacientů s poraněním velkých cév zemře na místě úrazu. Získání údajů by bylo možné jedině z pitevních zpráv zemřelých po těžkých úrazech z určitého regionu. Taková studie je však obtížně realizovatelná, vyžadovala by koordinaci a spolupráci několika zdravotnických zařízení, regionálních záchranných služeb a policie. Druhým důvodem neznámého počtu cévních poranění u zlomenin pánve je určení míry závažnosti krvácení, tedy kdy je život ohrožen cévním poraněním a kdy krvácením z parenchymatózního orgánu dutiny břišní [4,7,10]. Proto jsme studii koncipovali tak, že jsme nehodnotili v operačních a pitevních nálezech krvácení z cév menších než je arteria et vena iliaca communis, a naopak zahrnuli jsme případy, kdy jediné prokazatelné krvácení bylo způsobeno masivním krvácením z pánevních venózních plexů. Metodicky to je diskutabilní postup vzhledem k tomu, že kombinace poranění parenchymatózního orgánu a některé z větví prvního či druhého řádu arteria et vena iliaca communis může být rovněž smrtící, avšak obtížné je pak určit míru rizika pro vykrvácení plynoucího z poraněného orgánu a z poraněné menší cévy. Naproti tomu lze předpokládat, že u většiny tepen s průměrem pod 1,5 mm (větve třetího řádu arteria iliaca communis) dojde ke spontánní zástavě krvácení tlakem hematomu [6].

Z uvedených dvou důvodů většina autorů pouze konstatuje počet pacientů s poraněnými cévami [6,11−14]. V rámci komplexního poranění pánve je Schmal a spol. nalezli u 16 % pacientů, nejčastěji se jednalo o poranění vnitřní nebo zevní iliacké artérie, a toto poranění znamenalo vyšší riziko úmrtí, což je v souladu s výsledky naší studie [8].

Metz a spol. uvedli sumární literární údaje, že při angiografii pacientů s nestabilní zlomeninou pánve byly nejčastějšími zdroji arteriálního krvácení z větví prvního řádu vnitřní nebo zevní iliacké artérie poraněné a. pudenda interna a a. glutea superior [15]. Poranění ani jedné z těchto artérií jsme v našem souboru neidentifikovali jako život ohrožující zdroj krvácení. Avšak poranění obou jsme zaznamenali v souladu s jinými autory při iatrogenním peroperačním poškození [16].

Za diskutabilní na naši studii považujeme to, že nemáme k dispozici CT angiografická vyšetření u většiny pacientů sledovaného souboru. Toto vyšetření by jistě prokázalo vyšší počet poraněných tepen u našich pacientů a demaskovalo ta cévní poranění, kterým nebyla věnována náležitá pozornost při operační revizi ani při pitvě. Avšak v naší studii jsme se chtěli pokusit identifikovat právě ta poranění cév, která mohla být příčinou úmrtí i přes respektování ATLS algoritmu při diagnostice a ošetření pacientů s poraněním pánve.

Závěr

Výskyt poranění velkých cév vedoucímu k život ohrožujícímu krvácení jako součásti pánevního traumatu nebyl v naší studii vysoký, avšak riziko úmrtí pacienta s tímto poraněním bylo signifikantně vyšší. Skutečnost, že poranění velké tepny či žíly v kombinaci s masivním krvácením ze žilních pletení při dislokované zlomenině pánve vede u většiny zraněných k úmrtí ještě před příjezdem záchranné služby, je obtížné prokázat. Domníváme se však, že údaje týkající se našeho souboru pacientů umožňují alespoň formulovat tuto hypotézu.

Práce vznikla za podpory grantu Evropské unie (Operační program Praha) CZ216/3100/24018 (INO/02/01/0017/2010) „Podpora baze základního výzkumu Centra pro integrované studium pánve“.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

Prof. MUDr. Valér Džupa, CSc.

Ortopedicko-traumatologická klinika

3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: valer.dzupa@fnkv

Zdroje

1. Gänsslen A, Hildebrand F, Pohlemann T. Management of hemodynamic unstable patients “in extremis“ with pelvic ring fractures. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2012;79:193−202.

2. Pohlemann T, Culemann U, Gansslen A. Die schwere Beckenverletzung mit pelviner Massenblutung: Ermittlung der Blutungsschwere und klinische Erfahrung mit der Notfallstabilisierung. Unfallchirurg 1996;99:734−43.

3. Tile M, Helfet DL, Kellam JF. Fractures of the pelvis and acetabulum. Third edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2003.

4. Giannoudis PV, Grotz MR, Tzioupis C, et al. Prevalence of pelvic fractures, associated injuries, and mortality: the United Kingdom perspective. J Trauma 2007;63:875−83.

5. Rommens PM, Hessmann MH. Staged reconstruction of pelvic ring disruption: differences in morbidity, mortality, radiologic results, and functional outcomes between B1, B2/B3, and C-type lesions. J Orthop Trauma 2002;16:92−8.

6. O’Sullivan RE, White TO, Keating JE. Major pelvic fractures: identification of patients high risk. J Bone Joint Surg 2005;87−B:530−3.

7. Rittmeister M, Lindsey RW, Kohl HW. Pelvic fracture among polytrauma decedents. Trauma-based mortality with pelvic fracture: a case series of 74 patients. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121:43−9.

8. Schmal H, Markmiller M, Mehlhorn AT, et al. Epidemiology and outcome of complex pelvic injury. Acta Orthop Belg 2005;71:41−4.

9. Smith W, Willims A, Agudelo J, et al. Early predictors of mortality in hemodynamically unstable pelvis fractures. J Orthop Trauma 2007;21:31−7.

10. Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K, et al. Pelvic fractures: epidemiology and predictors of associated abdominal injuries and outcomes. J Am Coll Surg 2002;195:1−10.

11. Džupa V, Chmelová J, Pavelka T, et al. Multicentric study of patients with pelvic injury: basic analysis of study group. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2009;76:404−9.

12. Gänsslen A, Pohlemann T, Paul C, et al. Epidemiology of pelvic ring injury. Injury 1996;27(Suppl 1):13−20.

13. Switzer JA, Nork SE, Routt ML. Comminuted fractures of the iliac wing. J Orthop Trauma 2000;14:270−6.

14. Tosounidis G, Holstein JH, Culemann U, et al. Changes in epidemiology and treatment of pelvic ring fractures in Germany: an analysis on data of German Pelvic Multicenter Study groups I and III (DGU/AO). Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2010;77:450−6.

15. Metz CM, Hak DJ, Goulet JA, et al. Pelvic fracture patterns and their corresponding angiographic sources of hemorrhage. Orthop Clin North Am 2004;35:431−7.

16. Altman DT, Jones CB, Routt ML. Superior gluteal artery injury during iliosacral screw placement. J Orthop Trauma 1999;13:220−2.